神經(jīng)源性膀胱評估與護理

1、神經(jīng)源性膀胱評估與護理神經(jīng)源性膀胱評估與護理第1頁 學(xué)習(xí)內(nèi)容神經(jīng)源性膀胱護理評定神經(jīng)源性膀胱治療標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)源性膀胱護理間歇導(dǎo)尿在臨床中應(yīng)用水柱法膀胱內(nèi)壓力與容量測定神經(jīng)源性膀胱評估與護理第2頁一、神經(jīng)源性膀胱評定定義： 調(diào)整和控制排尿生理活動中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變或受損害而引發(fā)膀胱和尿道功效障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第3頁神經(jīng)源性膀胱評估與護理第4頁評定目標(biāo)：了解神經(jīng)源性膀胱分類及特點，指導(dǎo)護理辦法。內(nèi)容：病史采集、臨床檢驗、輔助檢驗神經(jīng)源性膀胱評估與護理第5頁評定內(nèi)容-病史采集病史采集是排尿障礙評定主要組成個別。問詢發(fā)病經(jīng)過及排尿障礙特點。如當(dāng)前排尿方式、排尿控制情況、有沒

2、有尿意、排尿耗時、尿液性狀顏色及有沒有并發(fā)癥等。是否有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓炎、前列腺增生等病史是否有使用過抗膽堿能藥品、-受體阻滯藥、三環(huán)類抗抑郁藥。飲水和排尿習(xí)慣。經(jīng)濟情況，家庭組員及患者心理情況。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第6頁評定內(nèi)容-臨床檢驗 全身體格檢驗血壓、下腹部有沒有包塊、壓痛、膀胱充盈情況神經(jīng)系統(tǒng)檢驗注意脊髓損傷平面評定、肛周感覺、運動情況、各神經(jīng)反射（球海綿體反射可判斷SCI休克期結(jié)束否） ；皮膚檢驗應(yīng)重點檢驗骶尾部皮膚處有沒有破損患者排尿方式（留置導(dǎo)尿或造瘺或間歇性導(dǎo)尿或其它）神經(jīng)源性膀胱評估與護理第7頁評定內(nèi)容-臨床檢驗簡易膀胱容量和壓力測定：能夠判斷病人膀胱容量大小和壓

3、力改變情況。膀胱殘余尿測定：指排尿后馬上導(dǎo)尿或用B超檢驗測定膀胱內(nèi)殘余尿量。經(jīng)過殘余尿量測定，能夠了解膀胱排尿功效，或判斷下尿路梗阻情況，為膀胱護理提供依據(jù)。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第8頁評定內(nèi)容-輔助檢驗試驗室檢驗：血尿常規(guī)、腎功效等檢驗?zāi)蛄鲃恿W(xué)檢驗：能客觀反應(yīng)逼尿肌、尿道內(nèi)外擴約肌各自功效狀態(tài)及其在儲尿和排尿過程中相互作用。有利于準(zhǔn)確診療和治療神經(jīng)源性膀胱膀胱造影（動態(tài)觀察膀胱排尿情況及有沒有膀胱-腎臟返流）B超（有沒有積水、結(jié)石、尿道梗阻、殘余尿）神經(jīng)源性膀胱評估與護理第9頁神經(jīng)源性膀胱分類神經(jīng)源性膀胱評估與護理第10頁膀胱神經(jīng)支配大腦皮質(zhì)：有意識控制腦干：開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1.2：交

4、感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4：副交感神經(jīng)纖維：排尿陰部神經(jīng)：控制外括約肌神經(jīng)源性膀胱評估與護理第11頁神經(jīng)源性膀胱分類-依據(jù)損傷部位上運動神經(jīng)元性膀胱（高張力）發(fā)生于頸胸腰髓損傷患者；下運動神經(jīng)源性膀胱（低張力）發(fā)生于骶髓和馬尾神經(jīng)損傷者。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第12頁神經(jīng)源性膀胱分類-依據(jù)損傷部位上運動神經(jīng)元性膀胱特點是膀胱肌肉痙攣，膀胱容量縮?。?00ml），所以小便次數(shù)增加而每次小便量降低，表現(xiàn)為尿失禁。下運動神經(jīng)源性膀胱特點是膀胱肌肉癱瘓，膀胱容量增大（350ml），當(dāng)膀胱不能容納更多尿量時會發(fā)生溢出，表現(xiàn)為尿潴留。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第13頁神經(jīng)源性膀胱分類-臨床表現(xiàn)尿失禁：排尿失去意

