慢性收縮性心力衰竭

1、慢性收縮性心力衰竭第1頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三【定義】 充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)指: 在有適量靜脈血回流的情況下,由于各種原因?qū)е滦呐懦隽繙p低,引起肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血以及組織灌注不足,所引起的臨床綜合征第2頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三【發(fā)病機理】 心力衰竭的基本血流動力學改變是心排出量減低,心排出量取決于四個因素：. 心肌收縮力 . . 前負荷 心排出量 后負荷 心率第3頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三【病理生理】 一.神經(jīng)內(nèi)分泌異常二.心室重

2、構(gòu)三.心肌超負荷狀態(tài)和心肌能量匱乏狀態(tài)第4頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三一.神經(jīng)內(nèi)分泌異常1.交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)活性增高2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活 性增高 3.血管精氨酸加壓素水平增高 凡能促使神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的因素均可使病情惡化第5頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的惡性循環(huán)心腔擴張 心肌損害 心肌肥厚 前負荷 心排出量 后負荷 交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS) 腎素-血管緊張素-醛 鈉水潴留 固酮系統(tǒng)(RAAS) 外周阻力 血管精氨酸加壓素 第6頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三二

3、.左室重構(gòu) 1. 心肌細胞代償性肥大 2. 心肌間質(zhì)纖維化 3. 進行性心室腔擴大 心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)展的重要環(huán)節(jié),心臟負荷過 重和神經(jīng)內(nèi)分泌因素參與這一過程 阻止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是治療心衰的關鍵第7頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三三.心肌細胞異常 1. 心肌細胞超負荷狀態(tài) 2. 心肌能量饑餓狀態(tài) 是決定病人遠期存活的重要因素.凡能惡化這 二者的措施,均能加速病人的死亡 保護“超負荷心肌”和改善“心肌能量匱乏”是今 后治療CHF的基本決策第8頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三【臨床表現(xiàn)】一.左心衰竭(肺淤血)1.呼吸困難: 勞累性; 夜間陣發(fā)性

4、; 心源性哮喘; 端坐呼吸 2.咳嗽.吐白色或粉紅色泡沫痰 3.兩肺濕啰音及哮鳴音 4.左室第三心音奔馬律和交替脈 5.紫紺(中心型)第9頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三二.右心衰竭(體循環(huán)靜脈淤血) 1. 上腹脹滿.食欲減退.惡心嘔吐.尿少 2. 頸靜脈怒張,肝-頸靜脈回流征陽性 3. 肝腫大,壓痛 4. 水腫.胸水和腹水 5. 紫紺(周圍型) 第10頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三三.全心衰竭 左右心力衰竭同時并存。但一旦出現(xiàn)右 心衰竭，肺淤血的癥狀可相應減輕。第11頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三一. 改善癥狀

5、(住院期) 洋地黃 利尿劑 血管擴張劑: 硝普鈉 環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性正性肌力藥物 兒茶酚胺類強心劑: 多巴胺.多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑: 氨力農(nóng).米利農(nóng)第12頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三 洋地黃自1785年用于臨床, 至今仍是一線藥物第13頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三洋地黃作用機制抑制心肌細胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+交換, 增加肌漿網(wǎng)Ca2+利用, 增加心肌收縮力抑制副交感傳入神經(jīng)Na+/K+ATPase, 進而使中樞下傳的交感興奮性減弱, 心率減慢抑制腎臟Na+/K+ATPase, 減少腎素分

6、泌 近年研究: 主要不是通過正性肌力, 而是降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性 第14頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三治療中是否能停用洋地黃? 90年代2個臨床試驗: 入選病人: 竇性心律 NYHA- EF0.35 治療方案: 地高辛濃度治療范圍 全部+ACEI PROVED試驗 入選88例 觀察3個月 RADIANCE試驗 入選178例 觀察3個月 停藥組心衰惡化率是繼續(xù)用藥組的5.9倍 第15頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三DIG試驗(Digitalis Investigation group Trial) 病人:6801例 LVEF0.45(平均0.2

7、8), 70%為CHD 方案: 95%應用ACEI, 隨機分安慰劑組和地高辛組 預計觀察5年, 實際3.5年結(jié)束 結(jié)果: 兩組心血管死亡率均為30%(P=0.80) 心衰惡化住院率: 地高辛組下降28% 對重癥EF0.25者(-級), 獲益更大 地高辛改善癥狀, 減少再住院, 對死亡率中性影響第16頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三 洋地黃適應證 射血分數(shù)低(EF40%), 心室腔擴大的收縮功能障礙心力衰竭患者, 洋地黃為首選 舒張功能障礙心力衰竭患者, 除非有室上 速或快速房顫, 一般不用洋地黃 第17頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三 利尿劑

