圍手術(shù)期血糖管理 (2)講稿

1、關于圍手術(shù)期血糖管理 (2)第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概述 我國糖尿病患病率約11.28%.患病人數(shù)近7000萬糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者 25%50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù) 接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%15% 為糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥幾率達2030%,較非糖尿病病人高4 5倍糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心 血管事件第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、概述 二、手術(shù)對糖尿病的影響 三、糖尿病對手術(shù)的影響 四、術(shù)前管理 五、術(shù)中管理 六、術(shù)后管理主 要 內(nèi) 容第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）應激狀

2、態(tài)手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷應激的影響: 1、內(nèi)環(huán)境改變血糖升高胰島素拮抗激素分泌增加胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放； 胰島素的清除在應激時加速 第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）應激狀態(tài)2、抗感染能力： 糖尿病術(shù)后感染率在10%以上高糖血漿滲透壓白細胞的吞噬能力高血糖有利于鏈球菌、大腸桿菌和肺炎球菌等的生長繁殖DKA時機體多種防御功能缺陷（中和化學毒素、吞噬功能、細菌內(nèi)殺菌作用），細胞免疫功能被抑制等第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3、應激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失

3、血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重（一）應激狀態(tài)第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）代謝率升高應激時代謝率增加，能量消耗過多 擇期手術(shù)代謝率增加1015 有感染者可增加2045手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄 糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病 患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升23倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要

4、量增加第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、概述 二、手術(shù)對糖尿病的影響 三、糖尿病對手術(shù)的影響 四、術(shù)前管理 五、術(shù)中管理 六、術(shù)后管理主 要 內(nèi) 容第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。尤其是老年、病程長、血糖控制 不佳者，使：麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率第十一

5、張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月微血管病變 腎臟病變腎功能不全 神經(jīng)病變胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變 心血管病變心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血壓、心性猝死等 腦血管病變暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等 周圍血管病變動脈栓塞、深部靜脈栓塞等（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、概述 二、手術(shù)對糖尿病的影響 三、糖尿病對手術(shù)的影響 四、術(shù)前管理 五、術(shù)中管理 六、術(shù)后管理主 要 內(nèi) 容第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)時機的選擇： 術(shù)前盡量使血糖達到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn): HbA1c 9% 或 空腹血糖1

6、0.0mmol/l(180mg/dl) 或 餐后2小時血糖13.0mmol/l(230mg/dl) 非急診手術(shù)應予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變術(shù)前管理原則第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.51小時完成，局部麻醉，不需禁食.中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、

7、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食.第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月全身麻醉：乙醚、氯乙烷對糖代謝影響較大局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：對糖代謝影響較小麻醉劑可使血糖升高0.552.75mmol/L （三）麻醉和麻醉劑第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）術(shù)前檢查小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小 時）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析等中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外還需檢查 肝腎功能、心電圖，胸片等 根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）血糖控制控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝

8、不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月不同病情血糖控制目標病情分類控制目標1擇期手術(shù)（術(shù)前、中、后）普通大中小手術(shù)寬松精細手術(shù)（如整形）嚴格器官移植手術(shù)一般急診手術(shù)（術(shù)中、后）普通大中小手術(shù)寬松精細手術(shù)（如整形）嚴格器官移植手術(shù)一般1 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會. 中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識. 2012.2 National Institute of Health and Clinical Excellence. Management of adults with

9、diabetes undergoing surgery and elective procedures: Improving standards. 2011.英國NHS（NICE）指南認為擇期手術(shù)術(shù)前HbA1c8.5%，術(shù)后血糖12mmol/L即可，甚至短時間20 6第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）低血糖的處理表現(xiàn)：術(shù)中低血壓全麻者不明原因的心動過速、出汗、脈壓增寬停給全麻藥后患者長時間不醒局麻清醒后訴心慌、饑餓感或眩暈血糖：3.9mmol/L50%葡萄糖2040ml 靜推或 胰升糖素1mg肌注處理第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、概述 二、手術(shù)對

10、糖尿病的影響 三、糖尿病對手術(shù)的影響 四、術(shù)前管理 五、術(shù)中管理 六、術(shù)后管理主 要 內(nèi) 容第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后血糖管理小型手術(shù):空腹血糖7.8 mmol/L，隨機血糖 10.0 mmol/L,在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，注意防止低血糖發(fā)生調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類, 必要時加用胰島素達到血糖控制目標中、第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后血糖管理大中型手術(shù):注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150 g，同時加普通胰島素抵消術(shù)后禁食者需24 h持續(xù)靜脈滴注，直至進食后改為皮下注射傷口完

11、全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后血糖管理當改為皮下注射時，速效胰島素30可BID或TID注射，具體方案需內(nèi)分泌專科醫(yī)生會診。第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后血糖管理對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者，如血漿葡萄糖 10.0mmol/L，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在 7.8 10.0 mmol/L,比較安全。第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 其他-感染感染部位：傷口、肺部、泌尿系統(tǒng)、皮膚感染預防措施：血糖控制有效抗生素的使用導尿管：盡量避免使用或盡早拔管長期臥床者：勤翻身、鼓勵呼吸功能鍛煉、注意皮膚護理第四十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 其他-并發(fā)癥術(shù)后要盡早對心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進行評估定期監(jiān)測血壓、血糖、尿酮、電解質(zhì)、血常規(guī)等。防止DKA和HNDC的發(fā)生第四十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病者動脈硬化,血液循環(huán)不佳,免疫力低下,傷口愈合一般較慢拆線過早,是導致傷口不愈合的重要原因傷口拆線應適當延期（延長3天）,拆線時應間隔進行手術(shù)前后用胰島素控制血糖，補充氨基酸和蛋白質(zhì) 其他-傷口拆線第四十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月小 結(jié)圍手術(shù)期血糖