5、識控制，尿液不自主地由尿道流出尿潴留：膀胱充滿尿液不過不能自主排出神經(jīng)源性膀胱評估與護理第14頁神經(jīng)源性膀胱分類-尿流動力學(xué) 逼尿肌反射亢進 逼尿肌無反射 括約肌協(xié)調(diào)正常 括約肌協(xié)調(diào)正常 外括約肌協(xié)同失常 外括約肌痙攣 內(nèi)括約肌協(xié)同失常 內(nèi)括約肌痙攣 外括約肌去神經(jīng)神經(jīng)源性膀胱評估與護理第15頁神經(jīng)源性膀胱分類-尿流動力學(xué)逼尿肌反射亢進型（痙攣性膀胱）:膀胱逼尿肌出現(xiàn)不自主收縮，膀胱內(nèi)壓力高，膀胱容量降低300ml，膀胱順應(yīng)性降低，表現(xiàn)為尿失禁。逼尿肌無反射型（馳緩性膀胱）：膀胱逼尿肌收縮乏力，殘余尿量增多，膀胱順應(yīng)性增加，表現(xiàn)為尿潴留，殘余尿量多。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第16頁膀胱功效障礙及

6、并發(fā)癥 逼尿肌亢奮 膀胱重復(fù)高壓 返流、感染、腎積水、腎衰、死 亡 內(nèi)括約肌松弛 膀胱連續(xù)低壓 膀胱喪失或個別喪失儲尿功效 逼尿肌無反射 膀胱連續(xù)低壓 膀胱容量過大，造成新風(fēng)險 內(nèi)括約肌壓高 膀胱連續(xù)高壓 返流、感染、腎積水、腎衰、死 亡 尿失禁尿潴留神經(jīng)源性膀胱評估與護理第17頁順應(yīng)性、逼尿肌穩(wěn)定性順應(yīng)性：在膀胱充盈期，逼尿肌能夠適應(yīng)不停增加充盈體積，保持膀胱內(nèi)壓不變，順應(yīng)性降低提醒膀胱張力高，順應(yīng)性高見于逼尿肌無反射或無張力。逼尿肌穩(wěn)定性：膀胱充盈時，任何誘因都不應(yīng)引發(fā)逼尿肌無抑制性收縮（自主收縮），出現(xiàn)無抑制性收縮是膀胱不穩(wěn)定表現(xiàn)，也是逼尿肌反射亢進主要標(biāo)志。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第18

7、頁正常膀胱無殘余尿（15%最大膀胱容量，普通小于100ml）膀胱充盈期內(nèi)壓10-15cmH2O順應(yīng)性良好，沒有沒有抑制性收縮膀胱最初排尿感覺時容量為100-200ml膀胱總?cè)萘?00-500ml排尿及終止排尿受意識控制神經(jīng)源性膀胱評估與護理第19頁安全膀胱儲尿期膀胱壓低于安全壓膀胱能保持適當(dāng)容量膀胱貯尿在無損害性階段 不會發(fā)生上尿路損害神經(jīng)源性膀胱評估與護理第20頁 膀胱安全容量低于安全膀胱壓力膀胱容量就叫 “膀胱安全容量”神經(jīng)源性膀胱評估與護理第21頁安全容量是關(guān)鍵對神經(jīng)源性膀胱來說，單純了解膀胱絕對容量大小并無多大臨床意義，最主要是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時容量。

