急性呼吸窘迫綜合征 (4)講稿

1、關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征 (4)第一張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 2 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS):概述 是屬于急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年的研究表明： ARDS不是一個(gè)病理過(guò)程，僅僅限于肺部的獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的一種嚴(yán)重表現(xiàn)。 是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，其早期階段表現(xiàn)為急性肺損傷（ALI），重度的ALI， 即稱為ARDS！ ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合征（MODS），甚至多臟器功能衰竭（MOF）， 故病死率很高，為臨床常見(jiàn)的急、危重癥之一。第二張，PPT共二十九頁(yè)，

2、創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 3一、 ARDS的概念： 是由肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的以毛細(xì)血管彌漫性損傷和通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn) ALI-ARDS。 其實(shí)，從ALI發(fā)展到ARDS的時(shí)間短促，在臨床中無(wú)法將ALI和ARDS截然區(qū)分。第三張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 4 二、 ARDS 病因已報(bào)道引起ARDS的原發(fā)病因多達(dá)100余種，涉及臨床各系統(tǒng)疾病/各科室病人。歸納起來(lái)大致有以下幾方面：1.休克

3、各種類型休克，如感染性、出血性、心源性和過(guò)敏性等，特別是革蘭氏陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克。2.創(chuàng)傷 多發(fā)性創(chuàng)傷、肺挫傷、顱腦外傷 、燒傷、電擊傷和脂肪栓塞等。第四張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 5二、 ARDS 病因3.感染 肺臟和全身性的細(xì)菌、病毒、真菌和原蟲的嚴(yán)重感染。4.吸入有毒氣體 如高濃度氧、臭氧、氨氧、氟、二氧化氮、光氣、醛類和煙霧等。5.誤吸 胃液、溺水和羊水等。誤吸胃內(nèi)容物是發(fā)生ARDS的最常見(jiàn)因素，特別是胃液PH2.5時(shí)，溺水和誤吸羊水等也容易發(fā)生。6.藥物過(guò)量 巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪、硫酸鎂、特布他林和鏈激酶等。第五張，PPT共

4、二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 6二、 ARDS 病因7.代謝紊亂 肝衰竭、尿毒癥和糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎218并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥征。8.血液系統(tǒng)疾病 大量輸入庫(kù)存血和錯(cuò)誤血型輸血、DIC等。9.其他 子癇和先兆子癇、肺淋巴管癌、肺出血、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后、放射治療和器官移植等。第六張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 7三、發(fā)病機(jī)制和病理變化其發(fā)病機(jī)制包括： 1.炎性細(xì)胞的遷移和聚集；2.炎癥介質(zhì)釋放；3.肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高。其病理改變可分為三個(gè)階段： 1.滲出期：見(jiàn)于發(fā)病后第一周。肺呈暗紅或暗

5、紫的肝樣變，可見(jiàn)水腫、出血。 2.增生期：損傷后13周，導(dǎo)致血管腔面積減少。第七張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 8三、發(fā)病機(jī)制和病理變化3.纖維化期：生存超過(guò)34周的ARDS患者肺泡隔和氣腔壁廣泛增厚，散在分隔的膠原結(jié)締組織增生致彌漫性不規(guī)則纖維化。第八張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 9四、臨床表現(xiàn) ARDS的癥狀多在各種原發(fā)疾病過(guò)程中逐漸出現(xiàn)，因而起病隱匿，易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。 如并發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷者，可突然出現(xiàn)癥狀，呈急性起病、癥狀大多（80）在原發(fā)病病程的2448h出現(xiàn). 但全身重癥感染/膿毒癥并發(fā)的ARDS

6、，h以內(nèi)即可發(fā)生，患者往往多無(wú)肺部疾患史。 ARDS繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核、金葡菌肺炎者屢有報(bào)道。在原發(fā)肺疾患基礎(chǔ)上，發(fā)生的急性呼吸衰竭，亦應(yīng)考慮ARDS的可能。第九張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 10 五、癥狀和體征： 典型的癥狀為呼吸頻數(shù)增加，呼吸窘迫。呼吸頻率常28/min，-進(jìn)行性加快，最快可達(dá)60/min以上。 隨著呼吸頻率的加快，呼吸困難逐步明顯，以致所有的輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，-表現(xiàn)為呼吸窘迫。 可有不同程度咳嗽/少痰，晚期可咳出典型的血水痰。 缺氧明顯，口唇、甲床發(fā)紺。為了維持正常的血氧分壓，必須不斷提高吸入氧濃度；或吸入純氧亦難糾正缺氧，

