慢性病社區(qū)綜合防治

1、慢性病社區(qū)綜合防治第1頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三慢性病社區(qū)綜合防治第2頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三一、冠心病的社區(qū)綜合防治 心血管疾病是威脅人類健康的重大疾病，是當今中國和世界人口的第一位死亡原因。2005年全世界死亡的5800萬人中，非傳染病的死亡為3500萬，大多數（80）發(fā)生在包括中國在內的中低收入國家，心血管病是主要死亡原因。第3頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三1996年美國心臟協(xié)會(AHA)曾有統(tǒng)計，每33秒就有1例患者死于冠心病。有報道2000年歐洲每8名男子或17名女子中就有1人在65歲以前死

2、于冠心病。冠心病占全歐洲失能調整壽命年(DALY)損失的22 。同發(fā)達地區(qū)相比，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率屬于較低水平，但近30年來逐步升高。1988年至1996年我國城市冠心病的死亡率增加534 ，年平均增加率59 ；農村的死亡率增加404 ，年平均增加率5。 第4頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三主要心血管疾病現患人數700萬腦卒中200萬心肌梗死400萬心力衰竭500萬肺心病250萬風心病第5頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三心血管病危險因素高血壓吸煙、飲酒缺乏體力活動水果和蔬菜攝入不足肥胖高膽固醇糖尿病第6頁，共58頁，2022年，5月2

3、0日，12點21分，星期三心血管病的危險因素水平3.5億人 吸煙3.0億人 超重或肥胖1.6億人 血脂異常2000萬人 糖尿病第7頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三冠心病的主要危險因素水平居民營養(yǎng)與健康狀況明顯改善，但城市居民膳食結構不盡合理；18歲及以上居民高血壓患病率為188 ，冠心病的等危癥糖尿病患病率為26 ，血脂異常患病率為186 ，我國成人超重率為228 ，肥胖率為71 ，此外，煙民33億、被動吸煙9億。 第8頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三主要心血管疾病醫(yī)療費用 2003年中國心血管疾病的直接醫(yī)療費用高達130億元人民幣，占同期醫(yī)

4、療總費用和衛(wèi)生總費用的比例為22.65和19.47。第9頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三心血管病防治策略前移戰(zhàn)略危險因素控制下移戰(zhàn)略社區(qū)人群防治第10頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三百姓對冠心病知識的知信行現狀心臟的位置 知曉88.3 準確 11.6何謂心絞痛 36.2 2.4何謂急救 21.5 1.8怎服硝酸甘油 85.4 3.7怎服擴冠藥 89.2 18.4第11頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三患冠心病可怕嗎？每15秒就有一個中國人被心腦血管病奪取生命防發(fā)病 一級預防。防事件保持動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定；防止血栓形成

5、，預防急性冠脈綜合癥。防后果如何早期識別，及早干預，挽救心臟，挽救生命。防復發(fā)一、二級預防，亡羊補牢，為時未晚。第12頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三得了冠心病去哪兒看？篩查、監(jiān)督、管理確診、治療方案、評估社區(qū)醫(yī)生給你全程的管理專科醫(yī)生給你專業(yè)的治療第13頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三冠心病的治療阿司匹林、血管轉換酶抑制劑B受體阻滯劑、控制血壓、控制體重硝酸酯制劑（平時、急救）、調整血脂藥物、戒煙控制血糖、控制飲食鍛煉、健康教育中醫(yī)中藥第14頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三冠心病運動干預方法總目標：30分鐘/天，每

6、周3-7天措施：對所有患者，通過了解體力活動情況和(或)運動試驗評估風險，以指導治療對每位患者在干預開始前進行2次運動知識和方法的健康教育（具體內容見下），并在隨訪過程中密切監(jiān)測對所有患者，鼓勵每天進行3060分鐘的適當強度有氧運動，盡可能多地進行運動，最好是每天進行，并在日常生活中增加體力活動。運動量以病人自我感覺身心舒暢、不過度疲勞為宜。適宜運動：散步、慢跑、慢騎自行車、打太極拳、做保健操等第15頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三運動處方1. 每次鍛煉必須要有三個階段，即準備活動、訓練活動和結束活動。2. 準備活動（熱身）：其目的是充分活動各個關節(jié)、肌肉和韌帶，也使

