婦科診療常規(guī)

1、慢性子宮頸炎慢性宮頸炎大多由急性宮頸炎轉(zhuǎn)變而來，或分娩、流產(chǎn)、陰道手術時病原體侵入宮頸引起。臨床以白帶量多為常見癥狀。病理組織形態(tài)包括子宮頸糜爛、子宮頸肥大、子宮頸息肉、宮頸腺濾泡囊腫、子宮頸管炎。診斷與鑒別診斷一、診斷一癥狀：白帶增多，為白色粘液性的或膿性的，有時帶有血絲，輕癥患者可無癥狀或有輕微不適。伴有宮頸息肉和宮頸管炎者，可有血性白帶或性交時出血。由于白帶的刺激可出現(xiàn)外陰瘙癢，而引起外陰陰道炎。假設炎癥繼續(xù)擴散至子宮骶韌帶、子宮主韌帶時，可致盆腔結(jié)締組織炎，引起下腹部墜感或腰骶部疼痛及性交痛，經(jīng)期或性生活時癥狀加重，也可致月經(jīng)過多，通經(jīng)和不孕癥。假設炎癥累及膀胱三角區(qū)或膀胱周圍結(jié)締組織

2、者，可出現(xiàn)尿頻或排尿困難。二體征：子宮頸糜爛，宮頸肥大，發(fā)生息肉或腺體囊腫等不同程度的改變，質(zhì)硬，有時有接觸性出血。宮頸糜爛：根據(jù)糜爛面劑分為三度：1輕度糜爛面小于宮頸總面積的1/3。11中度糜爛面占宮頸總面積的1/32/3。111重度糜爛面超出宮頸總面積的2/3。宮頸息肉：宮頸外口突出色紅、呈舌形、質(zhì)軟而脆、易出血、蒂細長的組織，直徑一般在1cm以下，活體組織檢查有助于診斷。宮頸肥大：宮頸充血水腫、宮頸肥大、外表光滑、宮頸硬度增加。宮頸腺體囊腫：宮頸外表突出一個或多個青白色小囊泡。囊泡內(nèi)含無色粘液，如有感染，則外觀呈白色或黃色。三輔助檢查：通過宮頸刮片細胞學檢查?；铙w組織學檢查及陰道鏡檢查可

3、以明確診斷。二、鑒別診斷一子宮頸癌：子宮頸癌早期患者有血性白帶或?qū)m頸接觸性出血，可有乳頭狀突起，。宮頸息肉則為扁平或水滴樣紅色贅生物，質(zhì)軟，通過活體組織病理檢查即可確診。二粘膜下子宮肌瘤：粘膜下子宮肌瘤向子宮粘膜面突出于宮腔，蒂長時則在宮縮后可將腫瘤排出宮頸外，懸于陰道內(nèi)。一般有蒂連在宮腔，手指觸之較硬，較圓，通過病理檢查可確診。30-65歲高危型HPV聯(lián)合細胞學檢測咼危型HPV-咼危型HPV-咼危型HPV+咼危型HPV+高危型HPV+/-細胞學細胞學細胞學細胞學細胞學-ASCUS-ASCUSLSIL+5年常規(guī)篩查3年后聯(lián)合檢陰道鏡測選擇2:16/18分型選擇1:12月后重復高危型HPV聯(lián)合細

4、胞學檢測16/18-16/18+12月后重復高危型HPV聯(lián)合細胞學檢測治療治療前應作宮頸刮片和細胞學檢查，以明確診斷，除外宮頸癌，再根據(jù)病情制定治療方案。一宮頸糜爛：以局部治療為主，常用的方法有以下幾種。藥物治療；用于糜爛面積較小，炎癥浸潤較淺的病人。110%20%的硝酸銀及重鉻酸鉀溶液外用。先用0.1%新潔爾滅棉球擦凈宮頸外表粘液，在陰道后穹窿處放棉球一個保護陰道壁，再以長棉簽蘸適量藥液涂拭糜爛面，直至出現(xiàn)灰白色的痂膜為止。然后再用75%的酒精棉球揩拭之，防止藥物腐蝕陰道粘膜，于每月月經(jīng)后治療1次，共治療23次。注意操作時不可將藥物漏至正常粘膜處。2用1%腐植酸鈉液擦拭宮頸3次，再用20%腐

5、植酸鈉涂于帶線棉球外表放入宮頸糜爛處，24h后取出，隔日1次。3氯霉素粉50mg，強的松2.5mg研末，撒在糜爛面上，每周上藥2次。物理療法：適用于糜爛面積較大、炎癥浸潤較深、藥物活資料效果不顯著的患者。治療前應排出急性炎癥，確認宮頸無癌變。一般治療一次即可治愈，于月經(jīng)干凈后37天進行治療，治療后1個月防止淋浴和性生活。2個月左右創(chuàng)面即可愈合，常用方法如下；1電熨術：方法：將外陰、陰道、宮頸常規(guī)消毒后，先將電熨頭接觸宮頸下唇，自子宮頸管內(nèi)0.5cm的深處開始，由內(nèi)向外來回電熨，電熨深度為0.10.2cm,般來講在頸口周圍糜爛程度較重，電熨時間可稍長，壓力也稍大；宮口外周，電熨壓力應小，時間應短

6、，遇有腺體囊腫時，應先刺破囊液后再行電熨。術后用1%龍膽紫涂抹，并噴呋喃西林粉。術后患者可能出現(xiàn)腰骶部酸脹感，23天內(nèi)分泌物增多，710天陰道可有少量出血，2周可有結(jié)痂脫落，術后每月復查1次，一般1次即可治愈。2激光療法：用二氧化碳激光器，通過激光照射使糜爛組織炭化結(jié)痂。治療時管頭距宮頸35cm，平行光束照射，自下而上，由內(nèi)向外，光界超出病灶2mm，深度為0.10.2cm,對病變深者宜多次反復燒灼，術后3周痂皮脫落，鱗狀上皮新生而愈。3冷凍療法：通過冷凍機產(chǎn)生超低溫，使病變組織冷凍壞死、脫落，再由鱗狀上皮新生覆蓋創(chuàng)面而愈。常用冷凍劑有液氮或二氧化碳、氧化亞氮、氟利昂等，最低溫度可降到T90C，

7、治愈率為80%90%,術后無瘢痕形成。治療時間平均為2個月，流水樣白帶時間約1214d。術中患者無痛苦，術后很少出血，糜爛面組織愈合后很少發(fā)生宮頸狹窄。手術治療時由于外周阻力降低，血管呈舒張狀態(tài)，可引起一時性血壓下降。此外，由于低溫刺激，手術過程中患者可出現(xiàn)頭暈、惡心、寒戰(zhàn)、間歇性痙攣痛等。因此，對心血管病人慎用此法。手術治療：適用于宮頸肥大，糜爛面深廣，經(jīng)治療無效，或?qū)m頸刮片有異常改變者，可行宮頸錐形切除術。二子宮頸息肉：對小息肉，用彎止血鉗自其根部挾住旋轉(zhuǎn)擰掉即可。較大息肉蒂粗者，摘除后可再斷端電灼或用重鉻酸鉀燒灼止血，也可用縫扎法以防止出血。三宮頸腺囊腫：對單純性囊腫，用針刺破使囊液排出