7、-稱為頑固性低氧血癥?；颊邩O度煩躁/不安/神志恍惚/淡漠等神經(jīng)精神癥狀。第十張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 11六、體格檢查 1、早期除呼吸頻數(shù)快外，可無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)體征。 2、隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸窘迫的“三凹征”， 3、唇、甲發(fā)紺。 4、晚期肺部可聞及支氣管呼吸音，干性羅音，捻發(fā)音以至水泡音。 5、 原發(fā)病的臨床體癥，如多發(fā)性骨折、脂肪栓塞并發(fā)的ARDS，可有發(fā)熱、神志改變及皮下出血點(diǎn)等；急性胰腺炎并發(fā)者有腹痛、惡心、嘔吐，可有休克表現(xiàn)。 6、ARDS晚期多合并肺部感染，可有畏寒、發(fā)熱、咯痰等癥狀等等。 第十一張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

8、2022/9/18ARDS 12七、臨床經(jīng)過(guò)和分期 ARDS的病程多呈急性經(jīng)過(guò)。但有些病例，雖經(jīng)積極治療，病程較長(zhǎng)。典型的ARDS臨床過(guò)程可分為四期： 第一期：原發(fā)病急性損傷期，即ARDS的高危因素作用于機(jī)體，引起機(jī)體直接的急性損傷過(guò)程。本期可無(wú)ARDS特異的表現(xiàn)，僅少數(shù)人可有過(guò)度通氣所致的低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，PaO2仍可正常。第十二張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 13 第二期：潛伏期，又稱外觀穩(wěn)定期。 在原發(fā)病引起的急性損傷后48內(nèi)，患者似乎已經(jīng)恢復(fù)，心肺功能亦似穩(wěn)定； 但過(guò)度通氣仍然持續(xù)， 常可發(fā)現(xiàn)PaO2（ PaO2 /Fio2）、肺血管阻力及

9、血pH等有異常 胸片常可見(jiàn)因間質(zhì)性肺水腫而形成的細(xì)網(wǎng)狀浸潤(rùn)影。因此，本期患者需密切監(jiān)護(hù)，尋找可能發(fā)生ARDS的潛在證據(jù)。-是收治ICU監(jiān)護(hù)指正!第十三張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 14第三期：急性呼吸衰竭期。 患者突然呼吸增快、呼吸困難，呼吸費(fèi)力 出現(xiàn)頑固性低氧血癥。 胸片見(jiàn)雙肺彌漫浸潤(rùn)而呈面紗征（hazy appearance）。 雙肺可聞及濕羅音。此時(shí)作出ARDS的診斷多不困難。 由于肺內(nèi)分流/肺水腫，低氧血癥不能用提高FiO2來(lái)糾正；而需要機(jī)械通氣支持。本期可短可長(zhǎng)。 第十四張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 15

10、第四期：終末期，又稱嚴(yán)重生理功能異常期。在第三期基礎(chǔ)上病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)高碳酸血癥，提示病情危重， 但并非表明發(fā)生不可逆的肺功能損害。-有一定可逆性由于肺功能改變恢復(fù)較慢，呼吸機(jī)支持常需持續(xù)數(shù)周至數(shù)月之久。亦一些患者，低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)械通氣支持治療毫無(wú)反應(yīng)，出現(xiàn)致命的代謝障礙，終致死亡。第十五張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 16八、實(shí)驗(yàn)室檢查(一) 外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類1、ARDS早期，由于中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、浸潤(rùn)，外周白細(xì)胞常呈短暫的、一過(guò)性下降，最低可109/L，桿狀核粒細(xì)胞10。2、 隨著病情的發(fā)展，外周白細(xì)胞很快回升至正常； 3、由于合

11、并感染或其它應(yīng)激因素，亦可顯著高于正常。4、作為SIRS的一部分，其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L，或109/L，或桿狀核10。第十六張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 17 (二) 血?dú)夥治?1、低氧血癥是突出的表現(xiàn)。PaO260mmHg，但有進(jìn)行性下降趨勢(shì)時(shí)，即應(yīng)警惕！。此時(shí)可以計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），因其能較好地反映吸氧情況下機(jī)體缺氧的情況。 2、早期PaCO2多不升高，其至可因過(guò)度通氣而低于正常；若PaCO2升高，則提示病情危重。 3、酸堿失衡方面：早期多為單純呼吸性堿；中期可合并代謝性酸中毒；晚期，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、三重酸

12、堿失衡，預(yù)后極差。 第十七張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 18(三)線檢查：胸部X線檢查表現(xiàn)為雙肺斑片狀陰影 第十八張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 19九、診斷和鑒別診斷 目前ARDS的臨床診斷主要依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，各國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)ARDS早期診斷、早期預(yù)防干預(yù)，成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)之一。第十九張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 20臨床診斷ARDS的主要依據(jù)1、 具有可引起ARDS的原發(fā)疾?。ㄖ匕Y感染嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)）；2、 呼吸頻數(shù)（2

