急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用

1、急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用第1頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三抗菌藥的作用 防治細(xì)菌感染及細(xì)菌性傳染病 的有效藥物 改善難治疾患預(yù)后、生存率的 重要保證第2頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三常用與濫用 急癥含抗菌藥處方 30% 不合理用藥 40%第3頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三合理用藥基本原則 及早確立致病原 熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動(dòng)學(xué)特性、不良反應(yīng)等) 病員狀況(生理特點(diǎn)、肝腎功能、免疫狀況) 避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、聯(lián)合用藥) 正確的給藥方案第4頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15

2、分，星期三基本思路病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥第5頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三急癥應(yīng)用抗菌藥注意事項(xiàng)掌握用藥指征，對(duì)危重病例、診斷不明不能排除細(xì)菌感染者，或老幼患者可適當(dāng)放寬指征。用藥前，盡力先采集臨床檢查，作必要的細(xì)菌學(xué)檢查，包括涂片染色、培養(yǎng)。對(duì)重危病例、診斷不明、病原不明的感染，更應(yīng)重視。在病原菌尚未明確時(shí)，可先按經(jīng)驗(yàn)療法規(guī)范用藥。經(jīng)驗(yàn)療法根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)等特點(diǎn)，針對(duì)12種最可能的致病菌，依據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏規(guī)律選藥。病原明確后可再調(diào)整。藥物以常用藥為主，如 內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可

3、類等。毒性明顯的、新型品種、備用藥、二線藥一般不選。正確的給藥方案，劑量宜足，重型宜注射給藥，避免靜推?？咕幈苊馀c其他搶救藥混合給藥，注意配伍禁忌。第6頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三葡萄球菌感染的藥物選擇首選 可選不產(chǎn)酶青G紅、林可、青V產(chǎn)酶耐酶青紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林萬古阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹諾酮第7頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三鏈球菌、腸球菌感染溶血鏈青G紅、林可、SMZTMP草綠鏈青G慶萬古肺球青G氨青、紅、一代頭孢腸球菌氨青(+慶)萬古、紅、哌拉、氟喹諾酮第8頁，共7

4、9頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三G桿菌感染李斯德菌氨芐紅、SMZTMP炭疽桿菌青紅破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌白喉?xiàng)U菌第9頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三G球菌感染淋球菌青G曲松、大觀、氟喹諾酮腦膜炎球菌青G氨芐、氯、SD第10頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三抗菌藥物的適應(yīng)癥 病原微生物 首選藥物 可選藥物 流感桿菌 氨芐西林、氯霉素 大腸桿菌 哌拉西林、慶大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染） 諾復(fù)沙星、頭孢氨芐 復(fù)方SMZ-TMP、其 他氟喹諾類腸肝菌屬（產(chǎn)氣、陰溝） 氨基糖甙類 三代頭孢菌素、氟 喹諾

5、變形桿菌屬 氨基糖甙類、哌拉西林 三代頭孢菌素、氟 喹諾酮類第11頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三抗菌藥物的適應(yīng)癥 病原微生物 首選藥物 可選藥物 綠膿桿菌 頭孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、環(huán)丙沙星、 氟拉西林、頭孢哌酮、 氨曲南、亞胺配能、 其他假單胞菌屬 哌拉西林 其他氨基糖甙類 不動(dòng)桿菌屬 氨基糖甙類 哌拉西林、頭孢他啶、 氟喹諾酮類 糞產(chǎn)堿菌類 哌拉西林 三代頭孢菌素第12頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三其他致病菌感染脆弱類桿菌甲硝唑氯、克林、頭霉素厭氧球菌青G氨青、克林、紅、甲硝唑念珠菌、隱球菌5FC+兩性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部