8、即可。早孕稽留流產(chǎn)稽留流產(chǎn)為胚胎或胎兒死亡后未及時排除而仍稽留于宮腔內(nèi)者，有早孕過程，有或無先兆流產(chǎn)癥狀，隨停經(jīng)時間延長子宮不再增大反而縮小，早孕反應消失，宮頸口未開，質(zhì)地不軟。與遺傳基因缺陷、不良習慣、環(huán)境因素、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常等因素有關。診斷一、癥狀及體征1、停經(jīng)及早孕反應，前段時間可曾有先兆流產(chǎn)的癥狀，以后子宮卻不再增大或反而縮小。如已至妊娠中期，孕婦未感腹部增大，無胎動，婦科檢查宮頸口閉，子宮較妊娠月份小2個月以上，質(zhì)地不軟。未聞及胎心。2、腹痛：早期流產(chǎn)開始流血后宮腔內(nèi)存有血液特別是血塊刺激子宮收縮呈持續(xù)性下腹疼痛晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性子宮收縮然后胎盤剝離故陰道流血前即有腹痛3

9、、陰道出血顏色：流產(chǎn)開始時為鮮紅，時間長變?yōu)榘导t色或褐色，異位妊娠常為少量色淡紅或褐色;葡萄胎則常為暗紅色。4、陰道流血：在妊娠3個月內(nèi)流產(chǎn)者開始時絨毛和蛻膜別離血竇開放即開始出血當胚胎全部剝離排出子宮強力收縮血竇關閉出血停止。二、輔助檢查1、B超：提示胎芽或胎兒小于妊娠月份，無心管搏動。如胎兒已經(jīng)排除者，僅提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲。2、凝血檢查：妊娠物稽留時間長者，凝血系列可有異常。治療1、胎兒及其附屬物在宮腔內(nèi)稽留過久，可導致嚴重凝血功能障礙和DIC的發(fā)生，應先行凝血功能的檢查，在備血輸液條件下行刮宮術，如凝血機制異常，可用肝素、纖維蛋白原、新鮮血、血小板等糾正后再行治療。2、稽留流產(chǎn)時，胎盤

10、組織粘連緊，手術困難，如凝血功能正常，刮宮前米非司酮序貫米索前列醇口服時可先口服戊酸雌二醇5mg,每日3次，連用3日，或苯甲酸雌二醇2mg肌注，每日2次，連用三日，可提高子宮對縮宮素的敏感性。3、米非司酮序貫米索前列醇口服加刮宮術：米非司酮50mg，12小時一次，服三次，第三日早晨頓服米索前列醇60微克，妊娠產(chǎn)物可排出，如無排出可于5小時后再服一次。4、刮宮時可米索前列醇400微克置于陰道后穹窿，子宮大于12孕周者，靜滴縮宮素。5、如為晚期稽留流產(chǎn)可行經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)依沙吖啶注入術加刮宮術。術前可先口服戊酸雌二醇5mg，每日3次，連用3日6、術后復查B超，確認宮腔殘留物是否排出，并加強抗感染治療。

11、中孕稽留流產(chǎn)妊娠13周28周胎兒在宮內(nèi)死亡不能及時排出者。其發(fā)生與母體疾病所致胎兒宮內(nèi)缺氧、胎兒發(fā)育異常、胎盤臍帶功能異常及遺傳免疫等因素有關診斷一、癥狀體征1、孕婦自覺胎動消失，腹部不再繼續(xù)增大，乳房松軟變小。2、腹部檢查宮底高度小于停經(jīng)月份，無胎心及胎動。二、輔助檢查1、B超示胎心搏動消失。胎兒死亡過久可顯示顱骨重疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構不清、胎兒結(jié)構不清、胎盤腫脹等。2、凝血因子及血小板降低。胎兒死亡3周以上而未排除者，退變組織入母血，可致DIC，致大出血。治療一、胎兒死亡不久：直接采用羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶引產(chǎn)，或前列素引產(chǎn)。術前有詳細了解有無肝腎疾病及血液病史，有無生殖道感染等。如有，及

12、時治療原發(fā)病。二、死胎超過三周：常規(guī)檢查凝血功能，假設纖維蛋白原1.5g/L、血小板100X109/L時，應給予肝素治療，劑量為0.5mg/kg,每六小時給藥一次。一般用藥2448小時以后，即可使纖維蛋白原和血小板恢復到有效止血水平，然后行引產(chǎn)，術前備新鮮血，防產(chǎn)后出血和感染。三、引產(chǎn)方法：一羊膜腔內(nèi)注射藥物：常用依沙吖啶，可經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射80100mg禁忌癥：肝腎功能異常者。急性感染性疾病。嚴重貧血，結(jié)核，心衰、有出血傾向者。子宮手術瘢痕痊愈不足兩年。一周內(nèi)外院做過同類手術失敗者。術前兩次體溫超過37C者。二縮宮素引產(chǎn)：用縮宮素前先口服己烯雌酚5mg,每日3次，連用5日提高子宮對縮宮素的敏

13、感性。三米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)：可用于妊娠24周前。亦可用前列腺素E2陰道栓劑終止28周內(nèi)死胎?；袅鳟a(chǎn)治療流程急性盆腔炎指女性上生殖道及其周圍組織的急性炎癥，主要有子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。最常見輸卵管炎。其發(fā)生主要與產(chǎn)褥期感染、不全流產(chǎn)、手術時無菌操作不嚴格、經(jīng)期不衛(wèi)生、子宮內(nèi)膜息肉壞死、宮腔積膿、臨近組織器官的炎癥等原因有關。診斷一癥狀與體征：起病時下腹疼痛、發(fā)熱、病情嚴重者可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。急性子宮內(nèi)膜炎者則出現(xiàn)下腹墜痛，腰痛，白帶增多、呈膿性或血性、有惡臭。如有腹膜炎則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。如有膿腫形成，可出現(xiàn)局部壓迫刺激

14、癥狀；包塊位于前方可有膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻、尿痛等；包塊位于后方可有直腸刺激癥狀，如腹瀉、里急后重或排便困難。檢查發(fā)現(xiàn)病人呈急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失。婦科檢查：陰道可有充血，并有大量膿性分泌物，穹窿部有明顯的觸痛。子宮頸充血，水腫，舉痛明顯。子宮體略大，有壓痛，活動受限。子宮兩側(cè)壓痛明顯，有時可捫及腫塊。對宮腔積膿者用探針檢查宮腔時，探針探入宮口后，有膿性分泌物流出。有子宮旁結(jié)締組織炎者，可捫及下腹一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚物。有膿腫形成且位置較低者，可在穹窿部捫及腫塊并有波動感。二輔助檢查實驗室檢查：血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞明顯增多

15、，血沉增快。血培養(yǎng)或子宮頸管分泌物培養(yǎng)，可明確致病菌，CRP增高。后穹窿穿刺：可抽出炎性滲出液或膿液。鑒別診斷一異位妊娠：多有短期停經(jīng)史，妊娠試驗陽性，后穹窿穿刺液為不凝血液。二卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及破裂：有腹部包塊史，體溫正常。婦科檢查可捫及包塊，后穹窿穿刺為陽性，妊娠試驗陰性“B”型超聲顯像檢查可于一側(cè)附件探及低回聲區(qū)，邊緣清晰。三黃體破裂：發(fā)生于月經(jīng)中期、卵巢排卵后。無發(fā)熱及盆腔包塊，妊娠試驗為陰性，“B”型超聲顯像檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)。四急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱，右下腹壓痛、反跳痛。妊娠試驗陰性，后穹窿穿刺為陰性?！癇”型超聲顯像檢查：子宮及附件區(qū)無異常圖像。治療一支持療法：患者半臥

