急性冠脈綜合征診療進(jìn)展

1、急性冠脈綜合征診療進(jìn)展第1頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三急性冠脈綜合征（ACS）的概念在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過(guò)程的臨床綜合征。穩(wěn)定斑塊易損斑塊第2頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三急性冠脈綜合征（ACS）分類CHDAngina Pectoris (AP)Myocardial Infarction ( MI)Stable APUnstable APAcute MIOld MIAcute Coronary Syndrom

2、e (ACS)第3頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP ACS 的診斷流程第4頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACS的類型ACS非ST 段 抬 高有ST 段 抬 高不同診治指南第5頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ST段抬高型心肌梗死診治進(jìn)展-2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南第6頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三STEMI Defin

3、ition -2013STEMI定義：與心肌缺血癥狀相關(guān)的持續(xù)性心電圖ST段抬高和心肌壞死生物標(biāo)志物后續(xù)釋放為特征的臨床綜合征。STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.第7頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月2

4、0日，23點(diǎn)20分，星期三STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動(dòng)態(tài)演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物。 1+1: 癥狀標(biāo)志物+1/4 ECG 新 Q 影像2007年AHA標(biāo)準(zhǔn) 2010中國(guó)指南第8頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ST段抬高心肌梗死指南2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2012年底，ACCF和AHA聯(lián)合美國(guó)急診醫(yī)

5、師學(xué)會(huì)（ACEP）發(fā)布2013版美國(guó)ST段抬高心肌梗死指南美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（American College of Cardiology Foundation，ACCF）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）第9頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三2013指南的特點(diǎn)2013指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了：再灌注治療的進(jìn)展地區(qū)性系統(tǒng)護(hù)理的組織轉(zhuǎn)運(yùn)策略以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓和藥物治療優(yōu)化以患者為中心開(kāi)展護(hù)理的二級(jí)預(yù)防策略就設(shè)計(jì)而言，指南涉及到的范圍比2004年指南小為PCI醫(yī)師提供一種更具有針對(duì)性的工具。 Particular emphasis is

6、placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapies, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.第10頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面J Am Coll Cardiol 2013;61:xx

7、x-xxx.第11頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三再灌注治療決策以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO時(shí)間30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）若FMC-器械時(shí)間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）再灌注失敗或

8、再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.第12頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開(kāi)通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間120分鐘時(shí)，若無(wú)禁忌證，應(yīng)在不能實(shí)

9、施PCI的醫(yī)院里，實(shí)施纖溶酶治療。證據(jù)：B8.當(dāng)溶栓治療作為初始的再灌注策略，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施。證據(jù)：BCLASS a對(duì)于STEMI患者，發(fā)病時(shí)間在12至24小時(shí)內(nèi)，有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)，再灌注治療是合理的。直接PCI是首選策略。證據(jù)：B 適當(dāng)及時(shí)的某種形式的再灌注治療可能比治療方法選擇更重要。第20頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三三、STEMI和院外心臟驟?；颊叩脑u(píng)估和管理 1.由于STEMI和院外心室顫動(dòng)（VF）或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）引起的心臟驟停患者，包括接受直接PCI患者，導(dǎo)致昏迷的，應(yīng)盡快啟動(dòng)治療性降低體溫。 2.院外心臟驟停的

10、患者，心電圖顯示STEMI的，立即血管造影和PCI治療。IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB第21頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三四、PCI能力醫(yī)院再灌注治療CLASS I1. STEMI患者應(yīng)在缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)行直接PCI。證據(jù)：A2. 有溶栓治療禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)行直接PCI，不論FMC的時(shí)間延遲。證據(jù)：B3. STEMI伴有心源性休克或急性嚴(yán)重心衰患者行直接PCI，不論MI發(fā)病的時(shí)間延遲。證據(jù)：B推薦類別證據(jù)級(jí)別缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)IA缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)，存在溶栓禁忌，無(wú)論轉(zhuǎn)運(yùn)延遲時(shí)間IB心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭，無(wú)論