6、真菌兩性B同上第13頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三其他致病菌感染支原體實(shí)驗(yàn)室診斷未成為常規(guī)衣原體真菌增多，藥物有限，兩性B應(yīng)用有限結(jié)核桿菌見多，耐藥第14頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三經(jīng)驗(yàn)療法(血源感染）感染特點(diǎn) 可能致病菌 首選藥 次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可、紅、環(huán)感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等氨基苷 腸桿菌科 氨基苷 不動(dòng)桿菌 真菌氣管切開、 腸桿菌科人工呼吸機(jī) 綠膿、不動(dòng) 同上 同上慢性肺疾 金葡第15頁，共79頁，2022年，5月20日，11

7、點(diǎn)15分，星期三吸入肺炎 口腔厭氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制劑 、克林吸入肺炎 腸桿菌科 哌拉甲硝唑 慶大克林 （院內(nèi)） 厭氧菌第16頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三保留導(dǎo)尿 腸桿菌科 氨基青酶抑制劑 三代頭孢尿路手術(shù) 綠膿 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、B鏈 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后 腸球 甲硝或克林 脆弱類桿菌第17頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢 脆弱類桿菌 甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管 葡人工替代物 腸桿菌科 耐酶青氨基苷 萬古或三代頭

8、孢 念珠菌 氨基苷 綠膿 第18頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三經(jīng)驗(yàn)療法（腦膜炎）感染特點(diǎn) 可能致病菌 首選藥 次選藥2m 腸桿菌科 氨芐青、哌拉 氨芐青慶大 B鏈 三代頭孢 腸球菌2m-10y 流感桿菌 肺球 氨芐青氯 呋新、三代頭孢 腦膜炎雙球成人 肺球 腦膜炎雙球 青、氨芐青 曲松、噻肟第19頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三感染特點(diǎn) 可能致病菌 首選藥 次選藥免疫缺陷 肺球 三代頭孢 哌拉氨基苷嗜酒 腦膜炎雙球60y 腸桿菌科 綠膿、流感 李斯德菌腦外手術(shù)后 金葡、綠膿 三代頭孢 美羅培南 腸桿菌科 +萬古 氨基苷第20頁，共79頁，2

9、022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三經(jīng)驗(yàn)療法（腦外傷后）感染特點(diǎn) 可能致病菌 首選藥 次選藥 4d 同腦外手術(shù)后 第21頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三經(jīng)驗(yàn)療法（腦膿腫）感染特點(diǎn) 可能致病菌 首選藥 次選藥繼發(fā)于鼻竇炎 草綠鏈 青 氨芐青或萬古或紫紺型先心 繼發(fā)于中耳炎、 厭氧菌、 三代頭孢乳突炎、肺膿腫 腸桿菌科 +甲硝唑手術(shù)創(chuàng)傷后 金葡、腸桿菌科 耐酶青+哌拉 萬古+三代頭孢 哌拉+三唑巴坦第22頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三抗菌藥吸收Tmax口服1 2h，肌注30 40口服吸收好：頭4.6、克羅、阿莫、氯、利福、多 西、氧氟、洛

10、美、氟羅、依諾SMZ，SD5FC，甲硝唑，異菸肼第23頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三組織濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第24頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSP濃度MIC CSP濃度MIC CSP濃度0.8/d） 兩性B 利福平 呋新 酮康唑 乙胺丁醇 西丁 （0.4/d） 乙硫異煙胺 氨曲南 伊曲康唑 氟康唑 美羅培南 5FC 四

11、甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古第25頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三b -內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類其他b-內(nèi)酰胺類第26頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三青霉素類特點(diǎn)繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對(duì)敏感菌感染療效肯定價(jià)廉第27頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡 腸球大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G + 耐酶青+ 氨青+ +哌拉+ +第28頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三耐酶青霉素產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑+

12、16.78氯唑+18.29.1雙氯+23.8氟氯+略高同上青G+第29頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三廣譜青的MIC（mg/L） 羧芐 哌拉 阿洛 美洛金葡（酶一） 1.25 0.78 0.2 0.2肺球 0.15 0.01 0.1 0.025腸球 25 0.4 0.5 1大腸 12.5 0.8 1-8 1-2腸桿 50 1.6 12.5 2-8肺桿 250 3.1 12.5 12.5流感 0.5-32 0.02 0.06 0.2綠膿 50 6.5 12.5 25脆弱 4-128 25 1-128 1-128第30頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星

