急性闌尾炎個(gè)案護(hù)理查房

1、急性闌尾炎個(gè)案護(hù)理查房第1頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三病史簡(jiǎn)介 陳鵬 男 26歲 ，患者于20140214 20:00因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛10小時(shí)”急診入院。 擬以“急性闌尾炎”收入我科。 予以完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)備急診手術(shù)。 第2頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三查體查體：T 37.8 P76次/分 R18 次/分 BP120/70mmHg全腹軟，未及腹部腫塊，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛；右下腹壓痛明顯，反跳痛陽(yáng)性，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性（ 檢查者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸，并逐步向近側(cè)結(jié)腸移動(dòng)，將結(jié)腸內(nèi)氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽(yáng)性。該

2、試驗(yàn)為急性闌尾炎體征，但陰性不能排除診斷），腸鳴音正常。急查血常規(guī)示 ：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.45*109/L （4-10）*109/L)中性粒細(xì)胞89.61% (50%-70%) 第3頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三02-14實(shí)驗(yàn)室檢查其他：心電圖正常第4頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三手術(shù)患者于20140214日22:40 在聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)02-15 01:45手術(shù)結(jié)束返回病房。神志清楚，腹部傷口敷料外觀干燥無(wú)滲出，去枕平臥位，血壓110/70mmHg。遵醫(yī)囑予以抗炎補(bǔ)液對(duì)癥處理，加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。第5頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5

3、月20日，11點(diǎn)9分，星期三總評(píng) 20120220 患者住院期間生命體征平穩(wěn)；疼痛在一定范圍內(nèi)得到很好控制；患者得到有效的照顧；皮膚完整性保持良好；營(yíng)養(yǎng)狀況良好，傷口無(wú)紅腫，愈合良好；未有感染發(fā)生。 02-21患者出院，預(yù)約一周后來(lái)院拆線(xiàn)。第6頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三護(hù)理診斷/問(wèn)題 201202141、焦慮與對(duì)手術(shù)不了解，手術(shù)室環(huán)境不熟悉，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)2、知識(shí)缺乏與缺乏知識(shí)來(lái)源有關(guān)3、疼痛與術(shù)前闌尾炎刺激腹膜及術(shù)后腹部切口有關(guān) 4、自理能力下降 與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)第7頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三護(hù)理診斷/問(wèn)題5、有感染的危險(xiǎn)與腹部切

4、口感染及輸液有關(guān)。6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：切口感染、盆腔膿腫等。第8頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三 1、焦慮 （02-14）：目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕。措施： 1、觀察了解病人及家屬對(duì)手術(shù)的心理反應(yīng)，耐心傾聽(tīng)病人及家屬的訴說(shuō)。根據(jù)具體情況給以詳細(xì)解釋?zhuān)韵漕檻]，積極配合手術(shù)。 2 、積極做好術(shù)前宣教術(shù)后指導(dǎo)，說(shuō)明手術(shù)的重要性，疾病的轉(zhuǎn)歸，列舉成功的病例及解答病人的相關(guān)疑問(wèn)，增加其信心。 3、 給予心理護(hù)理，主動(dòng)關(guān)心病人，以和藹的態(tài)度，親切的語(yǔ)言，精湛的技術(shù)取得病人的信任。 評(píng)價(jià)：02-14 22:00病人情緒穩(wěn)定，自述

5、焦慮減輕。第9頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三 2、知識(shí)缺乏（02-14）： 目標(biāo)：病人能夠說(shuō)出對(duì)擬行手術(shù)及疾病的基本了解以及術(shù)后的注意事項(xiàng)等。措施： 1 向病人講解手術(shù)方式及麻醉特點(diǎn)。（聯(lián)合麻醉即將腰麻與硬膜外麻醉融為一體的麻醉方法，發(fā)揮了腰麻起效迅速、效果確切、局麻藥用量小及硬膜外麻醉的可連續(xù)性、便于控制平面和作術(shù)后止痛的優(yōu)點(diǎn)） 2 向病人講解術(shù)后的注意事項(xiàng)。 （1） 術(shù)后6小時(shí)去枕平臥位，不可抬頭，防止腦脊液外漏而引起頭痛。 之后取低半臥位，減輕腹壁張力、使感染局限。第10頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三 2、知識(shí)缺乏（02-14）（2）該

6、患者術(shù)后禁食期間予以補(bǔ)充液體和電解質(zhì)02-15 15:00患者自覺(jué)饑餓明顯，詢(xún)問(wèn)能否進(jìn)食，告知其仍需禁食，饑餓是腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)的一個(gè)表現(xiàn)但并非進(jìn)食的指征，告知其禁食的重要性；02-16 10:00患者有肛門(mén)排氣，遵醫(yī)囑告知患者可少量飲水，患者無(wú)腹痛腹脹等不適。（3）該患者病情穩(wěn)定，鼓勵(lì)其術(shù)后6小時(shí)下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，防止腸粘連，增進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。02-15 10:30協(xié)助患者下床活動(dòng)，無(wú)特殊不適。 評(píng)價(jià)：02-14 22:00病人能說(shuō)出對(duì)擬行手術(shù)及疾病的了解以及術(shù)后的注意事項(xiàng)等。 第11頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三4、自理能力下降（02-15）：