11、發(fā)生心肌梗死時(shí)間IB癥狀發(fā)生后12至24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙患者行直接PCI同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管III：有害B第22頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三CLASS IIa1. STEMI患者，如果發(fā)作12至24小時(shí)內(nèi)有臨床和/或心電圖持續(xù)缺血的證據(jù)，直接PCI是合理的。證據(jù)：BCLASS III: HARM 1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，不應(yīng)該對(duì)非梗死動(dòng)脈行直接PCI治療。 證據(jù)：B第23頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三血栓抽吸CLASS a1.患者接受急診PCI血栓抽吸術(shù)是合理的。證據(jù)：BRCA遠(yuǎn)端閉塞 介入治

12、療后第24頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三直接PCI支架應(yīng)用CLASS I1.在直接PCI治療時(shí)置入支架（裸支架或藥物洗脫支架）對(duì)STEMI患者有效。證據(jù)：A 2.對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高、無(wú)法進(jìn)行1年雙重抗血小板治療（DAPT）或預(yù)計(jì)1年后進(jìn)行侵入性或手術(shù)治療的患者，適宜置入裸支架。證據(jù)：CCLASS III: 1.對(duì)無(wú)法進(jìn)行延長(zhǎng)DAPT治療或不耐受的STEMI患者而言，應(yīng)避免在直接PCI時(shí)置入藥物洗脫支架，否則會(huì)增加過(guò)早停用一種或兩種藥物時(shí)支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)：B第25頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三直接PCI抗栓治療CLASS I1.直接P

13、CI前應(yīng)給予阿司匹林162至325毫克。 證據(jù)：B2.PCI術(shù)后應(yīng)繼續(xù)阿司匹林，時(shí)間不限。證據(jù)：A推薦類別證據(jù)級(jí)別阿司匹林 162-325 mg負(fù)荷劑量IB 81-325 mg維持劑量（終生）*IA 81 mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB第26頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三直接PCI抗栓治療3.應(yīng)在直接PCI過(guò)程中或術(shù)后盡早給與STEMI患者負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制劑。4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，應(yīng)給予1年的P2Y12抑制劑維持劑量治療。推薦類別證據(jù)級(jí)別P2Y12受體阻滯劑 負(fù)荷劑量 氯吡格雷：600 mg盡早或PCI時(shí)IB 普拉格雷：

14、60 mg盡早或PCI時(shí)IB 替格瑞洛：180 mg盡早或PCI時(shí)*IB 維持劑量 BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后繼續(xù)服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III: 有害B第27頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三直接PCI抗栓治療CLASS a1.直接PCI治療后，患者適宜每日服用81mg阿司匹林而非較高的維持劑量。證據(jù)：B2.在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療（無(wú)論是否植入支架或氯吡格雷預(yù)

15、治療）時(shí)，適宜開(kāi)始靜脈糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑治療，如阿昔單抗（證據(jù)等級(jí)A）、高劑量替羅非班丸劑（證據(jù)等級(jí)B）或雙片劑埃替非巴肽。證據(jù)：B第28頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三直接PCI抗栓治療CLASS b1. STEMI患者直接PCI治療前，在預(yù)導(dǎo)管插入實(shí)驗(yàn)室環(huán)境（如救護(hù)車、急診室）中為患者靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能較為合理。 2.在STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療的過(guò)程中，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入阿昔單抗可能較為合理。證據(jù)：B3.在患者植入藥物洗脫支架過(guò)程中，可以考慮連續(xù)使用超過(guò)一年的P2Y12抑制劑。證據(jù)：CCLASS 有中風(fēng)或短暫性腦

16、缺血發(fā)作病史的患者不可使用普拉格雷。證據(jù)：B第29頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三直接PCI抗栓治療CLASS I對(duì)于進(jìn)行直接PCI的STEMI患者，推薦如下抗凝方案：1.注射普通肝素同時(shí)服用片劑以維持治療活化凝血時(shí)間水平，并考慮患者是否服用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。證據(jù)：C2.有無(wú)普通肝素治療史情況下，服用比伐盧定。證據(jù)：BCLASS a對(duì)于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)行直接PCI治療的STEMI患者，比伐盧定單抗治療優(yōu)于普通肝素與GP IIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合治療。證據(jù)：BCLASS :磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助PCI治療。證