13、期三頭孢特點(diǎn)具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格昂貴第31頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三頭孢菌素抗菌譜 G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +第32頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入CSF頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射第一代頭孢第33頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三第二代頭孢G+一代二代三代G-

14、一代二代三代對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向第34頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三第三代頭孢腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長(zhǎng)，入CSF多他定+耐腎免疫缺陷者感染第35頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L)藥物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73第36頁，共79頁，2022年，5月20日

15、，11點(diǎn)15分，星期三廣譜，四代，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率5%每日24g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染頭孢吡肟 cefepime第37頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三口服頭孢克羅Cefaclor二代血濃度較高，進(jìn)食影響小呋新酯二代生物利用度3652%，價(jià)昂克肟Cefixime三代對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有效、半衰期長(zhǎng)布烯Ceftibuten三代抗菌特點(diǎn)類似克肟，生物利用度高(7590%)第38頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三其他b-

16、內(nèi)酰胺類頭霉素氧頭孢烯類碳青霉烯類b-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類第39頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三 舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸抑酶作用 入CSF 國(guó)產(chǎn) b 內(nèi)酰胺酶抑制劑第40頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +綠膿、沙雷 + + + +不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食單胞菌 +中樞感染 + + 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三巴坦第41頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三頭霉素二代頭孢特

17、點(diǎn)抗厭氧菌頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan第42頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三 頭孢西丁 頭孢美唑?qū)π柩蹙?+ +對(duì)厭氧菌 + +對(duì)脆弱類桿菌 + +-+對(duì)酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l靜推1g 124.8mg/l 354.5mg/lCSF + +第43頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三氧頭孢烯類拉氧頭孢 Moxalactam 出血傾向氟氧頭孢 Flomoxef 血濃度高、未見出血傾向 三代頭孢抗厭氧菌第44頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三

18、亞胺培南 Imipenem特廣譜G、G、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng)劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)第45頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三碳青霉烯類美羅培南(Meropenem，美平)對(duì)人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑無明顯的中樞毒性反應(yīng)帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧)倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性無明顯中樞毒性第46頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南

19、泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + +對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 + + +第47頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三單環(huán)類氨曲南 Aztreonam窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌對(duì)不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差耐酶低毒與青、頭孢無交叉過敏第48頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三適 應(yīng) 癥G菌危重感染多重耐藥G菌感染G菌腦膜炎淋病免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染院內(nèi)感染對(duì)青、頭孢過敏者G菌感染第49頁，共79頁，2

20、022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三上海地區(qū)醫(yī)院部分腸桿科細(xì)菌ESBLS的檢出率 細(xì)菌 檢出率 范圍 大腸桿菌 17.9 1.521.3 克雷伯菌 33.1 24.354.9 腸桿菌屬 17.8 8.238.6 枸櫞酸桿菌 13.0 13.439.0 變形桿菌 4.8 015.3 沙雷菌 4.5 摩根菌 1.8 第50頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三部分腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBL株與非產(chǎn)ESBL株的耐藥率比較 藥物 大腸桿菌 克雷伯菌 枸櫞酸桿菌 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶哌拉西林 96.5 56.5 97.7 32.3 96.0 50.3頭孢V 9

21、4.0 21.4 97.4 22.5 100.0 54.7 頭孢呋新 92.6 14.7 95.4 16.8 100.0 39.1氨曲南 32.1 4.0 67.3 12.8 61.5 22.6頭孢美唑 14.2 6.9 17.3 9.2 54.2 54.5第51頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三部分腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBL株與非產(chǎn)ESBL株的耐藥率比較 抗菌藥 大腸埃希菌 克雷白菌屬 變形桿菌 枸櫞酸菌屬 產(chǎn)酶/非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 / 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 / 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 / 非產(chǎn)酶 (546)/ (2505) (701) / (1417) (17) / (340) (27) /