7、心血管系統(tǒng)得到準備。方法：以慢走開始，首先隨意漫步510分鐘，再做一些伸展運動。3.訓練活動（有氧運動）：冠心病病人以更適合間斷訓練，如病人剛開始進行體育鍛煉，有氧運動的時間則不宜過長。方法：開始時做510分鐘，然后逐漸延長有氧運動時間。最終達到每次做滿2030分鐘有氧運動的目標。切記，當感到不適時，應放慢運動頻率。4.結束活動（放松期）：既使非常疲勞，也不要突然地停止運動，如漫步或原地踏步，不要過度彎腰而使頭部低于心臟位置。 第16頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三運動種類冠心病病人一般只適宜輕度（如步行、廣播操，自行車、太極拳、氣功）與中度（如上樓、登山、慢跑、快步

8、行走等）的體育鍛煉，不宜參加劇烈的運動（游泳、長跑、跳繩等）。根據個人興趣且易掌握程度加以選擇。第17頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三運動量的控制運動時間：運動時間可自10min開始，逐步延長至3040 min，其中穿插必要的間歇時間，但最好不要超過10分鐘，達到靶心率的累計時間一般以15-20 min為佳。運動頻率：每周進行3-7次。運動強度：運動強度因人而異，可通過觀察脈率來控制運動強度，一般不要超過最大脈率（220年齡），以達到60最大耗氧量的心率（靶心率=170-年齡）為宜。運動時不同年齡段適宜的脈率如下表，具體情況因人而異，切不可強求達到靶心率。第18頁，共

9、58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三冠心病病人運動中的注意事項運動前后避免情緒激動。運動前不宜飽餐。運動要循序漸進，持之以恒，平時不運動者不要突然從事劇烈運動。運動時避免穿得太厚，影響散熱，增加心率。運動后避免馬上洗熱水澡。運動時攜帶冠心病急救藥物，或事先服用麝香保心丸在運動中一旦出現胸悶、胸痛、極度疲乏或其它癥狀，應立即停止運動，并求助于醫(yī)生。合并糖尿病的患者， 如注射胰島素的病人，在吸收高峰和飯前，應避免體育活動，以防止發(fā)生低血糖，運動宜在早飯、午飯后1小時開始。第19頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三冠心病飲食干預方法干預目標和原則目標：恢復和維持

10、正常血壓，達到和維持理想體重，控制病情防治并發(fā)癥干預的基本原則合理控制總熱能的攝入控制脂肪與膽固醇攝入，采用復合碳水化合物，多吃蔬菜、水果少量多餐，限制鈉鹽的攝入 第20頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三飲食控制的具體內容飲食控制的具體原則（）控制總熱量，維持熱能平衡，防止肥胖，使體重達到并維持在理想范圍內?？筛鶕颊叩捏w型、勞動量及年齡等情況適當調整攝入的能量。理想體重(kg)=身高（cm）-105體型的判斷：體質指數（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）消瘦 BMI 28第21頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三（2）控制脂肪與膽固醇攝入。使

11、脂肪攝入總量占總熱量20-25以下，其中動物脂肪以不超過/為宜，膽固醇攝入量應控制在每日300毫克以下。（）蛋白質的質和量適宜。其適宜比例為：蛋白質占總熱能的12左右，其中優(yōu)質蛋白（奶、蛋、魚、肉、禽、豆類）占40-50，優(yōu)質蛋白中，動物性蛋白和植物性蛋白（豆類）各占一半。豆類中所含的蛋白質尤其適合人體的需要，還有降低血液膽固醇的作用。第22頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三（）采用復合碳水化合物，控制單糖和雙糖的攝入。碳水化合物主要來源應以米、面、雜糧等含淀粉類食物為主。（）多吃蔬菜、水果。每天推薦攝入量400-500（）少量多餐，避免吃得過多、過飽，不吃過油膩和過咸

12、的食物，每日食鹽攝入應控制在6g以內（高血壓病人控制在5g以內）。（）忌吸煙、酗酒、飲濃茶及用一切辛辣調味品。第23頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三冠心病病人的食物選擇 （1）可以隨意進食的食物。谷類，尤其是粗糧；蔬菜如扁豆、大蒜、黃瓜、綠豆芽、洋蔥等；豆類制品如綠豆、黃豆等；菌藻類如香菇、蘑菇、木耳、紫菜、海帶；瓜果等。（2）適當進食的食物。瘦肉，包括瘦豬肉、牛肉和家禽肉（去皮）；魚類，包括多種河魚和海魚，尤其是海魚；植物油包括豆油、橄欖油、紅花油、玉米油、花生油、香油；奶類，牛奶、羊奶等，包括去脂乳及其制品；蛋類。（3）少食或忌食的食物。動物脂肪如豬油、黃油、羊油