8、利尿劑合理應用, 是任何心衰治療的基石第18頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三 利尿劑作用降低前負荷: 心室舒張末壓和室壁張力有效減輕肺循環(huán)或體循環(huán)淤血癥狀 沒有淤血情況利尿劑無價值,而且可能使神經(jīng)內(nèi)分泌激活而惡化病情 過度利尿有害:電解質(zhì)紊亂.低排綜合征. 激活SNS和RAAS,加重CHF惡性循環(huán) 利尿劑僅改善癥狀, 而并不改善遠期存活第19頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三注意事項體重減0.51.0kg/d, 達干體重后, 服維持量雙氫100mg/d(平臺); 速尿劑量不限(線性)消炎痛減弱速尿作用, 誘發(fā)氮質(zhì)血癥(不用)腎功能損害: 襻利尿

9、劑首選 噻嗪類: 肌酐清除率30ml/min時失效 襻利尿劑: 肌酐清除率5ml/min時才失效第20頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三 利尿劑效果不好, 而CHF病情進展, 怎么辦? 1. 口服改為靜脈注射 2. 增加或調(diào)整劑量 3. 兩種制劑合用 4. 速尿持續(xù)靜滴(1-5mg/h) 5. 短期使用增加腎血流量的藥物(多巴胺) 6. 提高血漿膠體滲透壓第21頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三稀釋性低鈉血癥起始緩慢, 血鈉125mmol/L無癥狀, 20g.kg-1.min-1主要興奮受體, 外 周血管明顯收縮, 心排出量反而下降 第33頁，共

10、63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三2. 多巴酚丁胺(dobutamine) 興奮心臟1受體,增加心肌收縮力 右旋體興奮血管2受體,降低外周阻力 左旋體興奮節(jié)后1受體, 減小靜脈床容量, 增加回心血量 由于衰竭心肌1受體下調(diào), 此類藥物短期應用有效; 長期應用癥狀改善不明顯,甚至死亡率上升; 增加劑量副作用增多第34頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三(二) 磷酸二酯酶(PDE) 抑制劑1.氨力農(nóng)(amrinone): 負荷量0.75mg/kg緩 慢靜注,繼以5-10g.kg-1.min-1靜滴2.米力農(nóng)(milrinone):負荷量25-50g/kg緩慢

11、 靜注,繼以g.kg-1.min-1靜滴 長期用無效.報道米力農(nóng)治療病死率28%, CV死亡危險34%;目前僅用于急性心衰(如心臟術(shù)后低排)或慢性心衰急性惡化, 短期應用第35頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三二. 改善遠期預后(長期治療)受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑醛固酮受體拮抗劑: 螺內(nèi)酯血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)第36頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三 受體阻滯劑第37頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三腎上腺素能超負荷血流動力學超負荷心室重構(gòu)心肌細胞肥大收縮功能異常細胞凋亡交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮心力衰竭第3

12、8頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三受體阻滯劑循證醫(yī)學 歷史回顧 1973年瑞典Waagstein教授的發(fā)現(xiàn): 1975年Br Heart J,37:1022-1036:8例 1979年Lancet,1 :1374-1376:治療3年 . 死亡率50% 1981年三篇類似文章:哥德堡研究.挪威研究. 美國研究, 6000例, 猝死率40%第39頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三CIBIS-II 試驗 (比索洛爾治療CHF隨機試驗) 總計2647例,心功能3-4級,隨訪中位數(shù)1.3年 目標劑量10mg/d. 試驗提前18個月結(jié)束 死亡率:下降34%

13、 治療組:156/1327 對照組:228/1320 猝死率:下降44% . (Lancet,1999,353:9-13) 第40頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三MERIT-HF試驗 (倍他洛克治療CHF的隨機干預臨床試驗) 預計1997.2 -2000底完成,1998.10提前結(jié)束 歐美14個國家,3991例,12.5-200mg/ d,平均163mg/d, 200mg/d者占64% 總死亡率34% 猝死率41% 由心衰惡化造成的死亡49% . Lancet,1999,353:2001-2007 第41頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三 ME

14、RIT-HF試驗再分析: 死亡方式 猝死 CHF死亡 其他原因 64% 26% 12% 59% 26% 15% 33% 56% 11% 脂溶性阻滯劑預防猝死的重要性 Lancet,1999,353:2001-2007 第42頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三COPERNICUS試驗: 哥白尼試驗(重度CHF) (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Suevival Trial) 334個中心,2289例,治療29個月, NYHA 總死亡35% ; 死亡和心衰再住院31% 1000例,治療3年,將有50-200條生命得

