護理不良事件分析與對策

1、護理不良事件分析與對策 中山市橫欄醫(yī)院護理部 彭金蓮何謂護理不良事件？是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件護理不良事件報告制度學習護理不良事件上報流程護理不良事件分級0 級：事件在執(zhí)行前被制止級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。級：永久性功能喪失。級：死亡。常見護理不良事件的分類管

2、路滑脫壓瘡跌倒輸液相關事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自殺燙傷其他給藥錯誤的現(xiàn)狀在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護理差錯的78。給藥錯誤中有27.3未及時上報。有的護士認為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導致嚴重的后果，沒有嚴重到需要去報告。例如，護士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認為錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為不值得報告。護理不良事件發(fā)生的主要原因評估不足溝通不良疾病因素管理不當培訓不到位違規(guī)操作能力不足個人自律服務不一致環(huán)境因素設施設備缺陷醫(yī)囑錯誤其他因素發(fā)生在我們身邊的事給藥錯誤： 2013-1-9一手術病人入手術室時帶抗生素藥進入手術

3、室，術中已用完，病房護士發(fā)現(xiàn)另一名病人藥水不見了，想起來是不是手術病人的藥拿錯了，兩病人的抗生素不一樣！術中觀察患者，無不良反應。分析：1、術前用藥術科室護士未與手術室護士進行交接并核對。2、手術室護士未進行核對直接接入液體。發(fā)生在我們身邊的事管路滑脫:2013-1-20一患者維持靜滴肝素鈉，每分鐘15滴，留置針在患者腳上，夜間患者家屬告知留置針脫落，流了好多血，護士過去處理。分析： 1、維持靜滴的病人針水留在腳上是否合理 2、科室未設立維持靜滴觀察表，多長時間巡視一次。 3、維持靜滴時是否做好宣教，針頭是否固定好。發(fā)生在我們身邊的事一患者由外院帶褥瘡入院，接班護士交接完后未記錄褥瘡情況，護理

4、質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)病人有褥瘡但護記未記錄，科室未上報褥瘡表。分析1、護士對新入院病人的評估是否到位2、護理組長及護長三級查房是否真正落實，是否有查閱下級護士的記錄。3、護士長是否知道夜晚新收病人的情況。發(fā)生在我們身邊的事給藥錯誤:2013-5-8患者進入手術室做手術，靜滴500ML鹽水帶入手術室，麻醉師給予中心靜脈穿刺，將病房帶來的剩余300ML鹽水注入1支肝素鈉，做為中心靜脈沖管，未作標識，用完后和輸液液體掛在一起，護士在不知情的情況下，接上了這瓶鹽水。分析1、靜脈用藥必須寫上床號、姓名、藥名。2、麻醉師未注明加藥名稱，并未與護士核對，用完后未丟棄，而是掛在輸液架上。3、規(guī)范麻醉用藥，麻醉師用藥必

5、須與巡回護士核對備注：凡是新收病人急用藥，必須要掛輸液牌，貼瓶單必須貼上，不能寫“已用”注明時間，滴數(shù)及簽名。發(fā)生在我們身邊的事給藥錯誤:2013-5-10一護士上 a班，為一新收病人做好術前準備，需靜滴林格，電腦班護士從藥房取藥回來，將一瓶低右放在治療臺面，該護士沒有核對，誤以為是林格直接給病人靜脈輸注。分析：1、術前準備用藥護士未貼貼瓶單2、護士未執(zhí)行查對制度。3、電班護士擺放藥品未將液體放入相應的柜內(nèi)。發(fā)生在我們身邊的事身份識別錯誤：2013-7-5一護士為一患者輸液，直呼病人名字“文平”，另一名叫“黃日寧”患者走過來，該護士又叫了一名“文平”，病人應了一聲，就進行輸液，學生陪病人到沙發(fā)

