胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合

1、胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合 手術(shù)室 丁小娟 2021-11-11胰腺胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩局部。外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通過(guò)胰腺管排入十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的作用 。內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)胰島所組成，胰島主要由4種細(xì)胞組成：A細(xì)胞、B細(xì)胞、D細(xì)胞、PP細(xì)胞。A細(xì)胞分泌胰高血糖素，升高血糖；B細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖；D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，以旁分泌的方式抑制A、B細(xì)胞的分泌；PP細(xì)胞分泌胰多肽，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)、胰液分泌和膽囊收縮。 胰腺癌是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫

2、瘤，約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來(lái)明顯上升。5年生存率1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期確實(shí)診率不高，手術(shù)死亡率較高，而治愈率很低。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.52:1，男性患者遠(yuǎn)較絕經(jīng)前的婦女多見(jiàn)，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰十二指腸切除術(shù) 是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括局部胰腺、鄰近的十二指腸、膽囊、膽管下端、局部胃及空腸上段，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保存幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。十二指腸解剖位置 主要內(nèi)容胰十二指腸解剖概要1適應(yīng)癥及臨床診斷2

3、胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)步驟3胰十二指腸切除術(shù)的配合要點(diǎn)4解剖概要胰腺解剖位置膽囊解剖位置十二指腸解剖位置胰十二指腸解剖位置胰腺解剖位置1胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，可分為胰頭、胰體和胰尾三局部。2胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大局部，橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門(mén)后下方。3胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長(zhǎng)軸平行。它起自胰尾部，向右行過(guò)程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開(kāi)胰頭與膽總管合并，共同開(kāi)口于十二指腸大乳頭。胰腺解剖圖膽囊解剖位置膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長(zhǎng)約812cm，寬35cm，容量約為3060ml。胰十二指腸切除術(shù)適應(yīng)癥胰腺癌多位于胰腺的頭部，臨床上常稱(chēng)為胰頭癌。適應(yīng)癥壺腹部癌

4、是指發(fā)生在膽總管的最下段和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)最多見(jiàn)的是上腹部飽脹不適、疼痛。雖然有自覺(jué)痛，但并不是所有病人都有壓痛，如果有壓痛那么和自覺(jué)痛的部位是一致的。 1、腹痛疼痛是胰腺癌的主要病癥，不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少數(shù)病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛，甚至有睪丸痛，易與其他疾病相混淆。 臨床表現(xiàn)2、黃疸黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要病癥。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進(jìn)行性，雖可以有輕微波動(dòng)，但不可能完全消退。 3、消化道病癥最多見(jiàn)的為食欲不振，其次有惡心、嘔吐，可有腹瀉或便秘甚至黑便

5、，腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸有關(guān)。 4、消瘦、乏力臨床表現(xiàn)5、腹部包塊6、病癥性糖尿病7、血栓性靜脈炎8、精神病癥：局部胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個(gè)性改變等精神病癥。 9、腹水10、其他：可有高熱甚至有寒戰(zhàn)等類(lèi)似膽管炎的病癥，故易與膽石癥、膽管炎相混淆 診斷基于胰腺癌患者的發(fā)病特點(diǎn)，目前認(rèn)為：40歲以上、無(wú)誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無(wú)家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰腺癌的高危人群，就診時(shí)應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。對(duì)臨床出現(xiàn)以下表現(xiàn)者應(yīng)引起重視 ：1.不明原因的上腹部不適或腹痛，位

6、置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。 2.進(jìn)行性消瘦和乏力 。3.不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。 診斷影像學(xué)檢查B超、CT、MRI、動(dòng)脈造影、鋇餐腹水和胰液的細(xì)胞學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查治療胰十二指腸切除術(shù)姑息性手術(shù)綜合治療標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括： 遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管下端、十二指腸，胰腺的頭、頸、鉤突部和空?qǐng)錾隙?，切除后將膽、胰、胃腸重建。常見(jiàn)于胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌及膽總管下端癌的手術(shù)治療。姑息性手術(shù) 對(duì)于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無(wú)條件者可做外瘺膽囊造瘺或膽管外引流減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕病癥，改善全身狀態(tài)，一般生存時(shí)間在

7、六個(gè)月左右。 綜合治療1、放療2、化療3、生物治療4、對(duì)癥支持治療5、中西醫(yī)結(jié)合治療胰十二指腸切除術(shù)主要步驟1 探查2 切除3 消化道重建探查包括小網(wǎng)膜囊、腹膜后組織、腸系膜上靜脈，是決定可否切除的必要步驟。切除是將胰頭部、胃幽門(mén)竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除。重建包括膽總管空腸吻合、胰腺切端空腸吻合和胃空腸吻合。胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍消化道重建法 胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟123腹旁正中切口探查腫瘤范圍切斷胃體胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟456切除膽囊切斷膽總管切斷胃十二指腸動(dòng)脈胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟789切斷胰腺切斷閉合十二指腸胰-腸吻合胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟101112膽