17、據(jù)：B 第30頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三五、非PCI能力的醫(yī)院再灌注治療CLASS I1.在無(wú)禁忌證時(shí)，當(dāng)預(yù)期直接PCI不能在FMC120分鐘內(nèi)實(shí)施時(shí)，應(yīng)在缺血癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。證據(jù)：ACLASS a存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時(shí)候，如果在發(fā)病12至24小時(shí)內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，那么對(duì)STEMI患者進(jìn)行溶栓治療是合理的。證據(jù)：CCLASS ST段壓低患者不能進(jìn)行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現(xiàn)與aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高相關(guān)的梗塞。證據(jù)：B推薦類別證據(jù)級(jí)別缺血癥狀12小時(shí)IA癥狀發(fā)生后

18、12-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時(shí)存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III:有害B第31頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三溶栓藥物 替奈普酶:3050mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。體重60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復(fù)上述劑量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50mg)，繼之0

19、.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注。第32頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三溶栓時(shí)抗血栓治療Class I1.接受溶栓治療的STEMI患者應(yīng)給予阿司匹林（負(fù)荷劑量162-325mg）和氯吡格雷（年齡75歲負(fù)荷劑量75mg）證據(jù)A2.接受溶栓治療STEMI患者繼續(xù)口服阿司匹林（證據(jù)：A）和氯吡格雷（每天75mg），應(yīng)持續(xù)至少14天（證據(jù)：A），最好長(zhǎng)達(dá)1年（證據(jù)：C）。第33頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三溶栓時(shí)抗血栓治療Class I1.接受溶栓治療再灌注的STEMI患者應(yīng)接受抗凝治療為至少48小時(shí)，且住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運(yùn)

20、重建為止為最佳。證據(jù)：A 推薦方案包括：a.普通肝素：靜脈推注和輸液給藥，使48小時(shí)內(nèi)或至血運(yùn)重建后，APTT達(dá)到正常值倍。證據(jù)：Cb.依諾肝素：根據(jù)年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥，給予靜脈注射，然后在15分鐘內(nèi)通過(guò)皮下注射, 直至住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運(yùn)重建為止。證據(jù)：Ac.磺達(dá)肝癸：初始劑量靜脈注射2.5毫克，如果估計(jì)的肌酐清除率大于30毫升/分鐘，然后在24小時(shí)內(nèi)由每日皮下注射給藥，持續(xù)住院時(shí)間達(dá)8天或直至血運(yùn)重建。證據(jù)：B第34頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三溶栓治療后轉(zhuǎn)移到PCI能力的醫(yī)院CLASS I有心源性休克或嚴(yán)重心衰的STEMI病人，立

21、即轉(zhuǎn)移到具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，不論MI發(fā)病的時(shí)間延遲。證據(jù)：BCLASS b1.STEMI患者未能再灌注或溶栓治療后再閉塞的，緊急轉(zhuǎn)移到具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影是合理的。證據(jù)：B2.已經(jīng)接受溶栓治療的STEMI患者即使有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和再灌注成功臨床證據(jù)，轉(zhuǎn)移到有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影仍是合理的。證據(jù)：B 患者造影可以盡快開(kāi)展，最好在3-24小時(shí)內(nèi)，但不應(yīng)該在給予纖維蛋白溶解治療的第2-3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。第35頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三六、擇期介入治療（延遲有創(chuàng)治療，Delayed Invasive Management ）冠脈