6、就坐時問了一名是文平嗎，被旁邊的“文平”患者發(fā)現(xiàn)了說我才是文平，及時處理。分析：未落實身份兩種方式核對，讓病人自己說出名字再核對，讓病人看輸液瓶的名字，第二種核對病人的發(fā)票。發(fā)生在我們身邊的事2013-7-25器械護士帶著實習生一同上臺手術，手術未做完，帶教老師先下臺，留實習生單獨在臺上操作，手術完后送標本去病理科，發(fā)現(xiàn)標本瓶無標本。分析：1、帶教不嚴格，讓學生單獨上臺操作。2、手術切下的標本器械護士未與主刀醫(yī)生核對，再交由巡回護士裝入標本瓶。核對方法錯誤發(fā)生在其他醫(yī)院事件給藥時間錯誤：中班抄輸液卡時，將26床的速尿時間誤抄為9：00、15：00，其正確時間為12：00、20:00,因此次日提

7、前靜脈注射了速尿。漏給藥：醫(yī)囑開出停床氨甲環(huán)酸針，醫(yī)囑僅開在病歷內(nèi)，二聯(lián)醫(yī)囑上未開，主班護士錯執(zhí)行成停氨甲環(huán)酸組，當時未找到第二人核對，次日下午醫(yī)囑總對時發(fā)現(xiàn)錯停，但病人已請假外出，造成漏輸該組其他藥一天。引以為戒發(fā)生在其他醫(yī)院的事件多給藥：長期液體放了兩份，第一瓶已掛了去了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)接過了，液體換下來換了液體接上去，未核對。使用過期藥物：婦科患者輸入一袋過期半月的.%氯化鈉ml.醫(yī)囑由兩位護士共同執(zhí)行，前夜班護士核對次日的長期液體，次日中班加藥，接液體由護士跟實習生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務補救，患者無不良后果發(fā)生。引以為戒發(fā)

8、生在其他醫(yī)院的事件輸液過快：10：開始輸液，：輸入約ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片片，速尿針mg等處理約半小時后癥狀緩解。配伍禁忌：患者靜滴加替沙星后，護士直接接上丹參酮，導致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。引以為戒發(fā)生在其他醫(yī)院的事件實習生將3床病人的0.9%NS100ML+氯諾昔康在加藥時加成0.9%NS100ML+奧西康42.6MG并給病人使用了，帶教老師當時在治療室處理醫(yī)囑， 在擺放長期藥物時發(fā)現(xiàn)藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報了主治醫(yī)生和護士長。引以為戒發(fā)生在其他醫(yī)院的事件2011.1.25上午11時左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實習生拿了42床黃庭順的奧西康問

9、是黃庭順嗎，家屬含糊答應是，接液體時家屬問什么作用?回答：“護胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。引以為戒發(fā)生在其他醫(yī)院的事件中班護士帶實習生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實習生單獨去操作。結(jié)果實習生給16床病人進行了一次灌腸。及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報。引以為戒護理不良事件發(fā)生特點分析不良事件相關護士46.27的護齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質(zhì)量。 在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患。

10、溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。護理不良事件發(fā)生特點分析上半年我院的護理不良事件主要是給藥錯誤及身份識別錯誤，護理不良事件的發(fā)生是護士違反了操作常規(guī)和查對制度。（患者十大安全目標）帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實習生考核不夠。護理不良事件的防范對策1、加強管理，對新護士的培訓與教育。2、護士樹立護理不良事件的防范意識3、護士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和查對制度。4、加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。(入院病人告知書、住院病人壓瘡風險評估表等）護理不良事件的防范對策5、如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行

11、，不要主觀臆斷。6、加強自身業(yè)務與能力的培養(yǎng)與學習，包括帶教的方式、方法。7、規(guī)范帶教管理，加強帶教老師的工作責任心 (帶教必須做到放手不放眼，學生操作簽名必須 由帶教老師核對后簽名）海恩法則德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心。根本問題分析法 問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何可預防再次發(fā)生類似事件?輸液事件