16、位休息，一邊與體位引流。給予高熱量、高蛋白、低脂飲食和充足的水分，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。高熱時采用物理降溫法，體溫穩(wěn)定后可數(shù)少量血，盡量防止不必要的婦科檢查。二抗生素治療：根據(jù)藥敏結(jié)果選用合理抗生素，量要足，用藥時間宜長。在化驗結(jié)果出來前應選用廣譜抗生素及聯(lián)合用藥。1、第二代或第三代頭孢菌素多用于革蘭氏陰性桿菌及淋病奈瑟菌感染的治療，2、克林霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥對厭氧菌為主感染療效好。3、喹諾酮類與甲硝唑類聯(lián)合治療對生殖道感染療效好。4、如疑心衣原體支原體感染應加用多西環(huán)素、阿奇霉素等。5、如疑淋病性腹膜炎者或培養(yǎng)出革蘭氏陰性雙球菌者可每日用青霉素800萬u靜脈滴注或用頭抱曲松鈉1g靜

17、脈注射，日2次。6、病情嚴重者可考慮在用足有效抗生素的同時加用激素，如地塞米松、氫化考地松等。三手術指征用藥物治療后，觀察4872小時，患者癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，其中毒癥狀及腹膜炎情況加重，盆腔包塊增大者，應考慮進行手術探查。手術原則：以去除病灶為主。可根據(jù)膿腫部位選擇手術方案，病位較低者可行經(jīng)陰道后穹窿切開排膿術。如疑心為卵巢管卵巢膿腫或膿腫破裂者，需行剖腹探查?？筛鶕?jù)患者年齡、生育情況、病變組織粘連情況后決定手術范圍。慢性盆腔炎急性盆腔炎未能及時正確治療、或患者體質(zhì)差、病情較頑固，而使病程遷延可發(fā)展成慢性盆腔炎。除原有部分癥狀外，出現(xiàn)盆腔組織廣泛粘連、增生、輸卵管阻塞、輸卵管增粗、子宮周圍韌帶

18、增厚變硬等。診斷一癥狀與體征：多有急性盆腔炎病史。多數(shù)病人有低熱，但體溫一般不超過37.5C，易疲乏，病情較長者可有失眠、周身不適等神經(jīng)衰弱癥狀。可有經(jīng)量增多或經(jīng)期延長。由于慢性炎癥形成的疤痕粘連及盆腔充血，可有下腹墜脹、疼痛、低位性腰痛及性交痛。部分病人有白帶增多，如卵巢功能受損者可有月經(jīng)不調(diào)。輸卵管粘連阻塞者可致不孕。婦科檢查：外陰陰道粘膜充血不明顯，分泌物不多。宮頸沒有抬舉痛及擺痛。宮體：大部分患者的子宮呈后位，活動受限。附件：雙側(cè)可捫及增厚或條索狀物。如有輸卵管積水者可捫及囊性包塊，在韌帶及骶骨韌帶處可捫及片狀增厚物或條索樣增粗物。二輔助檢查1.實驗室檢查：血象一般不高，紅細胞沉降率不

19、快。2.腹腔鏡活檢：可見明顯炎性病變。子宮輸卵管造影：可顯示輸卵管部分不通或完全不通。盆腔血流圖、血液流變學及微循環(huán)測定：均有不同程度的異常。鑒別診斷1.子宮內(nèi)膜異位癥：病史特點為有進行性痛經(jīng)史和不孕史，婦檢時發(fā)現(xiàn)宮體后傾固定，子宮后壁、子宮骶骨韌帶及后陷凹處可觸及疼痛結(jié)節(jié)，必要時借助于腹腔鏡確診。2.盆腔瘀血癥：無炎癥病史，有下腹痛及低位性疼痛史。婦科檢查無明顯陽性體征，可借助盆腔血流圖確診。盆腔惡性腫瘤：患者一般情況較差，疼痛為持續(xù)性的，與月經(jīng)周期無關。體征為宮體及附件粘連在一起，同時伴腹水。凡診斷不明確者，應盡早進行剖腹探查。治療一一般治療：解除病人思想顧慮，以增強病人治療的信心。注意鍛

20、煉身體，增強營養(yǎng)，以提高機體的抵抗力。二抗生素及其他藥物治療：可根據(jù)藥敏及病情選擇用藥。如青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素、頭抱菌素類等，必要時同時應用強的松，也可同時用a-糜蛋白酶5mg或透明質(zhì)酸酶1500u,肌肉注射，隔日1次，510次為1療程，以利于粘連和炎性物質(zhì)的被吸收。三中藥治療：以清熱利濕、化血化瘀為主。四物理療法：激光、短波、微波、離子透入等。五手術治療：有腫塊如卵管積水或輸卵管囊腫者可進行手術治療。有反復發(fā)作的小感染灶者亦宜手術治療。手術原則：徹底清除病灶，以免復發(fā)，可行單側(cè)附件切除術或子宮全切術加雙側(cè)附件切除術。對育齡婦女應盡量保存卵巢。有剩余要求這可行輸卵管造口術或開窗術。六側(cè)

21、穹隆封閉：嚴格無菌條件下操作。青霉素80萬u或慶大霉素8萬u交替使用加0.25%普魯卡因20ml，并同時輸入透明質(zhì)酸酶1500u,醋酸考的松25mg混合液。隔日1次，7天為1療程。結(jié)核性盆腔炎結(jié)核桿菌侵入機體后，引起的女性生殖器官一系列炎性病變，稱結(jié)核性盆腔炎，又稱生殖器結(jié)核。往往繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核等，主要由血行傳播，也可由腹腔結(jié)核直接蔓延而致。輸卵管為最易受累的部位，多為雙側(cè)性的。診斷一癥狀：結(jié)核性盆腔炎患者的臨床表現(xiàn)隨病情的輕重不同而不同，有的僅表現(xiàn)為不孕，而嚴重者除有典型的生殖器官的結(jié)核性改變外，尚有明顯的全身癥狀。主要表現(xiàn)為：不孕：由于輸卵管粘膜破壞與

22、粘連，常使管腔阻塞，或由于輸卵管周圍粘連，粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動受限，喪失其輸送受精卵的功能，而致不孕。月經(jīng)失調(diào)：早期患者因子宮內(nèi)膜炎性充血及潰瘍，可出現(xiàn)月經(jīng)過多，經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血；晚期由于子宮內(nèi)膜遭受不同程度的破壞，而表現(xiàn)為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。但也有部分病人月經(jīng)無改變。3下腹墜痛：約有40%50%的患者有不同程度的下腹墜痛。多因結(jié)核性腹膜炎癥和粘連而引起的，在月經(jīng)期或體力活動時加重。輸卵管結(jié)核急性發(fā)病或繼發(fā)化膿感染者，可出現(xiàn)劇烈的下腹墜痛，伴發(fā)熱，易被誤診為急性盆腔炎而忽略結(jié)核感染的存在。4全身及其他癥狀：活動期可有結(jié)核病的一半癥狀，如發(fā)熱、盜汗、全身乏力、食欲不振或體重減輕等