22、動(dòng)脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運(yùn)用推薦等級(jí)I級(jí) STEMI滿足以下任意一條者，可通過(guò)心導(dǎo)管術(shù)及冠脈造影術(shù)完成血運(yùn)重建： 1.首發(fā)癥狀演變而來(lái)的心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭患者（證據(jù)：B） 2.出院前無(wú)創(chuàng)性心肌缺血評(píng)估為中到高危（證據(jù)等級(jí)：B）3.住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動(dòng)后誘發(fā)心肌缺血（證據(jù)等級(jí)C）第36頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三推薦等級(jí)IIa級(jí) 1.再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者，有再行冠脈造影行血運(yùn)重建的指證，在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行。（證據(jù)等級(jí)：B） 2. 溶栓治療后病情平穩(wěn)的STEMI，出院前有行冠脈造影指證。在可能的情況下應(yīng)盡

23、快進(jìn)行，24小時(shí)內(nèi)最佳，但應(yīng)避免在溶栓后的最初2-3小時(shí)內(nèi)。推薦類別證據(jù)級(jí)別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評(píng)估為中高危患者IC自發(fā)性或輕微活動(dòng)誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時(shí)間為3-24小時(shí)IIaB溶栓成功24小時(shí)后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時(shí)后穩(wěn)定患者，對(duì)完全閉塞的梗死動(dòng)脈行延遲PCIIII：無(wú)獲益B第37頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三出院前非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI治療推薦等級(jí)I級(jí) 對(duì)于具自發(fā)性心肌缺血癥狀的患者，除基本的PCI治療之外，需同時(shí)進(jìn)行單獨(dú)的非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI治療。（證據(jù)等級(jí)

24、：C） 推薦等級(jí)IIa級(jí) 對(duì)于無(wú)創(chuàng)性評(píng)估為中到高危的患者，除了基本的PCI治療之外，有同時(shí)進(jìn)行單獨(dú)的非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI治療的指證。（證據(jù)等級(jí)：B）第38頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三七、STEMI冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABGI級(jí) 急診CABG的適應(yīng)癥：出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性缺血、心源性休克、嚴(yán)重心衰，或其他高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)的STEMI患者和冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適于進(jìn)行PCI治療的患者。（證據(jù)級(jí)別：B） 建議在STEMI患者需要手術(shù)修復(fù)其心臟射血的機(jī)械故障時(shí)進(jìn)行CABG手術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：B） IIa級(jí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要急診CABG手術(shù)治療的STEMI患者使用機(jī)械支持循環(huán)是合理的

25、。（證據(jù)級(jí)別：C） IIb級(jí) 沒(méi)有發(fā)生心源性休克、不適合行PCI治療或溶栓治療的STEMI患者，發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)可以考慮急診CABG手術(shù)治療。（證據(jù)級(jí)別：C）第39頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三類 沒(méi)有禁忌證的所有STEMI患者，受體阻斷劑應(yīng)在住院期間以及出院后持續(xù)使用。（證據(jù)：B級(jí)） STEMI 患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)口服受體阻斷劑， 但出現(xiàn)以下癥狀者中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者禁用：心衰表現(xiàn)，低輸出量狀態(tài)，心源性休克危險(xiǎn)增加，或者其他口服受體阻斷劑的禁忌證（PR間期超過(guò)0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯，急性哮喘，高反應(yīng)性的氣道疾?。?。（證據(jù)：B級(jí)） a類 同時(shí)患有高血壓和持續(xù)

26、性缺血并無(wú)禁忌證的STEMI患者，適合使用靜脈受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級(jí)）八、STEMI常規(guī)的藥物治療第40頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三2.硝酸鹽硝酸甘油可通過(guò)降低左心室前負(fù)荷，增加冠脈血流量，改善心肌缺血的癥狀和體征，一般不會(huì)減輕心肌損傷與心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞，除非血管痙攣中起著重要的作用。靜脈硝酸甘油治療STEMI和高血壓或HF是有用的。硝酸鹽不能用于低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速、RV梗死、24至48小時(shí)內(nèi)已應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑。STEMI恢復(fù)期患者日常口服硝酸酯類沒(méi)有任何作用。第41頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三3.鈣通道阻滯劑鈣通