15、到挽救 2000.8第22屆歐洲心臟會議發(fā)表第43頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三 阻滯劑作用機制 打破CHF內(nèi)分泌惡性循環(huán): 減輕心肌缺血 改善心肌作功效益(心肌能量匱乏狀態(tài)) 減輕心肌應激狀態(tài)下兒茶酚胺的心肌毒性 減輕和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu) 抗心律失常預防猝死(脂溶性阻滯劑) 使受體密度上調(diào)(僅選擇性1受體阻滯劑)第44頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三受體阻滯劑適應證 所有左室收縮功能不全(EF0.40)患者,無阻滯劑禁忌證,均應開始阻滯劑治療受體阻滯劑禁忌證 低血壓(SBP90mmHg); 心動過緩(50次/分);二度以上傳導阻滯; 支氣管哮喘

16、第45頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第46頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三慢性心力衰竭循證醫(yī)學SOLVD研究: 2-3級.EF35%.死亡率16% (N Engl J Med,1991,325:294-302)V-FeFT-II試驗: 2年25%; 3年23% (N Engl J Med,1991,325:303-310)CONSENSUS試驗: 6個月40%; 1年31% (N Engl J Med,1987,316:1429-1435)第47頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三第48頁，共6

17、3頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三AMI后左室功能不全研究SAVE試驗: 卡托普利.2231例.3年.死19% (N Engl J Med,1992,327:669-677) AIRE試驗: 雷米普利.2006例. 死亡27% (Lancet,1993,342:821-828) TRACE試驗: 群多普利.1749例 死亡24% (N Engl J Med,1995,333:1670-1676)以上試驗均證實: ACEI可顯著降低梗塞后心力衰竭的發(fā)生率和死亡的危險性第49頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三ACEI 適應證 所有左室收縮功能不全(LVEF4

18、0%)患者(包括無癥狀)；除有禁忌證或不能耐受 ACEI 禁忌證 SBP5.5mmol/L; 血Cr3mg/dl; 雙腎動脈嚴重狹窄; 有致命性副作用(如血管神經(jīng)性水腫);妊娠第50頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三注意事項以達靶劑量為目標,目前臨床劑量往往較小強調(diào)長期應用, 避免突然撤藥非甾體抗炎藥降低療效并加重副作用, 避免合用阿司匹林阻斷緩激肽介導的前列腺素合成, 減弱ACEI有益作用, 而氯吡格雷無此現(xiàn)象注意低血壓/腎功能和高血鉀; 咳嗽/血管神經(jīng)水腫第51頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三 醛固酮受體拮抗劑: 螺內(nèi)酯第52頁，共63頁，

19、2022年，5月20日，12點18分，星期三 RAAS與心力衰竭血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 II腎素ACEAT1AT2 醛固酮 水鈉潴留心肌纖維化旁路第53頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三醛固酮的有害作用 獨立于AngII和相加于AngII對心臟結(jié)構(gòu)和 功能的不良影響 引起鈉水潴留, 鉀鎂丟失, 致惡性心律失常 促使心肌纖維化, 心室肥大: ALD使心肌, 型膠原mRNA表達增加,說明并非繼發(fā)于 心室負荷的加重 交感活性增加第54頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三RALES試驗(Randomized Aldactone Evaluat

20、ion Study)1663例,缺血或非缺血性心肌病,心功能常規(guī)治療+ 螺內(nèi)酯(25mg/d)或安慰劑 試驗被提前終止,平均2年 螺內(nèi)酯組總死亡率27% (p0.0002) 因心衰惡化住院率36% (0.0002) 任何原因死亡或住院的復合終點22% (p0.0002) 高鉀血癥極少見; 8%-9%見男性乳房發(fā)育 . N Engl J Med ,1999;341:709-17第55頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三依普利酮AMI研究AMI后3-14d 給予依普利酮 (LVEF40%) 1年 依普利酮 安 慰 劑 相對危險 p值 (n=3319) (n=3313) (%)

21、總死亡 478 554 15% 0.008 心血管死亡或心衰住院 N Engl J Med, 2003,348:1309-21 88599313%0.002第56頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三注意事項推薦: 中重度心衰，AMI后心功能不全建議: 20mg/d, 一旦開始應用, 則停止補鉀注意高鉀危險: 老年人、Ccr5.0mmol/L, 慎用！并用大劑量ACEI: 高鉀危險避免合用: 非甾體抗炎藥/環(huán)氧化酶-2抑制劑注意發(fā)生乳腺增生癥第57頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)第58頁，共63頁，2022年，5月20日，12點18分，星期三ELITE II試驗 3052例，60歲 缺血和非缺血心肌病心衰 卡托普利(n=1574) 氯沙坦(n=1578) 總死亡率 250(15.9%) 280