13、；肥肉及貝殼類動物；骨髓、內臟、蛋黃、魚子；糖、酒、巧克力。第24頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三每日的食物選擇可為： 牛奶或酸奶300克；魚或瘦肉100克；豆制品100克；綠色蔬菜300克；水果100克；糧食300克；植物油15克；雞蛋每周23個。少量多餐，每日45餐為宜，避免飽食。飯菜應盡量清淡、少油膩、易消化。制作時多采用蒸、煮、拌、炒、燉等少油的烹飪方法，盡量不吃油炸食品。第25頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三干預要求社區(qū)醫(yī)生為每個病人制定個體化“飲食方案”，并監(jiān)督和指導病人進行飲食控制。定期監(jiān)測病人的體重，第一個月每二周一次，以后每

14、月一次，根據病人體重變化來調整飲食方案。對于冠心病合并糖尿病的患者，在飲食控制中需預防低血糖的出現。督促和鼓勵患者記錄飲食日記，第1-2周需每周記錄至少記錄三次，以后每周至少記錄一次，由負責醫(yī)生定期檢查。（鼓勵病人每日記錄）。第26頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三國內外研究現狀分析 1991年至2000年間，在我國北京、上海、長沙3個城市共約30萬人群中開展的社區(qū)人群心血管病危險因素綜合性干預研究結果顯示，干預社區(qū)冠心病事件年平均發(fā)病率明顯低于監(jiān)測社區(qū)；雖10年來干預社區(qū)和監(jiān)測社區(qū)冠心病事件發(fā)病率均有上升趨勢，但干預社區(qū)上升幅度明顯低于監(jiān)測社區(qū)，提示積極開展社區(qū)水平的

15、心血管病一級預防，努力提高居民的自我保健意識和能力，是從根本上減少心血管病的有效措施 。 第27頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三Framingham心力衰竭研究 社區(qū)性的前瞻性隊列研究，歷時40年，總結出Framingham危險系數評估表，按性別、年齡、總膽固醇、吸煙、高密度脂蛋白水平及收縮壓預測10年心血管病患病幾率。Goldberg等 描述了馬薩諸塞州(Massachusetts)伍斯特市(Worcester)居民(2000年人口普查總人口為478 000人)中因冠心病和急性心肌梗死的死亡率在12年間(1990年至2001年)的變化趨勢：男性、女性和所有年齡的患者

16、中均觀察到冠心病死亡率隨時間而降低，他們把社區(qū)中因冠心病和急性心肌梗死死亡率隨時間而下降這一令人鼓舞的結果，歸功于冠心病的一級和二級預防 。第28頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三2003年歐洲心臟病學會(ESC)公布的培哚普利預防心血管事件歐洲試驗(EUROPA)，證明了血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)對心血管事件高?；颊哂斜Ｗo作用，包括心血管病死亡率、心肌梗死、腦卒中和總死亡率顯著降低 。 歐洲行動(EURO ACTION)的最終結果于2006年9月3日在世界心臟病學術會議上公布。這項大規(guī)模臨床試驗證明，由經過培訓的護士起主導作用，包括營養(yǎng)師、理療師、運動醫(yī)學醫(yī)生

17、、全科醫(yī)生和心血管?？漆t(yī)師的多學科團隊、無論在醫(yī)院還是在社區(qū)，都能夠卓有成效地實施ESC 2003年心血管疾病預防指南，顯著控制吸煙、高血壓、膽固醇升高和糖尿病等危險因素。 第29頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三1999年WHO 糖尿病診斷標準糖尿病 有糖尿病癥狀，FPG 7.0mmol/L(126mg/dl)或隨機血糖 11.1 mmol/L (200mg/dl) 或OGTT 2 小時 11.1 mmol/L糖耐量受損（ IGT ） FPG 7.0mmol/L(126mg/dl) 和7.8 OGTT 11.1 mmol/L(140-200mg/dl) 空腹血糖受損（

18、 IFG ） OGTT2 小時 7.8 mmol/L(140mg/dl)和 6.1 FPG 7.0 mmol/L(110-125mg/dl)二、糖尿病的社區(qū)綜合防治第30頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三糖尿病流行情況和趨勢 目前世界上糖尿病患者一億三千五百萬，我國約有3000萬 預計至2025年，患者人數將超過3億 歐洲糖尿病發(fā)病率2%，美國為5%，我國為3.21%第31頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三我國糖尿病流行情況和趨勢1998年國家衛(wèi)生服務調查糖尿病患病率部分城市9.8%，部分農村0.8%* 1995-1997年全國11省市20-74