8、只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路功效才能得到保護。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第22頁膀胱內(nèi)壓力超出40cmH2O時，就有尿液腎返流可能，腎及尿路就不安全腎返流危害：尿路感染、腎結(jié)石、腎萎縮、腎積水、腎衰竭 膀胱內(nèi)高壓力危害神經(jīng)源性膀胱評估與護理第23頁定時檢驗?zāi)騽恿W(xué)檢驗膀胱容量壓力測定神經(jīng)源性膀胱評估與護理第24頁當(dāng)前主要檢測伎倆超聲波檢驗?zāi)蛄鲃恿W(xué)25神經(jīng)源性膀胱評估與護理第25頁水柱法膀胱內(nèi)壓測定 依據(jù)壓力表原理，將大氣壓相通壓力表與膀胱相通，膀胱內(nèi)壓力隨儲量改變經(jīng)過水柱波動來顯示，它是判斷膀胱容量大小和壓力改變情況技術(shù)。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第26頁目標(biāo)評定膀胱充盈期與排尿期逼尿肌與括

9、約肌功效；評定膀胱感覺、逼尿肌活動性和順應(yīng)性、膀胱容量、內(nèi)外括約肌功效，以指導(dǎo)膀胱訓(xùn)練及治療。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第27頁容量壓力測量裝置可調(diào)整式輸液架一個帶有刻度（100cm）標(biāo)尺一個單腔輸液器、袋式輸液器各一個三通管導(dǎo)尿管一根37生理鹽水（ 500-1000ml ）帶刻度集尿器一個28神經(jīng)源性膀胱評估與護理第28頁測壓裝置29神經(jīng)源性膀胱評估與護理第29頁測定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，測定殘余尿量3.接通全部測定裝置4.確認(rèn)裝置連接通暢5.以適當(dāng)速度滴入生理鹽水6.統(tǒng)計7.撤除測定裝置8.引流排空膀胱，統(tǒng)計液體量9.拔出導(dǎo)尿管，分析統(tǒng)計神經(jīng)源性膀胱評估與護理第

10、30頁統(tǒng)計指標(biāo)殘余尿量充盈過程中感覺（最初排尿感、正常排尿感、強烈排尿感、緊迫排尿感、疼痛）充盈期膀胱內(nèi)壓力改變膀胱內(nèi)壓力波動對應(yīng)膀胱容量改變漏尿點膀胱內(nèi)壓力31神經(jīng)源性膀胱評估與護理第31頁正常測定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100-200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應(yīng)性良好：沒有沒有抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00-500ml排尿及中止排尿受意識控制 32神經(jīng)源性膀胱評估與護理第32頁神經(jīng)源性膀胱評估與護理第33頁神經(jīng)源性膀胱分型 1) 逼尿肌過分活躍+括約肌過分活躍2) 逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3) 逼尿肌弛緩+括約肌過分活躍4) 逼尿肌過分活

11、躍+括約肌弛緩 1 2 3 4神經(jīng)源性膀胱評估與護理第34頁35神經(jīng)源性膀胱評估與護理第35頁36神經(jīng)源性膀胱評估與護理第36頁37神經(jīng)源性膀胱評估與護理第37頁38神經(jīng)源性膀胱評估與護理第38頁水柱法膀胱容量測定意義經(jīng)濟、方便、適用、易于護理人員操作了解膀胱感覺、順應(yīng)性、安全容量評定下尿路（逼尿肌和括約?。┕πc狀態(tài)39神經(jīng)源性膀胱評估與護理第39頁水柱法膀胱容量測定注意事項正確判斷病人膀胱容量需要2人操作如使用氣囊導(dǎo)尿管，不要注水，以免影響測壓結(jié)果灌注速度對測定結(jié)果有影響，常規(guī)20-30ML/分勻速滴入測定前中后囑病人咳嗽，以測試各管道是否通暢，水柱波動是否靈敏問詢病人感覺并統(tǒng)計操作前中后

12、要測血壓神經(jīng)源性膀胱評估與護理第40頁二、神經(jīng)源性膀胱治療標(biāo)準(zhǔn)針對原發(fā)病進行治療針對膀胱功效障礙類型進行治療降低尿失禁保護膀胱功效，恢復(fù)膀胱可控制性排尿降低和防止泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥神經(jīng)源性膀胱評估與護理第41頁治療標(biāo)準(zhǔn)失禁治療標(biāo)準(zhǔn)：促進膀胱貯尿和徹底排空。潴留治療標(biāo)準(zhǔn)：促進膀胱排空神經(jīng)源性膀胱評估與護理第42頁三、神經(jīng)源性膀胱護理留置導(dǎo)尿適合用于：輸液量大急性期不能主動配合尿潴留病人上尿路受損或膀胱輸尿管返流病人等神經(jīng)源性膀胱評估與護理第43頁留置導(dǎo)尿并發(fā)癥尿路感染尿道損傷：出血、尿道炎、尿瘺膀胱頸松弛，括約肌糜爛膀胱結(jié)石腎結(jié)石膀胱癌神經(jīng)源性膀胱評估與護理第44頁留置導(dǎo)尿護理定時夾放尿管

