不孕不育繼續(xù)教育

1、宮腔鏡在不孕不育診治中的作用 馮淑英概況 宮腔鏡檢查可以直接窺視宮腔，觀察子宮腔的形態(tài)、大小，宮內(nèi)膜情況，宮內(nèi)病灶的表面、色澤、形狀、血管分布, 在不孕不育癥的診治中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。綜合國(guó)內(nèi)外報(bào)道,不孕不育癥患者宮腔鏡檢查陽(yáng)性率為6.3%48.6%；并可同時(shí)進(jìn)行治療。 引起不孕不育而且可以用宮腔鏡診治的常見(jiàn)病子宮內(nèi)膜息肉子宮肌瘤（尤其黏膜下肌瘤）宮腔疤痕和粘連生殖道的先天畸形子宮腔內(nèi)異物宮角和輸卵管間質(zhì)部或近段的息肉或粘連。剖宮產(chǎn)切口處宮壁缺損 原發(fā)不孕繼發(fā)不孕習(xí)慣性流產(chǎn)正常宮腔 286 225 105異常宮腔 427 201 117 宮腔粘連11811849 宮內(nèi)膜息肉781511 子

2、宮縱隔391436 粘膜下肌瘤7645 內(nèi)膜結(jié)核50162 子宮發(fā)育不全4664 內(nèi)膜萎縮919 子宮內(nèi)口松弛8 內(nèi)膜癌3 單角子宮21 雙角子宮3 雙子宮31 遺留胎骨7 遺留節(jié)育器2 合計(jì)427 713201 426117 222 檢出率 59.88% 47.18% 52.70%1361例不孕與不育鏡檢所見(jiàn)宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷與治療子宮內(nèi)膜息肉（EP）是不孕的重要原因之一，約占不孕患者的14.5%。子宮內(nèi)膜息肉是內(nèi)膜表面的良性細(xì)小突起組織。構(gòu)成：一般包括3部分,即少量致密的纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì);管壁較厚的血管以及子宮內(nèi)膜腺體。 子宮內(nèi)膜息肉的病因 屬慢性子宮內(nèi)膜炎的范疇,與流產(chǎn)、分

3、娩、放置宮內(nèi)節(jié)育器及絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜菲薄易感染有關(guān)。近年研究提示,它的產(chǎn)生與子宮內(nèi)膜局部雌激素受體()、孕激素受體()有關(guān)。通過(guò)測(cè)定子宮內(nèi)膜、,發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不同部位、含量不同。息肉局部?jī)?nèi)膜過(guò)度增生,而周?chē)鷥?nèi)膜形態(tài)正常,提示子宮內(nèi)膜存在對(duì)雌激素效應(yīng)的差異性。 內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)異常子宮出血：（息肉的大小及多少與癥狀不成正比）不孕 ：導(dǎo)致不孕的機(jī)理可能與慢性炎癥、子宮出血、胚泡種植異常有關(guān) 。對(duì)不孕癥者行宮腔鏡檢查,證實(shí)為宮腔內(nèi)病變(宮腔粘連、輸卵管起始部阻塞等)所致不孕癥100例中,占19%。流產(chǎn)：息肉刺激子宮收縮。 內(nèi)膜息肉相關(guān)的疾病子宮內(nèi)膜異位癥：國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)與相關(guān)的疾病作了大量研究。等應(yīng)用宮

4、腔鏡檢查評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜異位癥()患者的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)不育婦女如果合并,的發(fā)生率為46.7%,如果不合并,的發(fā)生率僅為16.5%,兩者差異有顯著性。提示與的發(fā)生密切相關(guān)。乳腺癌：術(shù)后服用他莫惜芬。內(nèi)膜息肉的診斷 B超宮腔碘油造影 宮腔鏡檢查可利用其直觀及準(zhǔn)確的活檢,明確宮腔內(nèi)的病變,是診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)即使宮腔碘油造影和陰道超沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉,仍有10%的患者合并內(nèi)膜息肉。因此,宮腔鏡檢查是不孕患者一項(xiàng)必要的檢查。 內(nèi)膜息肉宮腔鏡下所見(jiàn)部位：可生長(zhǎng)在宮腔任何部位，包括宮頸管。大小數(shù)目：因人而異。形態(tài)：多種多樣，可為球形、卵圓形或指狀突出物，表面光滑，質(zhì)地柔軟，色灰白或微紅、鮮紅。內(nèi)膜息肉的治

5、療首選手術(shù)治療;手術(shù)指征:除小的無(wú)癥狀息肉可定期隨訪或藥物治療外,對(duì)有異常陰道出血的生育期患者、TAM服用者、絕經(jīng)后患者及息肉較大(1.5CM)時(shí)均應(yīng)盡早切除. 手術(shù)方式刮宮:易漏診,盲目的刮宮使息肉殘留率高達(dá)50%80%，定位后鉗夾摘除:不需麻醉,定位準(zhǔn)確、快捷、經(jīng)濟(jì),但不能去除息肉的基底部而易復(fù)發(fā) (7%15%) 宮腔鏡切除：定位準(zhǔn)確，手術(shù)范圍局限，復(fù)發(fā)率低,并發(fā)癥極少，被認(rèn)為應(yīng)是首選的手術(shù)方式。 保守治療 藥物雄激素 ：以對(duì)抗過(guò)多雌激素；米非司酮 ：不僅在水平有拮抗 孕激素的作用,而且可以有效地非 競(jìng)爭(zhēng)性抑制 ；GnRH-：抑制體內(nèi)的E、P水平。宮腔鏡對(duì)子宮肌瘤的診斷與治療概況 子宮肌瘤