19、歲人群流行病學調查第32頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三19791994199720021989我國糖尿病患病率1.0%2.9%3.2%4.8%6.0%第33頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三30歲40歲50歲60歲70歲2%4%6%8%10%患病率與年齡的關系廣東省1997年第34頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三圖 部分城市和農村1993和1998年糖尿病患病率比較第35頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三糖尿病的防治研究 我國大慶糖尿病研究（1986-1992）中國糖尿病1995-2000年的

20、五年 防治計劃（衛(wèi)生部） 世界英國2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）美國的DDP（Diabetes Prevention Program)美國的1型DM并發(fā)癥及控制試驗（DCCT）第36頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三糖尿病的社區(qū)綜合干預研究研究目標探索糖尿病社區(qū)綜合干預的有效措施及其實施和評價的方法研究內容1、流行病學調查糖尿病患病率、合并癥的發(fā)生率、并發(fā)癥的發(fā)生率、糖尿病的主要危險因素等2、社區(qū)干預一般人群高危人群：IGT、肥胖、家族史、高血壓等糖尿病患者3、衛(wèi)生經濟學評價、效果評價第37頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三結論：1、糖尿病高

21、危人群篩檢和強化行為干預對于降低糖尿病發(fā)生率十分必要2、糖尿病患者的控高、降脂、戒煙等與控制血糖在減少糖尿病慢性并發(fā)癥中同樣重要3、“糖尿病自我管理”（Diabetes Self-Management)有助于病情控制，提高生活質量第38頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三1、優(yōu)化藥物治療方案2、健康教育（糖尿病知識、治療、預后、預防等）3、飲食控制4、體育鍛煉：控制體重，定期測定BMI5、病人自我管理：定期監(jiān)測6、建立患者俱樂部7、建立家庭管理機制干預措施第39頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三控制血糖 小血管病變有效 大血管病變無效高血糖高血壓血

22、脂異常共同作用控糖、控高、降脂同等重要HDL VLDL TG 第40頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征）糖尿病+高血壓+高TG/低HDL一種代謝異常糖尿病或高血壓或高TG/低HDL二種代謝異常糖尿病+高血壓或糖尿病+高TG/低HDL第41頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三未診斷的糖尿病患者 國外報道 占人群中糖尿病總數的40-50% 我國1994年調查約為70.3%篩選第42頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三糖尿病篩選方案1、靜脈血糖及OGTT（75g葡萄糖）-小樣本診斷標準以WHO為準2、饅頭

23、餐試驗（100g面粉或大米做的主食）餐后2hr指尖血糖 牛羊肉蛋禽水產品。少吃蛋黃、內臟，因膽固醇含量高。盡可能吃脫脂奶；避免吃動物油。2、植物性食物：植物油；少吃花生、瓜子、核桃等堅果和果仁，因其脂肪含量高。 返回 第49頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三蛋白質占總熱量1220食物主要來源：肉類：畜、禽、蛋、水產品等大豆及豆制品，也屬優(yōu)質蛋白奶及奶制品 返回第50頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三以往的誤區(qū)：饑餓療法嚴格控制主食（高脂肪、低糖）主食固定、副食隨意等都帶來了不良結果。在對糖尿病更深入了解后，提出食品交換份法，取得良好效果。第51頁

24、，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三食物交換份法預防糖尿病 做“苦行僧”在飲食控制的同時，充分享受吃的樂趣。是根據各種食物所含的主要營養(yǎng)素、產生的總熱量和食物重量三者內在聯(lián)系，計算出產生相同熱量的不同食物的重量，營養(yǎng)素相似的同類食物之間可互換，從而調整食譜。第52頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三第一要素是營養(yǎng)素根據營養(yǎng)素知識，將食物分為6大類第1類：谷物類（25克）以碳水化合物為主要營養(yǎng)素，包括谷類、薯類等。第2類：水果類（200克）也以碳水化合物為主要營養(yǎng)素，含豐富的維生素、礦物質和纖維素。第3類：肉類（50克）以蛋白質為主要營養(yǎng)素，包括禽、畜、蛋和水產品第53頁，共58頁，2022年，5月20日，12點21分，星期三第一要素是營養(yǎng)素第4類：豆乳類以蛋白質為主要營養(yǎng)素，包括大豆（黃豆）（25克）、豆制品、奶（160克）和奶制品。第5類：油脂類以脂肪為主要營養(yǎng)