7、目標(biāo): 病人住院期間得到有效照顧措施:1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：手術(shù)回室予以口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、溫水擦浴更換病原服，02-15日晨協(xié)助患者在床上坐起刷牙。2、將病人常用的生活物品放在病人易取處。3、該患者病情穩(wěn)定，與病人及家屬溝通，02-1516:30協(xié)助患者在病房?jī)?nèi)活動(dòng)，無(wú)特殊不適。02-16評(píng)價(jià)：患者生活基本自理。 back 第12頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三3、疼痛（02-15)：目標(biāo):病人手術(shù)后疼痛時(shí)能采取及時(shí)有效減輕疼痛措施措施:1、術(shù)后6小時(shí)予以去枕平臥位，防止腦脊液外漏引起頭痛。 之后取低半臥位，減輕腹壁張力。2、使用非藥物措施減輕疼痛如聽(tīng)音等，分散注意力。3

8、、指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)，如何用手按壓傷口處。4、02-15 05:00患者訴疼痛難忍無(wú)法入睡，遵醫(yī)囑予以凱紛100mg靜脈注射，02-15 06:30患者疼痛減輕安靜入睡。評(píng)價(jià)：患者住院期間疼痛時(shí)得到及時(shí)有效減輕疼痛措施，術(shù)后疼痛逐漸緩解。 back 第13頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三 5、有感染的危險(xiǎn)：目標(biāo):病人住院期間不出現(xiàn)感染情況措施:1 、與病人接觸前后要洗手，洗手是最有效控制感染的方法。2 、保持傷口清潔，如有滲出及時(shí)通知醫(yī)生換藥。4、 靜脈輸液時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。5 、遵醫(yī)囑使用抗生素 。6、保持床單位整潔干燥，必要時(shí)更換床單被套，加看護(hù)墊。7、定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保

9、持病房干凈整潔，必要時(shí)行紫外線(xiàn)消毒。8、加強(qiáng)口腔、皮膚、會(huì)陰護(hù)理，鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽。02-20評(píng)價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)感染情況。 第14頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三 6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 目標(biāo)：病人住院期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)得到改善措施：1、禁食或進(jìn)食不足時(shí)，可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量，氨基酸，維生素，電解質(zhì)，以維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。2、待肛門(mén)排氣，胃腸功能恢復(fù)后遵醫(yī)囑予高蛋白，高維生素，易消化的低脂的飲食，避免冷涼、辛辣刺激的食物及膽固醇過(guò)高的食物，禁脹氣食物。（流質(zhì)半流普食逐漸過(guò)渡）物。3、定時(shí)檢查各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 02-20評(píng)價(jià)

10、：患者住院期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)良好。 第15頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三7、潛在并發(fā)癥：切口感染、盆腔膿腫等目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生切口感染、盆腔膿腫等并發(fā)癥。措施1、 遵醫(yī)囑予監(jiān)測(cè)生命體征2 、加強(qiáng)巡視，注意神志呼吸情況，觀察腹痛、腹脹、大小便情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生共同處理。3、遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，抗炎，營(yíng)養(yǎng)治療，觀察用藥效果。4、與患者家屬溝通，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)自我感覺(jué)，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴。02-20評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生切口感染、盆腔膿腫等并發(fā)癥。第16頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三相關(guān)知識(shí)闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開(kāi)口于直

11、腸，位于回盲腸袢23cm。體表投影一般在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線(xiàn)的中、外13交界處）。血液供應(yīng)來(lái)自闌尾動(dòng)脈，它是腸系膜上動(dòng)脈所屬回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，是一無(wú)側(cè)支循環(huán)的終末動(dòng)脈。第17頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三急性闌尾炎相關(guān)知識(shí)急性闌尾炎：是發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，是常見(jiàn)外科急腹癥之一，以青壯年多見(jiàn)，男性發(fā)病率高于女性病因:(1)闌尾管腔阻塞，是急性闌尾炎最常見(jiàn)的病因 （2）細(xì)菌入侵（3）其他如胃腸道疾病和飲食因素影響（如高脂肪、高糖、少纖維素飲食等）。臨床表現(xiàn)癥狀： （1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛 （2）胃腸道反應(yīng)：早期可有厭食、惡心、嘔吐癥狀，部分伴腹瀉或便秘。第18頁(yè)，共2

12、1頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三急性闌尾炎相關(guān)知識(shí) （3）全身表現(xiàn)：多數(shù)病人早期僅有乏力低熱。炎癥加重可出現(xiàn)全身癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、煩躁不安或反應(yīng)遲鈍等。體征： （1）右下腹壓痛：壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，亦可隨闌尾位置變異而改變但始終表現(xiàn)為一個(gè)固定位置的壓痛。（2）腹膜刺激征（腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等）（3）右下腹包塊等第19頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)9分，星期三健康教育（1）適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止腸粘連；術(shù)后近期內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，特別是增加腹壓的活動(dòng)，防止形成切口疝，注意勞逸結(jié)合。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。（2）飲食過(guò)后不要立即運(yùn)動(dòng)，飲食應(yīng)低脂，定時(shí)定量，少食多餐，多飲水，避免冷涼、辛辣刺激的食物及膽固醇過(guò)高