27、道阻滯劑對(duì)減少心肌梗死面積或再梗死率沒(méi)有有益的作用。對(duì)不能耐受受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑治療對(duì)減輕心肌缺血、降低血壓、控制心房顫動(dòng)心室率可能是有用的，需注意左室收縮功能不全。禁忌使用短效硝苯地平，因?yàn)榭梢鸬脱獕汉头瓷湫越桓猩窠?jīng)興奮性心動(dòng)過(guò)速。 第42頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三八、STEMI常規(guī)的藥物治療類推薦：4.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：對(duì)于無(wú)禁忌證并同時(shí)有心衰表現(xiàn)或射血分?jǐn)?shù)小于等于0.40的STEMI患者，在發(fā)病后最初小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用血管京張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACE）。（證據(jù)水平：A級(jí)）。對(duì)于有適應(yīng)癥但是不耐受ACEI的STEMI患者應(yīng)該使用血管緊

28、張素受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級(jí)）5.脂質(zhì)調(diào)節(jié)：所有無(wú)禁忌證的STEMI患者適合用初步或持續(xù)高強(qiáng)度他汀類藥物治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）6.止痛藥： 嗎啡是緩解疼痛的首選藥，特別是伴有急性肺水腫的患者。非甾體抗炎藥物和選擇性環(huán)氧合酶酶（COX-2）抑制劑可能與增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。第43頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三九、STEMI并發(fā)癥1.心源性休克：Class I 1.不論心肌梗死后多久，由STEMI后泵衰竭誘發(fā)的心源性休克患者，只要有適應(yīng)證就推薦應(yīng)用PCI或CABG達(dá)到緊急血管再通。（證據(jù)級(jí)別B）不宜應(yīng)用PCI或CABG的STEMI和心源性休克患者推薦纖溶治療。（證據(jù)級(jí)別B

29、）Class a1.藥物治療不迅速穩(wěn)定的STEMI后心源性休克患者,推薦使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。證據(jù)：B Class b1. 左室輔助循環(huán)設(shè)備可能對(duì)難治性心源性休克有用。證據(jù)：C 第44頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三九、STEMI并發(fā)癥2.出院前植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療類 STEMI發(fā)作后48小時(shí)以上患者如果懷疑室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)且該心律失常不由一過(guò)性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代謝異常引起，提示應(yīng)在出院前進(jìn)行可植入心臟復(fù)律器除顫治療。（證據(jù)級(jí)別B）. 第45頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三2013 ACCF/AHA指南的更

30、新亮點(diǎn)：1.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就診于無(wú)法進(jìn)行PCI治療的醫(yī)療中心，且無(wú)法保證轉(zhuǎn)運(yùn)后首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間小于90分鐘，則應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。新ACCF/AHA指南指出，如果患者就診于無(wú)法進(jìn)行PCI治療的醫(yī)療中心，若考慮轉(zhuǎn)運(yùn)以行PCI，則需保證首次醫(yī)療接觸-PCI時(shí)間小于120分鐘，否則應(yīng)考慮30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT)均顯示隨著轉(zhuǎn)運(yùn)的延遲，直接PCI相比溶栓治療的優(yōu)勢(shì)逐漸減少，延遲超過(guò)120分鐘兩者預(yù)后基本相似。若延遲在90-120分鐘之間，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI仍然優(yōu)于溶栓治療。第46頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三更新亮

31、點(diǎn)：2.藥物介入策略易化PCI是經(jīng)PCI前先予全量或半量溶栓藥和（或）血小板b/ a 受體拮抗劑。易化PCI在2007年AHA 指南更新中推薦級(jí)別僅為b。三項(xiàng)溶栓治療相關(guān)的回顧性研究顯示溶栓后PCI可以減少再發(fā)心肌梗死和2年死亡風(fēng)險(xiǎn)。新版指南和2012版ESC指南都建議轉(zhuǎn)運(yùn)介入檢查/治療最好在溶栓324小時(shí)進(jìn)行。若患者臨床穩(wěn)定，且STEMI大于24小時(shí)梗死相關(guān)血管仍完全閉塞，則不推薦進(jìn)行PCI治療。由于中國(guó)醫(yī)療資源配置不盡合理，直接PCI和轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的時(shí)間達(dá)標(biāo)率較低，藥物易化PCI更加合理實(shí)用。這種再灌注策略可以充分發(fā)揮我國(guó)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最大能力。第47頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日