23、。有的患者每于經(jīng)期時發(fā)熱，經(jīng)后體溫恢復正常。因盆腔炎癥或子宮內(nèi)膜炎癥，可發(fā)生白帶增多，宮頸結(jié)核患者的分泌物可呈膿性的或膿血性的。二體征腹部檢查：輕型病人可無陽性發(fā)現(xiàn)。多數(shù)病人腹部可有壓痛，腹壁有柔韌感，或有腹水征。如輸卵管、卵巢、盆腔腹膜及腸曲已發(fā)生廣泛粘連，并已形成包塊的重癥患者，則于下腹部可觸及不規(guī)則包塊，并有觸痛。如已形成包裹性積液，則可于下腹部甚至全腹部捫及較固定的邊界不清的囊性包塊。2婦科檢查：無癥狀者可無任何異常表現(xiàn)。多數(shù)患者子宮發(fā)育較差，往往與周圍組織粘連而活動受限。嚴重者可出現(xiàn)盆腔炎塊，與一般炎性包塊難以區(qū)別，但包塊常較小、質(zhì)硬，粘連較重而觸痛不明顯。炎塊較大而活動者易被誤診為

24、卵巢囊性瘤。雙側(cè)輸卵管增粗、變硬如索狀，可捫及大小不等及形狀不規(guī)則的腫塊，或呈結(jié)節(jié)狀及乳頭狀突起。三輔助檢查實驗室檢查：查血常規(guī)，白細胞計數(shù)多正常，分類計數(shù)淋巴細胞相對增高。結(jié)核活動期血沉增快。結(jié)核菌素試驗：陽性說明體內(nèi)感染過結(jié)核，強陽性說明有活動性結(jié)核病灶。子宮內(nèi)膜病理檢查：是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核可靠的依據(jù)?？捎谠陆?jīng)前一周或月經(jīng)來潮12小時內(nèi)作診斷性刮宮，在刮宮前3天及術后4天，應每天肌注鏈霉素lg,以防止刮取子宮引起結(jié)核病灶擴散。由于子宮內(nèi)膜結(jié)核多由輸卵管結(jié)核蔓延而來，故刮宮時應注意到取子宮角部的內(nèi)膜，并將刮出物全部送病理檢查。在病理切片上找到典型的結(jié)核結(jié)節(jié),可確立診斷。但陰性結(jié)果亦不能完全排

25、除結(jié)核的可能。遇有子宮腔小而堅硬,無組織物刮取者,要結(jié)核臨床病史及癥狀體征作進一步檢查。如可疑宮頸或陰道結(jié)核,可作活組織切片檢查,以明確診斷。X線檢查：行胸部X線攝片，消化道、泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。盆腔X線平片檢查，如發(fā)現(xiàn)多個孤立的鈣化陰影，表示盆腔淋巴結(jié)或輸卵管上層發(fā)生結(jié)核病灶，可考慮作出生殖器結(jié)核的診斷。但病情較短的患者，鈣化灶尚未形成，盆腔平片中可無鈣化陰影，此時不能排除結(jié)核的存在，應進一步作子宮輸卵管碘油造影。子宮輸卵管碘油造影可見到以下特征：子宮可呈不同形態(tài)和不同程度的變形或狹窄，邊緣可呈鋸齒狀；輸卵管腔有多處狹窄，呈典型的串珠狀，或顯示管腔細小而僵直；在相當于盆腔淋巴

26、結(jié)、輸卵管、卵巢的部位有鈣化灶；如碘油進入子宮一側(cè)或兩側(cè)的靜脈叢，應考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。腹腔鏡檢查：可以直接觀察盆腔情況并可取液作結(jié)核菌培養(yǎng)，或在病變處作活檢。合并有盆腔結(jié)核或呈腹膜結(jié)核引起腸粘連的患者，用此項檢查應慎重。結(jié)核菌培養(yǎng)：將月經(jīng)血或刮出的子宮內(nèi)膜作結(jié)核菌培養(yǎng)或進行動物接種，便可確定診斷。鑒別診斷一慢性盆腔炎：慢性盆腔炎者多有分娩、流產(chǎn)、急性盆腔炎的病史，月經(jīng)量一般較多，閉經(jīng)者極為少見；而結(jié)核性盆腔炎者多為不孕，月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，盆腔檢查有時可捫及結(jié)核結(jié)節(jié)。二子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜異位癥患者與結(jié)核性盆腔炎患者的臨床表現(xiàn)有很多相似之處，如低熱、痛經(jīng)、盆腔有粘連、增厚及結(jié)節(jié)等。

27、但子宮內(nèi)膜異位癥患者的痛經(jīng)特點為繼發(fā)性、漸進性，月經(jīng)量一般較多，診斷性刮宮及子宮輸卵管造影檢查均無發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。三卵巢腫瘤：結(jié)核性腹膜炎有包裹性積液者要和卵巢囊腫相鑒別，結(jié)核性附件炎形成的包塊外表不平，有結(jié)節(jié)感或乳頭狀突起者要與卵巢癌鑒別，應作活組織檢查以鑒別之。四子宮頸癌：子宮頸結(jié)核可有乳頭狀增生或潰瘍，與宮頸癌不易鑒別，應作子宮頸刮片或?qū)m頸活組織切片檢查鑒別之。治療一一般治療：非病變活動期患者，如無合并癥，可在門診進行治療。在抗結(jié)核治療的同時，應加強營養(yǎng)，保證充足睡眠，以提高機體抵抗力和免疫機能。病變活動期患者要臥床休息。二抗結(jié)核治療：抗結(jié)核藥物治療是治療結(jié)核性盆腔炎的特效方法，目前常用藥

28、物有利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素、卡那霉素等。分第一線藥物和第二線藥物兩種給藥方法，具體用法如下：第一線藥物：主要有鏈霉素、異菸肼和對氨基水楊酸鈉。鏈霉素：每日0.51g,分12次肌肉注射，46周后改為每周2g,總量100g左右，持續(xù)半年至1年；異菸肼：100mg，每日3次口服，1年至1.5年為1療程；對氨基水楊酸鈉：4g，每日3次口服，需與小蘇打片同服，以減少胃腸刺激，46個月為1療程。鏈霉素的副作用有眩暈、口麻、四肢麻木感、耳鳴等，重者可致耳聾，在用藥過程中應注意觀察其毒性反應；對氨基水楊酸鈉毒性不大，但胃腸反應較重，有惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等，病人常難于耐受；異煙肼，按

29、常規(guī)藥物劑量給藥，可無明顯副作用。由于第一線藥物療程長，患者常不能堅持而影響療效。2第二線藥物：主要有利福平、乙胺丁醇。利福平：作用類似異煙肼，但利福平對靜止灶內(nèi)潛伏菌的作用超過異菸肼，較鏈霉素、乙胺丁醇為強，結(jié)核菌對其高度敏感，與其他抗結(jié)核藥物間無交叉耐藥現(xiàn)象?？诜者_90%，服后尿液呈紅色，其半衰期長達48小時，有效血濃度維持612小時。用法：每日400600mg，飯前1小時空腹頓服，以便于吸收，半年為1療程。該藥副作用極輕，主要副作用是對肝臟的損害，但多發(fā)生在原有肝臟疾病的患者。利福平對孕婦有引起胎兒畸形的潛在可能，故懷孕3個月以內(nèi)的患者忌用。乙胺丁醇：對結(jié)核菌有較強的抑制作用，與其他

