急性腦卒中的急救

1、急性腦卒中的急救第1頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三腦卒中概述 腦卒中又稱中風(fēng)、腦血管意外，是在腦血管病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。 第2頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三腦卒中流行病學(xué)腦卒中是美國第3死因每45秒發(fā)生1例腦卒中； 每3分鐘有1例腦卒中患者死亡每年有70萬患者發(fā)病存活者中有30% to 50%致殘15% to 30% 喪失大部分生活能力第3頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三中國每12秒有一人發(fā)生卒中每21秒有一人死于卒中第4頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三卒

2、中的病因穿透性的動(dòng)脈疾病頸動(dòng)脈狹窄房顫瓣膜疾病左心室血栓顱內(nèi)血管粥樣病變主動(dòng)脈弓斑塊頸動(dòng)脈斑塊心源性栓子第5頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三腦卒中的分類缺血性：短暫性腦缺血； 腦血栓形成； 腦栓塞；出血性：腦溢血； 蛛網(wǎng)膜下腔出血；第6頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三 缺血 (80%)出血 (20%)第7頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三 腦卒中的鑒別診斷 鑒別點(diǎn) 缺血性卒中 出血性卒中 腦血栓 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血年齡 老年 青壯年 中老年 不定發(fā)病 安靜休息 不定 活動(dòng)激動(dòng) 活動(dòng)激動(dòng)緩急 緩（時(shí)日） 最急

3、(分秒) 急(分時(shí)) 急(分)頭痛嘔吐 多無 多無 常有 劇烈意識 多無 多無 常有 無或有譫忘體征 明顯 明顯 常有 常無腦膜刺激 多無 多無 偶有 明顯TIA史 多見 無 少見 無 高血壓史 有或無 無 常有 無病因 動(dòng)脈硬化 心瓣膜病 高血壓 動(dòng)脈瘤或AVMCT 低密度區(qū) 低密度區(qū) 高密度區(qū) 腦室或下腔高密度區(qū) MRI T1低T2高 T1低T2高 T1和T2高 T1高DSA 血管阻塞 血管阻塞 血管破裂 見AVM或動(dòng)脈瘤 第8頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三卒中的癥狀突發(fā)的臉、上下肢麻木或無力，尤其是單側(cè)身體出現(xiàn)癥狀突發(fā)的意識混亂，說話或?qū)φZ言的理解困難突發(fā)的一

4、側(cè)或雙側(cè)視物障礙突發(fā)的行走困難，頭暈，平衡和協(xié)調(diào)能力缺失突發(fā)的不明原因的嚴(yán)重頭痛第9頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三鑒別診斷Hypoglycemia低血糖癥Hypertesive Crisis高血壓危象Seizure癲癇發(fā)作Subdural Hematoma硬膜下血腫第10頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三腦卒中急救四步驟快速識別腦卒中的癥狀和體征；立即呼叫緊急醫(yī)療服務(wù)，采取優(yōu)先的處理；通知接受醫(yī)院，盡快轉(zhuǎn)送；到達(dá)醫(yī)院后，緊急的急診室分流，臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)評估，準(zhǔn)確的診斷和合適的治療。第11頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分

5、，星期三院前急診科急救治療住院治療第12頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三現(xiàn)場評估邊轉(zhuǎn)送邊評估ABCs生命體征心律血糖目擊者隨行和攜帶相關(guān)病歷資料第13頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三院前卒中審核量表第14頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三院前卒中審核量表1.患者姓名： 2.信息 病史來源： 患者家屬 其他3.最后被發(fā)現(xiàn)正?；蚯逍训臅r(shí)間第15頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三審核標(biāo)準(zhǔn)是不詳否4.年齡455.無癲癇發(fā)作或癲癇病史6.癥狀持續(xù)時(shí)間24小時(shí)7.患者平時(shí)非臥床或坐輪椅血糖在60和4009.

