急性腸系膜血管缺血性疾病的診斷

1、急性腸系膜血管缺血性疾病的診斷第1頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三討論 1.病因及致病因素 2.病理生理 3.診斷 4.治療第2頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三1.病因及致病因素急性腸系膜血管缺血性疾病常因腸系膜血管出現(xiàn)急性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，臨床上可表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻。常見于下列原因： 腸系膜動(dòng)脈栓塞（mesenteric arterial embolish）腸系膜動(dòng)脈血栓（mesenteric arterial thrombosis）腸系膜靜脈血栓（mesenteric venous thrombosis MVT）非阻塞性的腸

2、系膜血管缺血（nonocclusive acute mesenteric ischemia） 第3頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三腸系膜動(dòng)脈栓塞（mesenteric arterial embolish）腸系膜動(dòng)脈栓塞多見于腸系膜上動(dòng)脈，與其解剖特殊因素有關(guān)，其由腹主動(dòng)脈發(fā)出角度為銳角，脫落的栓子易進(jìn)入。栓子多來自于心臟瓣膜病、房顫、心肌梗死、 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。第4頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三腸系膜動(dòng)脈血栓（mesenteric arterial thrombosis）腸系膜動(dòng)脈血栓的形成大多數(shù)在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，常累及整個(gè)腸系

3、膜動(dòng)脈，也有較局限者。第5頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三腸系膜靜脈血栓（mesenteric venous thrombosis MVT）腸系膜靜脈血栓的形成，分原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性較少見，一般認(rèn)為主要與先天性的凝血障礙有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性的MVT與抗凝血酶因子，肝素輔佐因子，C蛋白及S蛋白缺乏有關(guān)。 繼發(fā)性的MVT與獲得性凝血障礙有關(guān)如：門脈高壓癥，脾切除術(shù)后，腸系膜血管損傷，腹腔內(nèi)的炎癥，充血性心衰，糖尿病，長(zhǎng)期口服避孕藥等。第6頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三非阻塞性的腸系膜血管缺血（nonocclusive acute mes

4、enteric ischemia）非阻塞性的腸系膜血管缺血（nonocclusive acute mesenteric ischemia）多發(fā)生于充血性心衰、心肌梗塞等可導(dǎo)致低血流量、低灌注的疾病中。其臨床表現(xiàn)與急性腸系膜動(dòng)脈栓塞相似，唯過程較慢。 第7頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三2.病理生理安靜空腹時(shí)，70%的腸系膜血流到達(dá)腸壁粘膜層及粘膜下層，剩余的供應(yīng)肌層和漿膜層。而此時(shí)僅1/5的腸系膜毛細(xì)血管是開放的，由于血流對(duì)血管壁的壓力的變化及一些新陳代謝產(chǎn)物的堆積腸管可以自行調(diào)節(jié)血流量，因此腸管有顯著的耐缺血的能力，一般來說可耐受12h以上。急性腸系膜血管缺血早期腸

5、管收縮，后因缺氧而松弛，腸壁血液淤滯，出現(xiàn)水腫，大量液體滲入腸腔，及時(shí)恢復(fù)血供腸管可存活，但將有明顯的缺血再灌注損傷。 第8頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三若缺血未能及時(shí)解除則腸管發(fā)生壞死，缺血10min后粘膜細(xì)胞即發(fā)生超微結(jié)構(gòu)的變化，缺血30min后即發(fā)生組織學(xué)的改變，各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管的完整性被破壞，粘膜水腫壞死，粘膜脫落形成潰瘍。缺血時(shí)間更長(zhǎng)時(shí)，肌肉及漿膜將壞死，出現(xiàn)腹膜炎，腸管呈暗黑色，腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖所產(chǎn)生的大量毒性產(chǎn)物被吸收，同時(shí)大量的液體丟失而出現(xiàn)休克與代謝性酸中毒。通常靜脈血栓形成所引起的腸壞死的發(fā)展速度較急性動(dòng)脈栓塞為緩慢，但可引起靜脈反流滯留