32、，23點(diǎn)20分，星期三更新亮點(diǎn)：3.抗血小板治療推薦PCI雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間至少1年，長(zhǎng)于歐洲指南。直接PCI患者推薦應(yīng)用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（類推薦，B級(jí)證據(jù)），與2009 年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（類推薦，C級(jí)證據(jù)），證據(jù)級(jí)別有所提升。溶栓治療的輔助抗血小板治療推薦氯吡格雷。第48頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三非ST抬高急性冠脈綜合征診治進(jìn)展第49頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三非ST段抬高急性冠脈綜合征指南2007年ACCF和AHA聯(lián)合發(fā)布了不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年對(duì)

33、該指南進(jìn)行了全面修訂，2012年再次修訂了該指南。2011年，ESC發(fā)布了非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征處理指南。2012年5月份，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)：非ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷與治療指南。 第50頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三一、NSTE-ACS的分類NSTE-ACScTn正常cTn增高心電圖正常或不能確定心電圖ST段和（或）T波異常不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMI第51頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三二、不穩(wěn)定心絞痛（UA）的診斷初發(fā)型心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。惡化型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，

34、誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)(CCS -IV) ，病程在1個(gè)月之內(nèi)。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作20min以上。梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。2012年中國(guó)NSTE-ACS指南2012年AHA NSTE-ACS指南第52頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三三、危險(xiǎn)分層（一）、加拿大心臟病學(xué)會(huì)(CCS)的心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)特 點(diǎn)級(jí)一般日常活動(dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)級(jí) 日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快

35、步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)級(jí)日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí) 級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作 第53頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三（二）、NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層項(xiàng)目高風(fēng)險(xiǎn)（至少具備下列一條）中度風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）低風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高、中度風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死，腦血管疾病，冠脈旁路移植術(shù)或使用ASA胸痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能，靜息時(shí)胸痛（20min

36、）或因休息或含服硝酸甘油后緩解過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS -級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過(guò)速，年齡75歲年齡70歲心電圖靜息時(shí)胸痛伴一過(guò)性ST段改變（0.05mV），avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛時(shí)心電圖正?；驘o(wú)變化心臟損傷標(biāo)志物明顯增高（即 cTnT0.1ug/L）輕度增高（即cTnT0.01ug/L,但0.1ug/L）正常第54頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期

37、三第55頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三(三)、早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)3.TIMI危險(xiǎn)評(píng)分總分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分第56頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三(五)、危險(xiǎn)分層-出前院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出院前危險(xiǎn)分層主要著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)就臨床病程的復(fù)雜性、左心室功能、冠脈病變嚴(yán)重程度、血運(yùn)重建狀況及殘余缺血程度進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，以選擇適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防，提高患者的生存率，改善其生活質(zhì)量。 第57頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三五、藥物治療：（一）.抗缺血及止痛藥物治療I類推薦1.U

38、A/NSTEMI病人48小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油。靜脈應(yīng)用硝酸甘油及劑量不能妨礙其他已經(jīng)證實(shí)能降低死亡率的干預(yù)措施，如-受體阻滯劑或ACEI（證據(jù)級(jí)別：B）2.除非存在以下之一或更多證據(jù)，UA/NSTEMI病人24小時(shí)內(nèi)應(yīng)開(kāi)始口服-阻滯劑：（1）心衰征象；(2）低輸出狀態(tài)的證據(jù)；(3）心源性休克增加的風(fēng)險(xiǎn)；(4)其他-阻滯劑的相對(duì)禁忌證，如PR間期0.24s、二度或三度心臟阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾?。ㄗC據(jù)級(jí)別：B）3.除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，對(duì)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及-阻滯劑有禁忌證的UA/NSTEMI病人，初始治療應(yīng)給非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）（證據(jù)級(jí)別：B