6、僅單側(cè)無力（口角歪斜或肢體無力）第16頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三一側(cè)臉下垂第17頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三平舉的一側(cè)上肢下垂第18頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三是不詳否全部是通知接受醫(yī)院第19頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三可疑腦卒中患者院前處理指引：推薦： ABCs心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路吸氧（如SPO292%)評估有無低血糖；禁食通知接受醫(yī)院急診科就近快速轉(zhuǎn)送至有治療急性腦卒中條件的單位第20頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三可疑腦卒中患者院前處理指引：

7、不推薦:葡萄糖非低血糖患者應(yīng)用 過度降血壓 過多靜脈輸入液體第21頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三第22頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三急診治療的目標(biāo)接到院前通知，做好相應(yīng)準(zhǔn)備急診科快速評估 腦卒中發(fā)作時(shí)間 3 hr.Door-to-CT scan （入科到CT檢查） 25 minsCT-to-Radiologist Reading （CT出結(jié)果） 20 minsIV TPA administration 15 mins(Door-to-needle入科至用藥時(shí)間 60 mins.)第23頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星

8、期三Time is BrainF.A.S.T.F: FACE 突發(fā)一側(cè)臉部下垂A: ARM 突發(fā)一側(cè)肢體麻木、動(dòng)作笨拙、 無力S: SPEECH 突發(fā)說話困難或語言理解障礙：口齒模糊T: TIME 立即呼救，入院治療第24頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三急救處理: 重要器官的保護(hù)ABCAirway - 保障?Breathing 氧濃度, 充血性心力衰竭? Circulation 血壓過高或過低 房顫? 第25頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三急救處理: 病史收集癥狀發(fā)作或后發(fā)現(xiàn)正常的時(shí)間相關(guān)時(shí)間 (呼救, 工作, 駕駛，看電視)從目擊者處得到證

9、實(shí)過去的癥狀或先兆/短暫性缺血發(fā)作鑒別診斷 (低血糖癥、高血壓危象、癲癇發(fā)作、硬膜下血腫)第26頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三急救處理: 一般處理吸氧心電監(jiān)護(hù)和12導(dǎo)聯(lián)心電圖抽血化驗(yàn)（血常規(guī)、血生化、凝血功能等）聯(lián)系CT檢查，必要時(shí)X光檢查聯(lián)系神經(jīng)科醫(yī)生會診NIHSS評估告知患者及家屬談話聯(lián)系病房，安全轉(zhuǎn)送第27頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三第28頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三“Time is Brain”卒中的治療是一個(gè)補(bǔ)救程序大腦損傷的程度取決于:局部腦血流量缺血持續(xù)的時(shí)間實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明神經(jīng)組織在缺血的首4

10、- 6 小時(shí)內(nèi)通過再灌注得到的恢復(fù)是有顯著價(jià)值的。第29頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三卒中是可治之癥發(fā)病3h內(nèi)IV tPA（ Tissue Plasminogen Activator組織纖維蛋白溶酶原激活劑）是受到認(rèn)可的 (NINDS)發(fā)病6h內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)治療被證實(shí)是安全和有效的 (PROACT II) 動(dòng)靜脈聯(lián)合治療效果優(yōu)于IV t-PA (Interventional Management of Stroke -IMS)機(jī)械和激光導(dǎo)管技術(shù)讓我們看到更大的希望。 (Angio-Jet)第30頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三組織纖維蛋白溶酶原激

11、活劑組織纖維蛋白溶酶原激活劑是人體固有的物質(zhì)，重組的TPA將纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)換成纖溶酶，后者依次將纖維蛋白分解為纖維蛋白原，從而溶解血栓。第31頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三靜脈TPA溶栓的優(yōu)點(diǎn)NINDS國立神經(jīng)病及中風(fēng)研究所的研究證明 接受tPA治療的患者相比于使用安慰劑治療的患者，其6個(gè)月和1年最小或無殘疾率高出30%第32頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三卒中治療：溶栓時(shí)代第33頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三是否考慮溶栓發(fā)作時(shí)間 6 hrsCT 檢查無出血凝血功能正常 (INR 1.5) 保持BP 220/

12、120 阿司匹林325mg 嚼服 預(yù)防深靜脈血栓-肝素 5000 SQ BID否是 保持 BP 185/110 220/120 MAP130時(shí)拉貝洛爾10-30 mg IV q 10-15min依那普利0.625-1.25 mg IV q 6-8hrs prn硝普鈉 0.5-1.0 g/kg/min cont. IV尼卡地平2.5-15 mg/hr continuous IVDBP 140時(shí)硝普鈉 0.5-1.0 g/kg/min cont. IV尼卡地平 2.5-15 mg/hr continuous IVBP 185/110長效硝酸甘油1-2 inches 拉貝洛爾10-30 mg IV