6、從而導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣與血栓形成，難以確定血栓形成原發(fā)在靜脈還是動(dòng)脈。 第9頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三3.診斷急性腸系膜血管缺血性疾病一旦發(fā)生即是兇險(xiǎn)重癥，可以很快導(dǎo)致腸壞死而其臨床表現(xiàn)很不典型同時(shí)現(xiàn)階段又缺乏特異性的檢查方法因此極易造成誤診，因而對(duì)于一名臨床醫(yī)生來說必須對(duì)此病保持高度的警惕以期能夠做到對(duì)此病的早期診斷（12h以內(nèi)）與治療。其診斷的關(guān)鍵是充分認(rèn)識(shí)本病的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問病史，全面分析病情以及行必要的輔助檢查。 第10頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三急性腸系膜動(dòng)脈栓塞 Bergan等在1975年提出的癥狀與體征不符的劇烈上腹或臍周絞

7、痛，并發(fā)房顫的器質(zhì)性心臟病，胃腸排空異?？哼M(jìn)的急性腸系膜動(dòng)脈栓塞三聯(lián)癥仍是早期診斷的主要依據(jù)。 我們所遇到的4例腸系膜動(dòng)脈栓塞的病例中1例有明顯的三聯(lián)癥表現(xiàn)并伴有便血及嘔吐咖啡樣物，這是由于腸系膜動(dòng)脈栓塞早期腸黏膜發(fā)生壞死出血所致第11頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三腸系膜動(dòng)脈血栓形成 老年動(dòng)脈硬化、高血壓伴慢性腸缺血三聯(lián)征（餐后腹痛、懼食性體重減輕和排便習(xí)慣改變）這是腸系膜動(dòng)脈血栓形成的征兆，一般腸系膜動(dòng)脈血栓形成患者年齡均比較大而且多合并有動(dòng)脈硬化。 第12頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三腸系膜靜脈血栓形成 腸系膜靜脈血栓形成的早期診斷較

8、為困難，多數(shù)病人因腸壞死行剖腹探查時(shí)才得以確診，最近幾年我們遇到的11例中8例為術(shù)后明確診斷。該病發(fā)病較慢，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉，惡心、懼食性體重減輕和排便習(xí)慣改變等非特異性的前驅(qū)癥狀，常持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。當(dāng)急性完全性血管阻塞時(shí)可出現(xiàn)劇烈腹痛時(shí)并腹膜刺激征，如果診斷性穿刺為血性腹水，說明很可能已經(jīng)發(fā)生了腸壞死。第13頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三非阻塞性的腸系膜血管缺血 非阻塞性的腸系膜血管缺血其臨床表現(xiàn)與急性腸系膜動(dòng)脈栓塞相似，唯過程較慢。 第14頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三輔助檢查一般可行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查,腹平片,腹部B超,腹CT,腹穿以及

9、腸系膜上動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈造影及檢查血D-Dimer的變化,而其中對(duì)可疑病例及時(shí)作腸系膜上動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈造影以及檢測(cè)血D-Dimer含量的變化是早期診斷最有價(jià)值的方法.第15頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)為WBC，血液濃縮及代謝性酸中毒，初期血淀粉酶可升高，但其特異性及敏感性均不高。血磷酸酶增高一般為晚期表現(xiàn)大多伴隨著腸梗阻。第16頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三在疾病早期，25%的病人腹部平片或立位腹透可為陰性，不到40%患者可有腸梗阻的表現(xiàn)。由于鋇劑能增加管腔內(nèi)腸壁的壓力減少腸壁的血供而且有導(dǎo)致穿孔的可能，此外鋇餐檢查對(duì)CT