13、定時更換導(dǎo)尿管降低細(xì)菌粘附：多飲水2500ml-3000ml,多排尿，外陰擦洗及尿道口消毒；預(yù)防逆行感染，使用抗返流引流袋，引流袋普通一周更換一次；正確合理利用膀胱沖洗，不主張膀胱沖洗和預(yù)防性抗生素為常規(guī)控制感染辦法。多飲水神經(jīng)源性膀胱評估與護理第45頁預(yù)防尿道并發(fā)癥：盡可能選取小規(guī)格（男性12-14F，女性14-16F）、內(nèi)徑大和水球囊較?。?-10ml）導(dǎo)尿管，以減輕對尿道表面和膀胱頸壓力，并降低對男性尿道腺體影響。早期階段應(yīng)盡可能降低留置導(dǎo)尿時間。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第46頁恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥與留置導(dǎo)尿相同尿道并發(fā)癥少于留置導(dǎo)尿特有并發(fā)癥是在插入尿管手術(shù)過程中發(fā)生腸穿孔。不提議將恥骨

14、上膀胱造瘺作為神經(jīng)源性下尿路功效障礙長久處理常規(guī)方式。但恥骨上膀胱造瘺對四肢癱病人含有一定意義。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第47頁恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥預(yù)防及處理與留置導(dǎo)尿相同，注意預(yù)防和治療泌尿系感染，篩查膀胱癌。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第48頁間歇性導(dǎo)尿定義：是指不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時插入膀 胱，排空后即拔出技術(shù)。間歇導(dǎo)尿可使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱收縮功效。間歇性導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功效障礙首選方法。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第49頁目標(biāo)可使膀胱規(guī)律性充盈與排空靠近生理狀態(tài)，預(yù)防膀胱過分充盈規(guī)律排除殘余尿量，降低泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染使膀胱間歇性擴

15、張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱收縮功效降低排尿障礙對患者活動和心理影響，提升生活質(zhì)量，增強病人自尊神經(jīng)源性膀胱評估與護理第50頁適應(yīng)征病情穩(wěn)定能夠接收適當(dāng)限制入量，自愿接收間歇性導(dǎo)尿病人。膀胱容量良好膀胱內(nèi)低壓力尿道有足夠阻力或經(jīng)過藥品、手術(shù)等方法能夠創(chuàng)造這些條件病人神經(jīng)源性膀胱評估與護理第51頁禁忌癥 膀胱容量小于200ml膀胱內(nèi)高壓力（頻繁出現(xiàn)自主N反射亢進）嚴(yán)重尿失禁尿路梗阻尿路感染天天攝入大量液體無法控制者神經(jīng)源性膀胱評估與護理第52頁間歇性導(dǎo)尿分類與方法清潔他人間歇導(dǎo)尿和清潔自我間歇性導(dǎo)尿嚴(yán)格無菌間歇導(dǎo)尿和相對無菌間歇導(dǎo)尿神經(jīng)源性膀胱評估與護理第53頁清潔間歇性導(dǎo)尿操作準(zhǔn)備評定患者