30、抗結(jié)核藥物無交叉耐藥性?？诜咳?525mg/kg體重，60d后減為15mg/kg體重；46個月為1療程。為了減少耐藥性的發(fā)生，應和其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應用。該藥副作用有胃腸道反應、下肢發(fā)麻、肝功能損害及球后視神經(jīng)炎等，原有視神經(jīng)炎者禁用。目前，有人認為治療結(jié)核病，除第一線藥物長程治療和第二線藥物短程治療外，尚可進行間歇治療。實驗證明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后，可延緩數(shù)天生長，因此臨床上有規(guī)律地每周兩次用藥的間歇治療方法，可到達每天用藥的同樣效果。間歇治療可減少服藥量或注射次數(shù)，從而減少藥物毒副作用，較順利地完成療程和減輕病人的經(jīng)濟負擔。但間歇治療必須每次增加用藥劑量，在開始13個月內(nèi)，仍以強化

31、的每日治療為宜。3抗結(jié)核治療的原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程的用藥。但一藥物治療可以消滅絕大部分敏感菌，但會留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，故以聯(lián)合用兩種以上藥物治療為宜。用藥劑量要適當，藥量不足，組織內(nèi)藥物達不到有效制菌濃度，易致細菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥；濫用大劑量藥物，非但造成浪費，而且易產(chǎn)生毒性反應。因此，應使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度，規(guī)律地全程用藥是治療成功的關鍵。近年來，應用抗結(jié)核藥物，有第二代藥物取代第一代藥物治療的趨勢。4注意事項：每1OOmg異煙肼應加服維生素B610mg，以防發(fā)生周圍神經(jīng)炎；用藥期間每月查肝功、血膽紅質(zhì)、白細胞總數(shù)及分類、血小板；藥物治療有效標準為：一般情況改善，體重增

32、加，月經(jīng)量過少者恢復至正常，閉經(jīng)者月經(jīng)回潮，下腹疼痛者癥狀消失或減輕，附件有包塊者，包塊縮小或消失。除上述標準外，行子宮內(nèi)膜活檢至少有兩次陰性結(jié)果，內(nèi)膜或經(jīng)血培養(yǎng)連續(xù)3次陰性，隨訪2年以上無復發(fā)。三手術治療：有以下情況者應進行手術治療。較大的包裹性積液，急性輸卵管膿腫，抗結(jié)核藥物的治療無效者。輸卵管、卵巢已形成包塊，長期有癥狀，藥物不能根治或已給足量藥物但效果不滿意，仍反復發(fā)作者。輸卵管、卵巢的結(jié)核，并有結(jié)核性腹膜炎，長期不愈者則應切除內(nèi)生殖器，繼續(xù)進行藥物治療，有利于腹膜結(jié)核的治愈。對月經(jīng)血進行細菌培養(yǎng)，持續(xù)陽性結(jié)果，獲月經(jīng)過多久治不愈，或久治不愈的結(jié)核性瘺管者。手術范圍應根據(jù)患者年齡及病灶

33、累及的部位而定。對40歲以上患者以全子宮及雙側(cè)附件切除為宜，對生育年齡的婦女，特別是小于30歲的患者，應盡量保留卵巢，僅切除子宮及雙側(cè)輸卵管，如術前診斷性刮宮是子宮內(nèi)膜結(jié)核病變，亦可考慮保留子宮暫不作手術；但如子宮及雙側(cè)卵巢均已累及，則無論患者年齡大小，均需切除子宮及雙側(cè)附件。由于生殖器結(jié)核病變常造成生殖器與周圍組織如腸管、膀胱、腹膜、大網(wǎng)膜的緊密粘連，有時形成包裹性積液，別離粘連時應注意防止出血及損傷。為了防止手術時感染和細菌擴散，術前應用抗結(jié)核藥物治療12個月。前庭大腺炎及前庭大腺囊腫前庭大腺炎又稱巴氏腺炎，多發(fā)生于生育年齡的婦女。因解剖部位的特點，在性交、分娩、經(jīng)血等污染外陰時，病原體易

34、于侵入而引起前庭大腺炎癥；也可見于長時間乘坐汽車或火車的中老年婦女，因外陰部皮膚粘膜受到擠壓和摩擦，致使局部損傷，發(fā)生炎癥。臨床分為前庭大腺炎和前庭大腺囊腫。診斷一癥狀前庭大腺炎：急性期局部疼痛、紅腫，膿腫形成時則疼痛加劇。有時大小便困難，很少伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。前庭大腺囊腫：多為單側(cè)發(fā)生，腫物外形呈圓形或橢圓形，大小不等，小者如棗大，最大者不超過雞卵大，生長緩慢。如囊腫小，無感染，病人無自覺癥狀，檢查時方被發(fā)現(xiàn)；如囊腫大，則病人感到外陰有墜感或性交時有不適感。二體征前庭大腺炎：檢查可見大陰唇后1/3處紅腫，有觸痛性硬結(jié)。如膿腫形成時，觸痛明顯，有波動感，皮膚發(fā)紅變薄。有時膿腫自行破潰，膿汁流出

35、后，炎癥很快消退。如破口較小，膿流不暢，炎癥持續(xù)不消，可反復急性發(fā)作。前庭大腺囊腫：觸診可捫及增大的囊腫大小不等，多為單房性，無壓痛，有波動感，與大小陰唇及基底部無粘連，有一定的游離性。如囊腫過大時，小陰唇被展平，陰道口被擠向健側(cè)。其內(nèi)容物為清亮透明的粘液，有時混有少量血液，呈棕紅色，易被誤診為子宮內(nèi)膜異位囊腫，繼發(fā)感染者可形成膿腫。三輔助檢查血象檢查：白血球總數(shù)及白細胞分類計數(shù)可增高。前庭大腺炎：取開口處分泌物鏡檢或做細菌培養(yǎng)，查明病源菌，排除淋菌感染。前庭大腺囊腫：局部穿刺取內(nèi)容物檢查，應與膿腫及子宮內(nèi)膜異位囊腫相鑒別。鑒別診斷前庭大腺炎應與陰癤腫相鑒別。癤腫初起時位置較淺，逐漸在根部形成

36、硬結(jié)，由頂端開始化膿，膿排出后，膿腔不大，炎癥迅速減輕。前庭大腺囊腫應與大陰唇腹股溝疝相鑒別。疝與腹股溝環(huán)相連，當患者咳嗽時腫塊有沖動感，推壓后可以復位，腫塊消失，向下屏氣時腫塊增大，前庭大腺囊腫患者無上述表現(xiàn)。治療急性期應臥床休息，保持外陰清潔，局部冷敷?？垢腥荆悍置谖锱囵B(yǎng)出來前用廣譜抗生素。手術治療1前庭大腺炎：如果膿腫已形成，應切開排膿。切口應在小陰唇內(nèi)側(cè)表皮最薄處，宜縱行切開，切口要大，使膿液充分流出。排膿后，腔內(nèi)填塞浸紅霉素軟膏的紗布條，次日起用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日12次，并更換紗條，保持切口開放，不再封閉，以防膿腫再次形成。2前庭大腺囊腫：如囊腫較小者可暫不處理，較大