39、）4.如不存在低血壓（收縮壓100mmHg或較基線下降30mmHg以上）或其他已知禁忌證，伴有肺淤血或LEVF0.4的UA/NSTEMI病人24小時(shí)內(nèi)口服ACEI（證據(jù)級(jí)別：A）IIa類推薦1. 應(yīng)用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不適，在無(wú)禁忌證情況下靜脈給予嗎啡（證據(jù)級(jí)別：B）第58頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三抗血小板藥物分類及作用機(jī)理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GP IIb/IIIa拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板

40、藥物 第59頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 1種 3 種可能為ACS穩(wěn)定型心絞痛阿司匹林75-150mg 1種診斷為ACS診斷為ACS高危病人或行介入治療的病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺達(dá)肝葵鈉+P2Y12拮抗劑阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺達(dá)肝葵鈉+P2Y12拮抗劑+IIb/IIIa - 替羅非班4 種聯(lián)合指南:抗血栓治療的一級(jí)推薦阿司匹林100-300mg第60頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三2011年推薦2012年 焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征1. 初次就診后阿司匹林應(yīng)該盡快用于UA/NSTEMI病

41、人，并且在能夠耐受的病人無(wú)限期。（證據(jù)水平：A）1.入院后盡快給予阿司匹林治療，只要能耐受則需要長(zhǎng)期口服（證據(jù)級(jí)別：A） 修正推薦（改變措辭以明確表達(dá)）【按：長(zhǎng)期】2. 因?yàn)檫^(guò)敏或者嚴(yán)重的胃腸道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，應(yīng)該給予氯吡格雷（負(fù)荷量以及隨后的每天維持劑量）（證據(jù)水平：B）。在胃腸道不能耐受阿司匹林的患者中，使用負(fù)荷量+維持量的：氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別：B），或普拉格雷（PCI患者中，證據(jù)級(jí)別：C），或替格瑞洛（證據(jù)級(jí)別：C） 修正推薦（普拉格雷或替格瑞洛）（二）抗血小板治療第61頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三2011年推薦2012

42、年 焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征3.確診UA/NSTEMI的中或者高危的且選擇最初的有創(chuàng)診治策略的病人，應(yīng)該就診時(shí)即接受雙重抗血小板治療（證據(jù)水平：A）。一就診就開(kāi)始開(kāi)始使用阿司匹林（證據(jù)水平：A）。就診時(shí)除了阿司匹林以外的第二種抗血小板治療的選擇包括以下任何一條：PCI之前：氯吡格雷(證據(jù)水平：B）；或者靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)水平：A）。優(yōu)先選擇靜脈依替巴肽或者替羅非班在PCI當(dāng)時(shí)：氯吡格雷，如果在PCI之前未開(kāi)始使用的話 （證據(jù)水平：A）；或者普拉格雷（證據(jù)水平：B）；或者靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑(證據(jù)水平：A)。3.中高危UA/NSTEMI患者擬行PCI治療時(shí)，應(yīng)該使

43、用雙重抗血小板治療（證據(jù)級(jí)別：A）,癥狀出現(xiàn)時(shí)就應(yīng)該口服阿司匹林（證據(jù)級(jí)別A），第二種抗血小板藥物的選擇如下 PCI前： 氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別B） 替格瑞洛（證據(jù)級(jí)別B） GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別A）埃替非巴肽和替羅非班是最常用的藥物（證據(jù)級(jí)別B） PCI時(shí)： 如果術(shù)前未使用，則氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別A）或 普拉格雷（證據(jù)級(jí)別B） 替格瑞洛（證據(jù)級(jí)別B） GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別A） 修正推薦（包括替格瑞洛）【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷、替格瑞洛）或者阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制劑】（二）抗血小板治療第62頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期