10、及血管造影的檢查會(huì)產(chǎn)生影響因此臨床上極少應(yīng)用。超聲檢查可依據(jù)腸壁局部改變、回聲的異常及彩色多普勒所觀察到的血流信號(hào)，直接為臨床提示該病的診斷，有研究報(bào)道其誤診率僅為16.7%。第17頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三超聲檢查可依據(jù)腸壁局部改變、回聲的異常及彩色多普勒所觀察到的血流信號(hào)，直接為臨床提示該病的診斷.多表現(xiàn)為發(fā)生病變的腸管壁局限性增厚,動(dòng)脈性缺血增厚的腸壁為低回聲,腸壁結(jié)構(gòu)顯示不清而靜脈性栓塞缺血所致局部腸壁明顯增厚呈“串珠樣”改變局部腸腔縮窄伴腸蠕動(dòng)消失局部腸管張力減低，管壁缺乏膨脹性，呈下陷征象腸黏膜皺襞消失第18頁，共23頁，2022年，5月20日，10

11、點(diǎn)53分，星期三CT對(duì)AMI的診斷有一定的幫助，CT檢查一般表現(xiàn)為腸壁增厚，腸管擴(kuò)張積氣。增強(qiáng)掃描時(shí)，病變處管壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化明顯減弱，腸系膜密度增高，模糊。有報(bào)道稱強(qiáng)對(duì)比劑的應(yīng)用可使特異性達(dá)到92%，靈敏度達(dá)到62%。臨床上缺乏剖腹探察的指征時(shí)，血管造影是早期診斷可疑的AMI的最有價(jià)值的方法。它最大的優(yōu)點(diǎn)在于能夠確定缺血的原因，從而幫助臨床醫(yī)生做出正確的治療方案，但當(dāng)病人出現(xiàn)中毒性休克等危重表現(xiàn)時(shí)不宜行造影檢查。 第19頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三4.治療對(duì)AMI一經(jīng)確診，必須立即進(jìn)行處理。積極治療原發(fā)病，改善患者全身狀況。其治療主要分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。對(duì)于

12、腹痛8h以內(nèi)無腹膜刺激征者可給予非手術(shù)治療，主要是溶栓、抗凝和祛聚同時(shí)糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂，給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持抗感染治療，我們所遇到的幾例早期診斷明確的病例通過非手術(shù)治療病情均明顯好轉(zhuǎn)。 第20頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三保守抗凝治療抗凝治療中一般使用肝素靜脈滴注5000-7000U/8h，7-10d使患者達(dá)到肝素化，然后可口服抗凝劑如華法林或阿司匹林。有報(bào)道稱使用肝素后可使復(fù)發(fā)率降低13%-15%，現(xiàn)在也有許多使用腹蛇抗栓酶制劑的效果也不錯(cuò)。在應(yīng)用抗凝、溶栓劑時(shí)應(yīng)注意檢查凝血酶原時(shí)間，一般控制在20S左右。此外選擇性動(dòng)脈插管注入尿激酶溶解SMA栓子也有報(bào)道，腸系膜靜脈血栓形成若能早期診斷也可用融栓藥物進(jìn)行治療。但必須對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)腹膜刺激征須立即剖腹探查。 第21頁，共23頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)53分，星期三手術(shù)治療手術(shù)是治療急性腸系膜血管缺血性疾病的主要方法，其中腸切除術(shù)最常用。切除范圍一般距壞死腸管兩端以遠(yuǎn)20-30cm，同時(shí)將已有栓塞的腸系膜一并切除。腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期（12h以內(nèi)）應(yīng)積極開展取栓術(shù)可避免腸壞死或縮小腸切除的范圍，由于動(dòng)脈血栓形成者，大多數(shù)的病人拌有動(dòng)脈粥樣硬化行血栓剝離術(shù)非常困難而且效果不佳，常用自體大靜脈行旁路手術(shù)，當(dāng)血流重建后，觀察腸管的情況，如有壞死，待界線清楚后行腸切除。