22、 (181)頭孢噻肟 70.5 4.9 83.3 12.3 58.8 8.3 92.6 25.0頭孢曲松 69.3 4.5 86.2 12.2 56.2 8.4 92.6 25.4頭孢他啶 12.0 1.7 49.0 6.7 29.4 4.7 37.0 20.8頭孢吡肟 25.7 2.7 31.8 6.5 23.5 4.4 53.8 9.2亞胺培南 0.4 0.4 1.0 0.6 0.0 0.9 0.0 1.6美羅培南 1.4 0.4 1.9 0.9 6.7 0.7 0.0 1.3第52頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三產(chǎn)ESBLS與非產(chǎn)酶株對(duì)酶抑制復(fù)方劑的耐藥率藥物

23、大腸桿菌 克雷伯菌 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶優(yōu)力新 66.0 24.1 80.6 22.2力百汀 26.1 12.7 30.7 12.9特美汀 23.8 6.7 23.1 5.7舒普深 12.0 1.0 31.0 0特治星 0 2.8 29.2 1.4第53頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三ESBLs的檢測(cè) 耐氨曲南 耐頭孢噻肟或他定第54頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三ESBLS感染的用藥* 碳青霉烯類* 酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）* 頭霉素類* 四代頭孢不確切第55頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三氨基

24、糖甙類抗生素重要的常用抗生素靜止期殺菌劑濃度依賴性抗生素PAE 金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌 4-8h穩(wěn)定不需作過敏試驗(yàn)?zāi)图兓钙贩N對(duì)耐藥菌有效不同程度的耳、腎毒性價(jià)格便宜第56頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三氨基苷對(duì)細(xì)菌鈍化酶的穩(wěn)定性乙酰轉(zhuǎn)移酶 卡 慶 妥 奈替 阿米 異帕AAC(3)- AAC(3)- AAC(3)- AAC(3)- AAC(2) AAC(6)- 不定 AAC(6)- 不定 AAC(6)- 不定 AAC(6)- 不定 第57頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三乙酰轉(zhuǎn)移酶 卡 慶 妥 奈替 阿米 異帕APH(3) O O O 不定

25、 APH(2” ) ADD(4)(4”) O O O ADD(2”) 不定 第58頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三氨基糖甙類不耐酶耐酶慶大奈替米星 Netilmicin妥布(綠膿)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin異帕米星 Isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核)小諾、核糖第59頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三毒 性 卡 鏈 西棱 慶 妥 4.7 3.6 2-9 1.27 0.4 卡 阿米 西棱 慶 妥 1.6 1.5 1.4 0.5 0.4 腎毒 妥慶 阿米鏈卡， 阿米慶、妥前庭毒耳蝸毒第60頁，共79頁，2022年，

26、5月20日，11點(diǎn)15分，星期三氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染第61頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三林可類抗G+ + 抗厭氧菌克林優(yōu)于林可 *抗菌作用強(qiáng) *血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高 *偽膜性腸炎發(fā)生率低第62頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三大環(huán)內(nèi)酯類新品種T1/2b(h)抗菌作用劑量、用法羅紅 Roxithromycin13次于紅0.3, 分1-2次克拉 Clarithromycin4.7

27、對(duì)胞內(nèi)病原0.5, 分2次作用強(qiáng)阿齊 Azithromycin12-14同上0.25, 頓服羅他 Rokitamycin2次于紅0.2 tid半衰期長(zhǎng)，組織內(nèi)濃度高，不良反應(yīng)少第63頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三MRSA/MRSE 感染率越來越高美國(guó)NNIS (1991) 24.8%澳大利亞 (1992)28% 日本 (1993)53%歐洲ICUs (1993)60% 上海華山醫(yī)院 (1985)24%天津 (1988)47%北京協(xié)和醫(yī)院 (1995)44%上海華山醫(yī)院 (1996)72%*60%表皮葡萄球菌為MRSE(美國(guó))*52%凝固酶陰性葡萄球菌為MRSCoN(