37、反復發(fā)作者應施行手術治療。目前多主張行囊腫造口術，手術簡單，效果好，即在小陰唇內(nèi)側(cè)鼓脹最明顯處行縱行切口，放出囊液，切緣全層間斷縫合48針，保持切口開放，以防閉合。手術后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，本方法可保持腺體功能，改變了以往腺體被切除而失去功能的缺點。妊娠劇吐少數(shù)婦女在孕后早孕反應嚴重，出現(xiàn)頻繁嘔吐，甚至嘔吐膽汁，不能進食、進水，進而發(fā)生體液平衡失調(diào)及新陳代謝紊亂，以至孕婦營養(yǎng)受到嚴重影響者稱為妊娠劇吐。中、重度妊娠嘔吐如治療不及時，可熬成水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，嚴重營養(yǎng)健康。本病病因尚不十分清楚，可能與胎兒及附屬物、患者的精神狀態(tài)及體內(nèi)絨毛膜性腺激素增多有關。診斷一癥狀與體征輕度嘔

38、吐：可有反復嘔吐，厭食，擇食，乏力，嗜睡或失眠，體溫脈搏正常，體重減輕不明顯，尿酮體陰性。中度嘔吐：嘔吐頻繁，不能進飲食，吐出粘液或帶有膽汁和血絲。全身出現(xiàn)脫水征象，如口渴、皮膚粘膜干燥、眼球凹陷、尿少等。體溫略升高，脈搏100120次/min，血壓降低，體重明顯減輕。重度嘔吐：臨床少見，如輕中毒患者治療不及時可發(fā)展至重度嘔吐，出現(xiàn)精神萎糜、形體消瘦、體溫升高、脈搏細數(shù)、嗜睡，嚴重者抽搐、昏迷等中毒癥狀。二輔助檢查尿妊娠試驗陽性，中重度嘔吐者尿酮體陽性，尿比重升高，尿蛋白及尿管型。血鉀、血鈉、氯化物、二氧化碳結(jié)合力均降低；尿酸、非氮白氮、尿素均升高，膽紅素升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。3心電圖：如血鉀

39、低于3.5mmol/L者心電圖T波低平增寬，ST段下降，QT間期延長，出現(xiàn)U波；血鉀高者心電圖出現(xiàn)T波高聳而基底較窄，P波消失及QRS波異常增寬。眼底檢查發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜炎或出血。三并發(fā)癥低血鉀癥或高血鉀癥：是由于嚴重嘔吐造成電解質(zhì)平衡失調(diào)所致，臨床醫(yī)生應嚴密觀察并及時治療，否則會影響患者生命。食管粘膜裂傷或食管出血：是由于嚴重妊娠嘔吐?lián)p傷食管粘膜之破裂出血，可發(fā)生在胃食管交界靠近賁門端，稱孟勒魏斯綜合征MallargWeissSyndrome，嚴重者可致食管穿孔，表現(xiàn)為劇吐、嘔吐、胸痛，需急癥手術治療。鑒別診斷一急性胃腸炎或慢性胃腸炎急性發(fā)作：可有惡心嘔吐，嚴重者可出現(xiàn)脫水、血壓下降，但本病患者

40、多有食物中毒、飲食不當史。除惡心嘔吐外，伴有上腹部或全腹陣發(fā)性疼痛，有時可伴有腹瀉。大便檢查有白細胞及膿細胞，炎癥消退癥狀即可消失，除合并妊娠者外，尿妊娠實驗陰性，子宮不增大。二病毒性肝炎：有肝炎接觸史。臨床表現(xiàn)為低燒乏力，腹瀉腹脹，肝區(qū)疼痛，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，如為乙型肝炎則HBsAg陽性，未合并妊娠者尿妊娠試驗陰性，子宮不增大。三神經(jīng)官能癥性嘔吐：嘔吐發(fā)作與精神刺激等因素關系密切。嘔吐多發(fā)生于進食后，食后立即吐出，吐后又能再食；雖然長期反復發(fā)作，但不能影響營養(yǎng)，肝腎功能正常，無電解質(zhì)紊亂，除合并妊娠者外尿妊娠試驗陰性，子宮不大、不軟。四妊娠良性顱內(nèi)壓增高癥：多發(fā)生在妊娠14月者，極為少見。有頭

41、痛、惡心、嘔吐，視力減退、多視等癥狀。眼底檢查為雙側(cè)乳頭水腫，腦脊液壓力增高，多超過2.45kPa250mmHg，與妊娠劇吐不難鑒別。治療一輕度嘔吐精神療法：了解病人思想狀態(tài)，做好精神撫慰。注意飲食，選擇適合口味、易于消化的富于碳水化合物、維生素及含適量蛋白質(zhì)的飲食，防止過于油膩食物，要少食多餐。藥物治療VitB61020mg,每日3次，口服；或VitB650mg，肌肉注射，每日12次。VitB6參與氨基酸和脂肪代謝，且有止吐作用。2VitB11020mg，口服，每日3次；或50mg肌肉注射。VitB1可參與體內(nèi)糖代謝過程，維持神經(jīng)、心臟及消化系統(tǒng)正常功能。3VitClOOmg，口服，1日3次

42、。維生素C參與體內(nèi)氧化復原過程，增加機體抗感染能力。二中重度嘔吐：要住院治療，以糾正水電解紊亂及酸中毒。入院后先禁食23d，給予輸液補充營養(yǎng)及電解質(zhì)。一般用10%葡萄糖及5%糖鹽水加VitC5001000mg，每日總液體量15003000ml直到尿酮體陰性為止。一般需用23d嘔吐好轉(zhuǎn)，可以進食少量清淡而富于營養(yǎng)的飲食，要少食多餐。糾正酸中毒：嚴重嘔吐者多伴有代謝性酸中毒，測CO2CP即可證實有酸中毒，用5%碳酸氫鈉來糾正。補充兩可按公式計算：C02CP正常之50%一側(cè)得之C02CPX0.5X體重kg二ml5%碳酸氫鈉量。鉀的補充：嚴重嘔吐造成鉀的喪失，患者常出現(xiàn)低血鉀，血鉀低于3.5mmol/

43、L時要補充鉀。如能口服可用10%氯化鉀10ml，每日3次口服；如不能口服者可用10%氰化鉀1020ml+10%葡萄糖1000ml，要滿滴，尿量3040ml/小時才能給鉀。治療中要經(jīng)常測血鉀，以便決定是否需用補充，有尿才能給鉀。氨基酸：對貧血重、營養(yǎng)差的患者可輸血或靜脈滴注復方氨基酸500ml/天，連續(xù)數(shù)日。激素：經(jīng)上述治療無效者可試用腎上腺皮質(zhì)激素，氫化可的松200300mg加入5%葡萄糖500ml內(nèi)，靜脈緩滴，常可收到良好效果。終止妊娠：經(jīng)上述積極治療仍無效出現(xiàn)下述癥狀12種以上者應終止妊娠：體溫持續(xù)升高達38以上；持續(xù)性黃疸，GPT升高；心率在120次/min以上；持續(xù)性蛋白尿；多發(fā)性神經(jīng)