13、q 10-15min依那普利0.625-1.25 mg IV q 6-8hrs (留意血管性水腫) 第35頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三tPA使用劑量0.9mg/kg ，最大劑量不超過90mg；劑量的10%靜脈注射，時(shí)間超過1分鐘；余下的90%靜脈滴注，時(shí)間超過1小時(shí)。r-tPA劑量表第36頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三治療的時(shí)間要求發(fā)病3h內(nèi)IV tPA發(fā)病6h內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)治療第37頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三t-PA溶栓前的準(zhǔn)備第38頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三溶栓治療檢查表:

14、選擇標(biāo)準(zhǔn)(溶栓治療前所有的方格都應(yīng)該選擇是) 是年齡18歲確診為缺血性腦卒腦卒中發(fā)作時(shí)間180 minutes第39頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三溶栓治療檢查表:淘汰標(biāo)準(zhǔn)(溶栓治療前所有的方格都應(yīng)該選擇否) 否頭部 CT檢查顯示顱內(nèi)出血僅為輕微的卒中癥狀或正在快速的恢復(fù)盡管CT檢查是正常的，但高度可疑為蛛網(wǎng)膜下腔出血活動(dòng)性內(nèi)出血（如：3周內(nèi)有消化道出血或尿道出血)已知有出血傾向，但不限于以下幾點(diǎn) 血小板計(jì)數(shù)185 mm Hg/DBP 110 mm Hg; （監(jiān)測數(shù)次后確定）血壓需經(jīng)治療后方可控制在上述范圍者第41頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星

15、期三tPA溶栓并發(fā)癥最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血：最早表現(xiàn)為：劇烈頭痛和嘔吐第42頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三并發(fā)癥護(hù)理任何生命體征或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的顯著改變，立即匯報(bào)；任何出血征象；立即匯報(bào)；如有可疑顱內(nèi)出血征象，立即匯報(bào)；首24小時(shí)臥床休息；避免中心靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺；避免插鼻胃管和尿管；禁用抗凝、抗血小板、非類固醇消炎藥；第43頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三tPA溶栓護(hù)理溶栓后24小時(shí)臥床休息，頭部抬高30度;吸氧（維持SPO295%）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)心臟并發(fā)癥；持續(xù)觀察生命體征，SPO2和 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，連續(xù)2次監(jiān)測SBP 1

16、80或 120mmHg，DBP 105或 70mmHg，應(yīng)引起注意 ；記錄出入量，保證足夠液體攝入，必要時(shí)通過靜脈輸入液體。第44頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三血管內(nèi)介入治療MERCI 血栓取出器 (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)螺旋形軟塞設(shè)備FDA 批準(zhǔn)治療缺血性腦卒中的機(jī)械裝置第45頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三腦卒中護(hù)理每4小時(shí)監(jiān)測生命體征和評估神經(jīng)系統(tǒng)體征(NIHSS)，直至患者出院；經(jīng)鼻吸氧，維持血氧飽和度在95%以上；心電監(jiān)護(hù)；預(yù)防深靜脈血栓DVT，尤其是臥床患

17、者考慮使用抗凝藥物第46頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三腦卒中護(hù)理預(yù)防消化道疾?。☉?yīng)激性潰瘍、出血等）維持合適的、穩(wěn)定的血糖濃度；記錄液體出入量I&O預(yù)防壓瘡被動(dòng)活動(dòng)患者肢體，防止肢體攣縮，促進(jìn)患者早日活動(dòng)第47頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三腦卒中護(hù)理疼痛管理：頭痛時(shí)可給予對乙酰氨基酚，SAH可給予阿片類止痛藥, 惡心嘔吐患者可給予止吐劑；早期活動(dòng)可促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥；對患者進(jìn)行評估，制定出院計(jì)劃；第48頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三腦卒中護(hù)理護(hù)理目標(biāo): 防止跌倒，24-48小時(shí)內(nèi)開始活動(dòng)患者開始飲食前應(yīng)進(jìn)行吞咽功能的評估；患者如可疑合并肺炎或尿路感染，應(yīng)予積極治療；早期健康干預(yù)，防止腦卒中復(fù)發(fā)第49頁，共53頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)29分，星期三腦卒中的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)管理 腦卒中的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)和不可干預(yù)兩種。年齡、性別、種族、家族遺傳屬不可干預(yù)