6、并不一定都引起不孕或流產(chǎn)，肌瘤的大小、位置不同對(duì)妊娠的影響也不同，即使有較大的肌瘤也有正常妊娠、分娩者，相反也很小的肌瘤而導(dǎo)致不孕流產(chǎn)者，據(jù)統(tǒng)計(jì)，以不孕為主訴者，子宮肌瘤或子宮腺肌瘤約占1.7%11.9% 宮肌瘤引起不孕流產(chǎn)的原因 肌瘤位于宮頸管或?qū)m角時(shí)，導(dǎo)致輸卵管或?qū)m頸變形造成阻塞影響受孕；肌瘤妨礙子宮肌肉的收縮，影響精子上行；肌瘤刺激子宮影響孕卵著床；壁間肌瘤影響子宮內(nèi)膜基底層的血供，“靜脈回流障礙說(shuō)”認(rèn)為子宮內(nèi)膜血循環(huán)障礙可導(dǎo)致內(nèi)膜組織成熟障礙、內(nèi)膜增生、糜爛，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜的損傷而影響孕卵著床發(fā)育；黏膜下肌瘤有出血、糜爛甚至壞死，可引起月經(jīng)過(guò)多，影響孕卵著床而導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)。 黏膜下

7、肌瘤分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 型:有蒂黏膜下肌瘤,未向肌層擴(kuò)展;型:無(wú)蒂,向肌層擴(kuò)展50%。 宮腔鏡對(duì)縱隔子宮的診斷與治療 前言先天子宮畸形的發(fā)病率 普通人群0.1%1.5% 不孕不育婦女1%12% 癥狀 大部分沒(méi)有癥狀 四分之一的患者會(huì)發(fā)生不孕、流產(chǎn)、 早產(chǎn)、胎位異常、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等常見(jiàn)種類(lèi)子宮縱隔，占80% 子宮縱隔的生殖失敗率高：胎兒存活率28%子宮的發(fā)育 上1/3段成為輸卵管副中腎管 中1/3段子宮底和子宮體 下1/3段子宮頸和陰道 大 部分 （圖）第7-8周第9周副中腎管中腎管中中腎體卵巢第12周第32周陰道球單腔子宮各類(lèi)子宮畸形副中腎管靠攏不全但融合良好副中腎管完全靠攏但融合不全副中腎管靠

8、攏和融合均不全副中腎管不發(fā)育（單側(cè)或雙側(cè)）副中腎管靠攏不全但融合良好鞍型子宮雙角子宮雙角子宮雙角子宮雙子宮雙子宮副中腎管完全靠攏但不融合或融合不全不完全縱隔子宮完全縱隔子宮不完全縱隔子宮副中腎管靠攏和融合均不全心臟型子宮，伴縱隔副中腎管不發(fā)育（雙側(cè)或單側(cè)）單宮頸，無(wú)子宮單子宮，無(wú)宮頸雙側(cè)殘遺子宮單角子宮殘角子宮殘角子宮子宮畸形常具有下列三種特點(diǎn) 子宮和陰道同源 子宮和卵巢不同源 子宮畸形常與泌尿系統(tǒng)畸形并存 診 斷 在眾多子宮畸形中，只有子宮縱隔可以在宮腔鏡下手術(shù)治療。如何區(qū)分各種不同的子宮畸形是非常重要的，特別是縱隔子宮和雙角子宮、雙子宮之間的鑒別。診斷子宮畸形的方法 （1）宮腔輸卵管造影（

9、Hysterusalpinggraphy HSG）；（2）宮腔鏡；（3）二維腹部超聲；（4）陰道超聲；（5）宮腔介入超聲；（6）三維超聲；（7）宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合檢查；（8）核磁共振（MRI）。宮腔鏡優(yōu)點(diǎn)： 1、公認(rèn)是診斷宮腔形態(tài)異常的金標(biāo)準(zhǔn)， 2、檢查的同時(shí)也可對(duì)宮內(nèi)膜的病變進(jìn) 行活檢或切除。缺點(diǎn)： 1、不能看到子宮底漿膜面情況， 2、不能評(píng)價(jià)輸卵管的通暢度， 3、易將完全縱隔子宮誤診為單角子宮。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查優(yōu)點(diǎn)是診斷先天子宮畸形的金標(biāo)準(zhǔn) 可以同時(shí)排除引起不孕的其它原因，可以同時(shí)治療其它的盆腔病變，例如盆腔粘連，子宮內(nèi)膜異位癥等等。缺點(diǎn)價(jià)格昂貴縱隔子宮導(dǎo)致生育失敗的可能機(jī)制 機(jī)制尚未完