16、飲水和排尿情況，既往排尿問題、膀胱充盈度、會陰部皮膚、心理情況、知識水平、配合程度等。通知患者/家眷清潔間歇導(dǎo)尿原因、目標(biāo)及操作過程，勉勵主動參加護理。在全方面評定排尿情況基礎(chǔ)上制訂飲水計劃和確定間歇排尿頻次和時間表。按要求準(zhǔn)備用物：一次性間歇導(dǎo)尿包和一次性間歇導(dǎo)尿管/親水性涂層導(dǎo)尿管、水、肥皂/洗手液、消毒濕巾/干毛巾、集尿器等。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第54頁清潔間歇性導(dǎo)尿?qū)蚬艹扇?0-12型號或親水性涂層一次性導(dǎo)尿管12-14型號 兒童6-8型號潤滑劑：人體潤滑劑清潔小毛巾或濕紙巾肥皂或洗手液或手消毒液鏡子垃圾袋神經(jīng)源性膀胱評估與護理第55頁導(dǎo)尿管選擇產(chǎn)品選擇：親水性涂層一次性導(dǎo)尿管12

17、-14型號導(dǎo)尿管型號選擇：依據(jù)患者膀胱分類選擇適當(dāng)導(dǎo)尿管，如尿失禁、無尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較細(xì)尿管；內(nèi)外括約肌擔(dān)心（行擴管術(shù)時逐步增加）且有尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較粗尿管。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第56頁清潔間歇性導(dǎo)尿流程流水洗手：時間15s神經(jīng)源性膀胱評估與護理第57頁清洗會陰女病人清洗方法： 由上向下完全清洗大小陰唇尿道口至肛門及會陰，再次清 洗尿道口。男病人清洗方法： 翻開包皮，由里向外清洗尿道口及周圍皮膚，再次清洗尿道口。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第58頁尿道口、會陰部清洗液涼開水直飲自來水生理鹽水濕紙巾神經(jīng)源性膀胱評估與護理第59頁插尿管操作中動作輕柔，插尿管或拔尿管碰到

18、困難-括約肌痙攣-停頓神經(jīng)源性膀胱評估與護理第60頁患者自我清潔間導(dǎo)操作流程神經(jīng)源性膀胱評估與護理第61頁制訂間歇性導(dǎo)尿次數(shù)每隔4-6h一次，如尿量過多，要嚴(yán)格限制進水量導(dǎo)尿次數(shù)依據(jù)自行排尿、殘余尿量而決定兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時，每6h導(dǎo)尿一次。兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時，每8h導(dǎo)尿一次。當(dāng)殘余尿量少于100ml或為膀胱容量20%以下時，及膀胱功效到達(dá)平衡后，方可停頓導(dǎo)尿。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第62頁飲水計劃在導(dǎo)尿前教會患者計劃飲水并準(zhǔn)確統(tǒng)計到飲水排尿日志上。飲水總量限制在1500-ml，并于6:00-20:00平均

19、分配飲水量，每次不超出400ml。睡前3小時防止飲水。不要進食茶、酒精、咖啡、西瓜等利尿食物，不要進食酸辣咸等刺激食物?；颊呖诜种瓢螂庄d攣藥品時會有口干不良反應(yīng)，不要大量飲水，只需濕潤口腔即可。在限水同時要注意觀察患者有沒有脫水情況。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第63頁間歇性導(dǎo)尿注意事項嚴(yán)格恪守飲水計劃認(rèn)真統(tǒng)計排尿日志選擇適當(dāng)導(dǎo)尿管插管時動作要輕柔，以免損傷尿道粘膜理想情況下，導(dǎo)尿量控制在400ml以下神經(jīng)源性膀胱評估與護理第64頁神經(jīng)源性膀胱評估與護理第65頁神經(jīng)源性膀胱評估與護理第66頁神經(jīng)源性膀胱評估與護理第67頁神經(jīng)源性膀胱評估與護理第68頁膀胱功效訓(xùn)練在每次間歇導(dǎo)尿前半個小時，配合各種輔助方法進行膀胱功效訓(xùn)練，以期出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。對膀胱輸尿管返流，腎積水，腎盂腎炎患者禁用；泌尿系感染，結(jié)石，高血壓病，糖尿病和冠心病患者慎用。神經(jīng)源性膀胱評估與護理第69頁膀胱功效訓(xùn)練方法 觸發(fā)性排尿叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、牽撐肛門括約肌等誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。叩擊時輕而快，防止重叩。頻率50-100次/min,叩擊次數(shù)100-500次。有潛在危險：自主N反射亢進高位SCI患者禁用神經(jīng)源性膀胱評估與護理第70頁屏氣法患者身體前傾，屏住呼吸10-12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