44、三2011年推薦2012年 焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征4. 選擇最初的保守治療（即非有創(chuàng)治療）策略的UA/NSTEMI 病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治療外，還應(yīng)該盡快使用氯吡格雷（負(fù)荷量以及隨后的每天維持劑量）至少使用1個(gè)月，最好使用1年（證據(jù)水平：B）4. 保守治療的UA/NSTEMI患者，入院后應(yīng)該盡可能早使用（負(fù)荷量+維持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并維持12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別B） 修正推薦（或替格瑞洛）【阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛】5. 選擇最初的保守治療策略的UA/NSTEMI 病人，如果隨后出現(xiàn)再發(fā)性癥狀/缺血、心力衰竭或者嚴(yán)重的心律失常，接著應(yīng)該進(jìn)行診斷性冠脈造影（證據(jù)

45、水平：A）。應(yīng)該在診斷性冠脈造影（上游）之前（證據(jù)水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治療的基礎(chǔ)上使用靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（靜脈依替巴肽或者替羅非班；證據(jù)水平：A），或者氯吡格雷（負(fù)荷量以及隨后的每天維持劑量；證據(jù)水平：B）治療。（證據(jù)水平：C）5.保守治療患者，如出現(xiàn)癥狀惡化、心衰、嚴(yán)重心律失常，則應(yīng)該行診斷性造影（證據(jù)級(jí)別A），造影前應(yīng)該靜脈使用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別B）或口服負(fù)荷量+維持量氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別B），或替格瑞洛（證據(jù)級(jí)別B） 修正推薦（將使用GPIIb/IIIa拮抗劑的證據(jù)水平由A改為B）?！景⑺酒チ?糖蛋白IIb/IIIa抑制劑+抗凝劑】（二）抗血小板

46、治療第63頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三2011年推薦 2012年 焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征6. 擬實(shí)施PCI的UA/NSTEMI病人，推薦使用負(fù)荷量的噻吩并吡啶。使用方案為如下任何一條：（1）在PCI之前或者當(dāng)時(shí)盡早使用氯吡格雷300600mg（證據(jù)水平：A）或者（2）一旦冠脈造影完畢并且決定繼續(xù)進(jìn)行PCI，立即并且不能晚于PCI后1小時(shí)，給予普拉格雷60mg（證據(jù)水平：B）。6.計(jì)劃行PCI時(shí)，負(fù)荷量P2Y12拮抗劑在以下情況下應(yīng)該推薦使用： a.術(shù)前盡早使用氯吡格雷600mg者（證據(jù)級(jí)別B） b.造影結(jié)果提示需要PCI時(shí)，立即給予普拉格雷60mg，最晚PCI術(shù)

47、后1小時(shí)內(nèi)口服（證據(jù)級(jí)別B） c.PCI前和PCI時(shí)給予替格瑞洛180mg（證據(jù)級(jí)別B） 新的推薦（氯吡格雷由300-600mg明確為600mg者（證據(jù)級(jí)別由A變B）【氯吡格雷600mg或者普拉格雷60mg】7. 噻吩并吡啶治療的使用時(shí)間和維持量如下：（1）進(jìn)行PCI的UA/NSTEMI病人，氯吡格雷 75mg qd 或者普拉格雷10mg qd至少使用12個(gè)月 。（證據(jù)水平：B）（2）如果出血的風(fēng)險(xiǎn)大于使用噻吩并吡啶治療的預(yù)期獲益時(shí)，應(yīng)該考慮早期結(jié)束該項(xiàng)治療。（證據(jù)水平：C）7.P2Y12受體拮抗劑的使用時(shí)間 a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mg

48、bid至少維持12個(gè)月 b.如果出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高于P2Y12受體拮抗劑的獲益，應(yīng)該考慮盡早停藥（證據(jù)級(jí)別C) 新的推薦（增加替格瑞洛）【氯吡格雷75mg或者普拉格雷10mg或者替格瑞洛】【早期結(jié)束噻吩并吡啶治療】（二）抗血小板治療第64頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三癥狀出現(xiàn)，ACS診斷危險(xiǎn)分層（TIMI、GRACE評(píng)分）有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性血運(yùn)重建治療(PCI/CABG)六、血運(yùn)重建 基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療第65頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三六、血運(yùn)重建 基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療冠脈造影是左主干病變 糖尿病或左心功能不全單支或雙