44、炎，眼底出血或視網(wǎng)膜炎；出現(xiàn)精神癥狀，神昏、譫語，甚至昏迷者。外陰硬化性苔癬是以外陰、肛周皮膚萎縮變薄為主要特征的疾病，是最常見的外陰白色病變。40歲左右婦女多見，其次為幼女。病因不清，與遺傳、自身免疫、性激素缺乏等因素有關。診斷1、主要癥狀是外陰瘙癢，性交痛，外陰燒灼感，2、典型臨床特征是外陰萎縮，表現(xiàn)為小陰唇變小，甚至消失；大陰唇變薄，陰蒂萎縮導致包皮過長；皮膚顏色變白，發(fā)亮，皺縮，彈性差，常伴皸裂及脫皮。3、病變對稱，累及會陰及肛周成蝴蝶狀，早期皮膚紅腫，皮疹融合呈紫癜狀；晚期皮膚菲薄、皺縮，是卷煙紙或羊皮紙，陰道口攣縮狹窄。4、極少進展到浸潤癌。5、根據(jù)臨床表現(xiàn)、活組織檢查可確診。鑒別

45、診斷應與白癜風及白化病鑒別。白癜風及白化病均無自覺癥狀，治療1、一般治療：保持外陰干燥，禁用刺激性大的藥物或肥皂清洗外陰，不食用辛辣過敏藥物。2、局部藥物治療：主要藥物有丙酸睪酮及黃體酮。藥物治療的有效率為80%，只能改善癥狀，不能根治，且需長期用藥。用法:2%丙酸睪酮油膏200mg丙酸睪酮加入10g凡士林油膏初期每日兩次，連用3周后改為每日一次，連用3周，然后維持量，每日一次或每兩日一次。出現(xiàn)男性化副作用時，改用0.3%黃體酮油膏l(xiāng)OOmg黃體酮家30mg凡士林油膏每日3次。3、手術治療：病情嚴重或藥物治療無效者可行表淺外陰切除，或激光切除。但可復發(fā)。外陰鱗狀上皮細胞增生是以病因不明的鱗狀上

46、皮細胞良性增生為主的外陰疾病。病因不明，可能與外陰潮濕，分泌物長期刺激，導致外陰瘙癢而反復搔抓有關。診斷1、主要癥狀為外陰瘙癢，程度遠較硬化性苔癬嚴重，進而反復搔抓加重皮損2、病變早期皮膚暗紅或粉紅，角化過度處呈現(xiàn)白色；晚期皮膚增厚，色素增加，出現(xiàn)苔癬樣變。3、本病可遇外陰癌并存，惡變率2%5%。4、病理組織學確診，活檢在皮損嚴重處進行，先行1%甲苯胺藍涂抹局部，干燥后用1%醋酸脫色，不脫色區(qū)有裸核。鑒別診斷外陰鱗狀上皮細胞增生與白癜風，白化病，特異性外陰炎相鑒別。特異性外陰炎在原發(fā)病治愈后，白色區(qū)隨之消失。治療1、一般治療：同外陰硬化性苔癬。2、藥物治療：局部用0.025%氟輕松軟膏，或0.

47、1%曲安奈得軟膏，每日34次。癥狀緩解后用1%2%氫化可的松軟膏，每日12次。局部用藥先用溫水坐浴，每日23次，每次015分鐘。3、手術及激光治療：僅用于藥物治療無效或有惡變可能者。完全流產(chǎn)的處理常規(guī)1.確診后給予宮縮劑及抗炎藥物。2.仍有陰道流血者需行刮宮術。不全流產(chǎn)的處理常規(guī)子宮小于8孕周者可在門診行刮宮術。2.子宮大于8孕周者收住院處理。出血多者備血，在靜脈補液情況下邊給縮宮素邊行刮宮術。術后均需應用抗生素及促進宮縮的藥物57天?；袅鳟a(chǎn)的處理常規(guī)需收住院處理。2.檢驗血常規(guī)、凝血常規(guī)及3p試驗，做好輸血準備。子宮小于12孕周者可服用藥流藥物后行刮宮術。子宮大于12孕周者可應用催產(chǎn)素、前

48、列腺素或依沙丫叮引產(chǎn)后再行刮宮術。凝血功能正常者，刮宮前可同時應用戊酸雌二醇5mg每日三次共5日，以提高子宮對催產(chǎn)素的敏感性，利于胚胎組織排出。凝血功能異常者應盡早糾正后，再行引產(chǎn)或刮宮。刮宮時如胎盤機化粘連緊密，一次不能刮凈者可于57日后再次刮宮。感染流產(chǎn)的處理常規(guī)出血不多者應用廣普抗生素23日，控制感染后再行刮宮。出血多者靜滴抗生素及輸血同時，鉗出宮內(nèi)殘留組織，使出血減少切不可全面刮宮。術后應用抗生素，待感染控制后再全面刮宮。假設已合并休克，應積極搶救休克。假設感染嚴重或盆腔有膿腫形成，應行手術引流，必要時切除子宮。早孕合并子宮肌瘤流產(chǎn)的處理常規(guī)需收住院處理。檢驗血常規(guī)、心電圖等。術前陰道

49、上藥qd，術后應用縮宮素促進宮縮。服用藥流藥物后，邊給縮宮素邊行刮宮術，必要時可在B超引導下進行。應用抗生素57天。早孕合并卵巢腫瘤流產(chǎn)的處理常規(guī)需收住院處理。檢驗血常規(guī)、心電圖、CA125等。服用藥流藥物后行刮宮術。術前陰道上藥qd。應用抗生素57天。囑咐病人防止突然改變體位，以免出現(xiàn)腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。早孕合并甲亢流產(chǎn)的處理常規(guī)需收住院處理。檢驗血常規(guī)、心電圖、FT3、FT4、TSH等。假設屬于穩(wěn)定期甲亢可行無痛人工流產(chǎn)。假設屬于發(fā)病期甲亢需控制病情后，再行流產(chǎn)術。不可選擇藥物流產(chǎn)。甲亢病人流產(chǎn)后，病情可能會突然加重，故需嚴密監(jiān)測生命體征及FT3、FT4、TSH的變化，必要時就診內(nèi)科?？股匦枳懔?/p>

50、。、宮角部妊娠流產(chǎn)的處理常規(guī)需收住院處理。檢驗血常規(guī)、心電圖、B超等，做好輸血準備。術前陰道上藥qd。服用藥流藥物后，邊給縮宮素邊行刮宮術。術后應用縮宮素促進宮縮。術后復查B超。應用抗生素57天。以上高危流產(chǎn)手術均需具有五年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)生操作艾滋病艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征AIDS，是由人體免疫缺陷病毒HIV引起的人體防御功能缺陷，而易發(fā)生各種時機性感染和惡性腫瘤的臨床綜合征。診斷一、癥狀體征1.HIV感染期：新近感染HIV者98%無癥狀，或僅有慢性淋巴結(jié)病綜合征，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大lcm持續(xù)3個月以上，組織學檢查為非特異性淋巴濾泡增生，T4細胞功能正常。感染早期，也可由類似傳染性單核細