13、8/min）或呼吸窘迫；3、低氧血癥：呼吸空氣時(shí)，PaO28.0 kPa （60 mm Hg） 或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300（mmHg）- 150 （mmHg）4、 除外慢性肺疾病和左心功能衰竭等疾?。?、線胸片肺紋理多、模糊，或斑片狀/大片滲出性浸潤(rùn)陰影。在上述條中，胸部線表現(xiàn)缺乏特征性，僅作為診斷的參考條件，余條則為診斷必備條件。 第二十張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 21 十、ARDS 治療： 至今尚無(wú)特效的治療方法。 根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，采取針對(duì)性或支持性綜合治療措施，積極治療原發(fā)病，特別是控制感染；改善通氣和組織氧供；調(diào)控全身

14、炎癥反應(yīng)，防止進(jìn)一步肺損傷和肺水腫；以及減少呼吸功等，是目前治療 ARDS的主要方法。 第二十一張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 22十一、ARDS的急救護(hù)理急救原則： 積極治療原發(fā)病，特別是控制感染，抗休克和修復(fù)創(chuàng)傷，改善氧合功能，糾正缺氧，保護(hù)重要器官，防治并發(fā)癥。第二十二張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 23十一、ARDS的急救護(hù)理急救措施:.保持呼吸道通暢： （1）評(píng)估患者臨床癥狀：咳嗽、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色，濕化痰液，清除氣道分泌物。（2）對(duì)神志清楚的病人，鼓勵(lì)其咳

15、痰，咳嗽無(wú)力者定時(shí)翻身拍背，變換體位，促進(jìn)痰液引流。（3）不能自行排痰者，及時(shí)吸痰。（4）必要時(shí)建立人工氣道.體位與氧療：患者取舒適臥位（半臥位），遵醫(yī)囑給予高濃度甚至純氧給氧，使PaO2較快提高到安全水平（6070mmHg），記錄吸氧方式、吸氧濃度及吸氧時(shí)間，若吸入高濃度或純氧要嚴(yán)格控制吸氧時(shí)間，一般不超過(guò)24小時(shí)。密切觀察氧療的效果及副作用。第二十三張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 24十一、ARDS的急救護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征：給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人的呼吸情況，SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無(wú)呼吸困難的表現(xiàn) 。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥：對(duì)于急性期患

16、者，應(yīng)保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡。此期，膠體液不宜(過(guò)多)使用，以免其通過(guò)滲透性增加的ACM，在肺泡和間質(zhì)積聚，加重肺水腫。但肺循環(huán)灌注壓過(guò)低，又會(huì)影響心輸出量，不利于組織氧合。一般認(rèn)為，理想的補(bǔ)液量應(yīng)使PCWP維持在1416cmH2O之間。備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。靜脈采血送檢，急查動(dòng)脈血?dú)?，注意保暖、防止受涼?？郾?、協(xié)助排痰，必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。第二十四張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 25十一、ARDS的急救護(hù)理用藥護(hù)理：（1）茶堿類能松弛支氣管平滑肌，減少氣道阻力，改善氣道功能，緩解呼吸困難。（2

17、）呼吸興奮劑，通過(guò)刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增強(qiáng)呼吸頻率和潮氣量，改善通氣。（3）禁用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，慎用其他鎮(zhèn)靜藥，如地西泮，以防發(fā)生呼吸抑制。（4）應(yīng)用甲強(qiáng)龍的觀察要點(diǎn)：觀察有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道不適的表現(xiàn)，大劑量應(yīng)用激素易引起消化系統(tǒng)潰瘍和腸穿孔等。如患者主訴上腹部疼痛，嘔吐物呈咖啡色或血性，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。第二十五張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 26 維持重要臟器功能，防止和減少M(fèi)ODS的發(fā)生 ARDS常常是MODS的首發(fā)衰竭臟器；亦可導(dǎo)致MODS，維持和保護(hù)其它臟器的功能尤為重要！ ARDS在有效的機(jī)械通氣支持治療

18、下，呼吸衰竭可能不會(huì)成為ARDS的主要死因， 多臟器功能損害，如心功能損害、腎功能不全、消化道出血以及DIC有時(shí)是影響預(yù)后或造成死亡的主要原因。 所以，減輕心臟負(fù)荷，加強(qiáng)心肌血供；保護(hù)腎功能；防治消化道出血；監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制和預(yù)防DIC的發(fā)生是 ARDS治療過(guò)程中不可忽視的問(wèn)題！ 第二十六張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 27加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持： ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，即使在恢復(fù)期亦持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，故應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持治療。 第二十七張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/9/18ARDS 28九、預(yù)后： ARDS存活者，靜息肺功能一般均可恢復(fù)正常。但