28、北京協(xié)和)Data:1. File on Lilly Laboratory 2.J Hosp Inf, 1992; 20: 113-1193. Kahsenshogaku Zassih, 1993; 67: 795-8074. JAMA, 1995; 8: 639-6445. 天津醫(yī)藥，1989; 12: 7386. 臨床微生物學(xué)，1996; 2(3): 1-47. 中華傳染病雜志，1996; 14(3): 148-151MRSA分離率第64頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三長(zhǎng)期住院 (14天)ICU前期使用抗生素外科手術(shù)燒傷侵入性治療慢性疾病老年病人MRSA/MRSE

29、 感染的危險(xiǎn)因素第65頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三MRSA/MRSE 感染可能是致命的MRSA/MRSE 感染：程度重、易致流行或爆發(fā)、治療困難死亡率可高達(dá)34-50經(jīng)研究證明：金葡菌與綠膿桿菌始終在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位我國(guó)臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占30-40NNIS 96年報(bào)道: 表皮葡萄球菌已成為院內(nèi)感染首位致病菌約占31%資料：中華整形燒傷外科雜志1995; 1:49江蘇醫(yī)藥 1982; 8(11):9Rubio et al, Clinical Infectious Diseases 1995;21:1414-23第66頁，共79頁，2022年，5月2

30、0日，11點(diǎn)15分，星期三穩(wěn)可信卓越的臨床療效作者 疾病 病例數(shù)治愈率%Levine 心內(nèi)膜炎 1782%Myers 菌血癥 1587%Craven 菌血癥 1974%Coppens 菌血癥 888%Cafferkey 傷口感染/骨髓炎 19 89%Cafferkey 肺部感染 7 86% Data: 1. Ann Intern Med 1982;97:330. 2. J Infect Dis 1982;145:532. 3. J Infect Dis 1983;147:137. 4. Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36. 5. J Antimicro

31、b Chemother 1982;9:69. 6. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301.萬古霉素治療MRSA感染的有效性第67頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三MRSA、MRSE 嚴(yán)重感染萬古霉素30mg/kg分二次靜滴敗血癥、G+心內(nèi)膜炎36W瓣膜修補(bǔ)術(shù)后G+心內(nèi)膜炎6W阿米卡星利福平第68頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三去甲萬古治療嚴(yán)重葡萄球菌感染療效感染例數(shù)痊愈顯效進(jìn)步無效敗血癥183366呼吸道感染1721032腹腔膽系感染55000皮膚軟組織感染34181213泌尿系感染30300合計(jì)77282310

32、11第69頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三去甲萬古的不良反應(yīng)皮疹2例脫發(fā)1例惡心、納差1例GPT1例耳鳴、聽力減1例WBC-時(shí)減少2例不良反應(yīng)11%第70頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三歐洲藥典嚴(yán)格規(guī)定，萬古霉素純度不得低于93“穩(wěn)可信”純度95，去甲萬古霉素純度僅81.6%97年Korman等人對(duì)224例病人的回顧性研究顯示：應(yīng)用穩(wěn)可信的病人，皮膚副反應(yīng)發(fā)生率為0Study: Korman et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy(1997) 39,371-381資料來源：中國(guó)藥品生物制品檢定所 穩(wěn)可信最高的純度、最低的副反應(yīng) 第71頁，共79頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)15分，星期三當(dāng)只有血清肌酐數(shù)據(jù)，以下公式可導(dǎo)出肌酐清除率：男性：體重(公斤)(140-年齡) 女性：0.85以上數(shù)據(jù) 720血清肌酐濃度(毫克/升)摘自 modellering et al肌酐清除率(毫升/分鐘)萬古霉素劑量(毫克/24小時(shí))1001,545 901,390