10、全清楚 縱隔的血供不好導(dǎo)致胚胎種植后發(fā)育不佳而流產(chǎn) 雌孕激素的受體缺乏 早產(chǎn)則與宮腔壓力增高和宮頸機(jī)能不全有關(guān)不孕與縱隔表內(nèi)膜發(fā)育不理想，不適合滋養(yǎng)葉細(xì)胞的種植手術(shù)指征 并非所有的縱隔子宮均需要手術(shù)治療適應(yīng)證：有生育失敗史 1、縱隔+習(xí)慣性流產(chǎn)史絕對(duì)的手術(shù)指征 2、縱隔+重復(fù)流產(chǎn)史有手術(shù)指征 3、縱隔+1次流產(chǎn)史：尚有爭(zhēng)論 4、縱隔+早產(chǎn)：可延長(zhǎng)孕周 5、縱隔+不孕：尚有爭(zhēng)論 6、縱隔+其他原因：稽留流產(chǎn)、痛經(jīng)和異常 子宮出血不孕長(zhǎng)時(shí)間原因不明的不孕患者年齡大于35歲準(zhǔn)備選擇ART在宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的子宮縱隔不完全縱隔需切開(kāi)的部分宮腔粘連 正常情況下,子宮腔的前后壁緊貼,但因內(nèi)膜

11、完整,即使月經(jīng)時(shí)子宮內(nèi)膜剝脫,也不會(huì)發(fā)生粘連,因?yàn)閯兠摰闹皇亲訉m內(nèi)膜的功能層,基底層仍保持完整，可以迅速增生修復(fù)。任何創(chuàng)傷引起子宮內(nèi)膜基底層脫落和損傷均可導(dǎo)致子宮壁相互粘著形成粘連 。宮腔粘連的病因 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷的因素有：1、物理或化學(xué)因素對(duì)內(nèi)膜的直接損傷 （吸宮術(shù)、刮宮術(shù)、電切、電凝、微波、激光、熱球、冷凍、射頻、化學(xué)腐蝕等等）；2、子宮內(nèi)膜結(jié)核；3、子宮血管的結(jié)扎、栓塞；4、盆腔放射治療。 宮腔粘連的癥狀 月經(jīng)異常：閉經(jīng)和月經(jīng)減少為突出，部分病人伴有痛經(jīng)，癥狀的輕重取決于粘連的程度，極輕度、稀疏的子宮腔粘連的病人月經(jīng)可以完全正常 。生育功能障礙 ：不孕和習(xí)慣性流產(chǎn) 。宮腔粘連的診

12、斷 HSGB超宮腔鏡檢查-準(zhǔn)確可靠、且能對(duì)粘連的部位、范圍以及組織類(lèi)型作出估計(jì) 宮腔粘連的分型中央性粘連：即粘連帶位于子宮前后壁間；周?chē)驼尺B：即粘連位于宮底或子宮側(cè)壁，特別是子宮角內(nèi)，使宮角閉鎖，輸卵管口不能窺見(jiàn)；混合型：即中央型加上周?chē)驼尺B宮腔粘連的分度輕度：粘連范圍1/4宮腔；中度：粘連范圍1/4宮腔和1/2宮腔重度：粘連范圍1/2宮腔宮腔粘連的治療宮腔入藥：慶大+地米+透明質(zhì)酸宮腔鏡下粘連分離術(shù) ：以輸卵管開(kāi)口作為標(biāo)志，恢復(fù)正常宮腔形態(tài)；盡量避免熱損傷。預(yù)防分離后宮腔再粘連 ：術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器,術(shù)后23個(gè)月取出；并應(yīng)用人工周期治療23個(gè)月以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和再生,預(yù)防再次粘連。 術(shù)

13、后生育功能的恢復(fù)和預(yù)后 粘連的部位 ：周?chē)屠w維性粘連分離較困難，特別是閉鎖宮角者，療效差。粘連范圍：若粘連范圍1/2宮腔，預(yù)后也差。分解粘連后月經(jīng)的恢復(fù)情況：月經(jīng)恢復(fù)正常者其生育功能恢復(fù)率也高。 注意：分解宮腔粘連后妊娠的婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)粘連或植入、產(chǎn)后出血率等明顯增加,屬高危妊娠對(duì)象，應(yīng)予關(guān)注。宮內(nèi)異物 廣義的宮內(nèi)異物包括：炎癥、腫瘤、胎骨或妊娠產(chǎn)物、與人體組織相異的材料物體（包括IUD或IUD斷片、絲線結(jié)頭、輸卵管復(fù)通支架、海藻棒斷端）宮腔內(nèi)殘留。 可在宮腔鏡定位后，用卵圓鉗、血管鉗、換夠環(huán)鉤取出,也可以在宮腔鏡直視下用異物鉗取出。 剖宮產(chǎn)切口處宮壁缺損 近10多年來(lái)，由于受各種不同因素的影響，我國(guó)剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高，特別在大中城市，剖宮