8、總管-空腸端側(cè)吻合胃-空腸端側(cè)吻合沖洗、置管、關(guān)腹術(shù)后引流腹腔引流管膽管引流胰腺管引流 吻合口旁引流術(shù)后并發(fā)癥腹腔內(nèi)感染胰瘺膽瘺功能性胃排空障礙腹腔出血胃腸道出血并發(fā)癥特殊用物準(zhǔn)備器械類(lèi)：膽囊包、胃腸包、普外科器械、框架拉鉤一次性物品類(lèi)：薇喬線八根針3/0、4/0，普理靈，荷包線，T型引流管，腹腔引流管，硅膠引流管胰管、胃腸吻合器、閉合器、超聲刀、鼻腸管特殊耗材準(zhǔn)備胰十二指腸切除術(shù)配合難點(diǎn)1切斷胰腺：遞6*14圓針?biāo)奶?hào)絲線于胰腺上、下緣兩側(cè)做4針縫合，蚊氏鉗鉗夾線尾作牽引；遞電刀于牽引線間切斷胰腺，如斷端出血，可用小針小線縫扎，遞長(zhǎng)平鑷夾持硅膠管置入胰管暫時(shí)引出胰液。胰十二指腸切除術(shù)配合難點(diǎn)2

9、胰-空腸吻合：遞電刀切開(kāi)空腸，硅膠胰管自胰管殘端伸至空腸內(nèi)作為支架，無(wú)損傷縫線間斷縫合胰管與空腸黏膜，圓針0號(hào)絲線間斷縫合全層。胰十二指腸切除術(shù)配合難點(diǎn)3膽總管-空腸端側(cè)吻合：松開(kāi)膽總管近段血管夾，遞尖刀于胰腸吻合口上方5-10cm處縱向切開(kāi)空腸，消毒棉球擦拭，遞組織剪裁剪使其與待吻合部位口徑相當(dāng)，3/0泰科連續(xù)吻合，小圓針1號(hào)絲線加固縫合漿肌層。胰十二指腸切除術(shù)器械配合要點(diǎn)1.術(shù)前做好手術(shù)器械準(zhǔn)備，并分類(lèi)放置，熟悉特殊器械的用法及功能，注意清點(diǎn)縫針、器械、紗布。2.切除的淋巴結(jié)要注明部位，并分開(kāi)放置。3.別離血管過(guò)程中應(yīng)精力集中、及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械及材料。術(shù)中如發(fā)生大出血，應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)生

10、止血，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。胰十二指腸切除術(shù)器械配合要點(diǎn)4.腫瘤切除后，應(yīng)以生理鹽水紗布包墊保護(hù)周?chē)M織與殘端。防止胰液、膽汁、腸液污染腹腔。注意無(wú)瘤技術(shù)。5.用普理靈縫血管時(shí)，用蚊氏鉗夾住線尾，并準(zhǔn)備20ml注射器于術(shù)者打結(jié)時(shí)用鹽水潤(rùn)濕術(shù)者手背。胰十二指腸切除術(shù)巡回配合要點(diǎn)1.術(shù)前與患者進(jìn)行良好溝通，了解其心理反響，告知有關(guān)手術(shù)的本卷須知、麻醉方法和平安性，并介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備。提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，減輕患者恐懼心理，以穩(wěn)定的情緒主動(dòng)配合手術(shù)。2.控制室溫2224，濕度50一60。因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)床應(yīng)加墊啫喱墊，以預(yù)防壓瘡的產(chǎn)生。胰十二指腸切除術(shù)巡回配合要點(diǎn)3.手術(shù)出血較多，巡回護(hù)士應(yīng)給患者打16G留置針，保持輸液通暢。4.手術(shù)病人術(shù)前需留置淺靜脈管、深靜脈管、動(dòng)脈監(jiān)測(cè)管、胃管、尿管，術(shù)后將留置腹腔引流管、T型引流管、胰腺管引流等等，各項(xiàng)管道應(yīng)做好標(biāo)識(shí)，并妥善固定，防止脫出。胰十二指腸切除術(shù)巡回配合要點(diǎn)5.術(shù)前備兩個(gè)有效吸引器，并準(zhǔn)備好止血藥，備有充足血源，代血漿，速即紗，止血生