51、胞增多癥的癥狀。2艾滋病相關綜合征ARC期：此期患者主要表現(xiàn)為過敏反應緩慢、粘膜損害發(fā)狀白斑、口腔白念珠菌病、皮膚損害皮膚單純皰疹、帶狀皰疹、霉菌病、發(fā)熱、體重減輕和腹瀉等表12-1。如有兩種臨床癥狀和兩項AIDS實驗室檢查項目異常，特別是T4細胞數(shù)目下降如T4/T8比例倒置者，可診斷為AIDS相關綜合征。艾滋病相關綜合征ARC臨床癥狀實驗室檢查項目異常1.超過3個月，2個以上非腹股溝部位1.輔助T細胞400/mm3的淋巴腺病2.T/T1.0482.發(fā)熱，T38.1C，持續(xù)3個月3.白細胞減少3.體重減輕10%4.血小板減少4.持續(xù)性腹瀉5.貧血5.疲乏6.血清免疫球蛋白增多6.夜間盜汗7.皮

52、膚試驗無反應8.淋巴細胞母細胞化減弱9.HIV抗體陽性艾滋病期：其突出表現(xiàn)為條件性感染和少見性腫瘤，全身消耗癥狀明顯。1條件性感染：肺部感染者最為多見達50%以上，其中80%的為肺囊蟲引起，發(fā)生卡氏肺囊蟲肺炎PCP，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等，X線片檢查可正?；虬l(fā)現(xiàn)囊樣陰影，肺功能低下；痰、氣管灌洗液、氣管內(nèi)膜活檢可找到病原體。中樞神經(jīng)系統(tǒng)也易受條件性感染，患者癥狀以頭痛、嘔吐、意識障礙、癡呆、抽搐、局灶體征及周圍神經(jīng)炎等為多見，腦脊液檢查可有蛋白和白細胞增多，通過腦脊液涂片、培養(yǎng)、腦CT等檢查可確診。胃腸道癥狀為程度不同的腹瀉，少數(shù)患者有里急后重、膿血便、嚴重者可呈惡病質(zhì)狀態(tài)。大便涂片、培

53、養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體、志賀氏痢疾桿菌、沙門氏菌及巨細胞病毒等。隱抱子蟲是AIDS腸道感染的常見病原體，可導致AIDS患者霍亂樣腹瀉，大便量可至1lkg/日。經(jīng)大便浮聚和腸粘膜活檢可確診。皮膚粘膜損害可表現(xiàn)為皰疹，舌炎、膿胞、潰瘍等，由單純皰疹病毒引起的皮炎多見于肛周，少見于陰部和口周。如患者出現(xiàn)全身播散性感染，應考慮到鳥分枝桿菌感染，其原發(fā)病灶多在胃腸道，先以腹痛、腹瀉起病，繼而發(fā)熱、消瘦。從血和大便中培養(yǎng)出鳥分枝桿菌是診斷的依據(jù)。2卡波濟氏肉瘤KS：是一種少見的皮膚肉瘤。以下肢皮膚出現(xiàn)深藍色的玫瑰疹或結(jié)節(jié)為特點，少數(shù)累及上肢和面部，10%患者的病變侵入內(nèi)臟，對化療敏感，預后良好。KS的皮損多

54、見于面部和頸部，并向內(nèi)臟肺、消化道播散，診斷有賴于組織檢查。二、輔助檢查：包括免疫學檢測、條件致病性病原體檢查、組織病理學檢查、病毒學檢查和血清學試驗，后二者為特異性診斷方法。1.免疫學檢測淋巴細胞減少，嚴重者可降至0.5X109/L以下。主要是T4細胞減少，T8細胞無變化，嚴重者T4/T8比例可降至1.00.1以下。2遲發(fā)病變反應結(jié)核菌素試驗等減弱或消失。3體外試驗可發(fā)現(xiàn)T細胞和B細胞功能下降和紊亂。如母細胞轉(zhuǎn)化反應減弱或消失，B細胞對新抗原無反應性，多克隆丙種球蛋白增多等。病毒學檢查：用正常細胞或T細胞為靶細胞做病毒培養(yǎng)，可別離或檢出HIV。3血清學試驗：血中有HIV抗體說明已被艾滋病毒感

55、染。條件致病菌病原體檢查：取患者痰液、氣管分泌物、胃內(nèi)容物、咽喉分泌物等進行涂片檢查，如發(fā)現(xiàn)病原體即可確診。5組織病理學檢查：并發(fā)KS內(nèi)瘤需做組織病理學檢查，某些條件致病性感染亦需取有關感染的組織進行活檢。有持續(xù)性淋巴結(jié)病者，取淋巴結(jié)作電鏡檢查。治療目前，臨床試驗應用的藥物主要有兩類：一類是直接殺滅病毒或阻止其分裂增殖的藥物，另一類是重建免疫功能的藥物。臨床試用的藥物有三氮唑核苷、蘇拉明、導構多聚陽離子、干擾素、疊氮胸腺嘧啶AZT、甘草甜素Plycyrrhizin等，但療效不滿意。采用骨髓移植來補償免疫缺陷的療效尚未肯定。針對性治療方案有：一對條件感染患者的治療1卡氏肺囊蟲肺炎：TMP20mg

56、/kg加SMZ甲氧芐胺嘧啶+磺胺甲基異口惡唑100mg/kg，分4次，鼻飼或口服，療程23周，有部分療效，但病情易復發(fā)。2隱球菌感染：用二次霉素和5氟胞嘧啶治療。3白念珠菌所致的口腔炎：制霉菌素涂抹或口服，或口服酮康唑Ketoconazole、；有食管炎者可選用二性霉素或酮康唑。4單純皰疹病毒HSV、感染：選用阿昔洛維200mg/d,連用5d。二對免疫缺陷患者的治療：可用干擾素或白細胞介素一2（Intoricukin2、胸腺肽、骨髓移植進行治療?，F(xiàn)在學者正對異冬青素七（Lsoprinosine、和免疫系統(tǒng)的其它刺激劑劑型研究。由于艾滋病患者免疫系統(tǒng)受到破壞，故主張將抗病毒劑與免疫增強劑聯(lián)合應用

57、。（三、抗病毒劑：一些藥物如蘇拉明（Suramin、三氮唑核苷Riboirin、異構多聚陽離子一23HPA23等，經(jīng)體外試驗證明，能抑制HIV的復制，對HIV的逆轉(zhuǎn)錄酶有完全或部分抑制作用，但臨床應用并未獲得明顯療效。目前認為應用疊氮胸苷3疊氮一3一脫氧胸腺嘧啶核苷，Azidothymidine,AZT有一定療效，用量250mg,每日4次，該藥能通過血腦屏障，口服吸收良好，早期應用可使病情停止發(fā)展，并有報導說該藥能使KS肉瘤患者的病情減輕。其副作用是抑制骨髓再生，且價格昂貴，目前僅能限量供給。四卡波濟氏肉瘤KS患者的治療：采用a干擾素治療，約半數(shù)病人的狀況改善。放射菌素D更生霉素、氮烯唑胺及長

58、春花堿Virplastione等生物堿可使患者癥狀暫時緩解。五一般支持療法：如輸液、輸血、應用能量合劑、維持電解質(zhì)平衡、酸堿平衡等。淋病淋病Gonorrhea是由淋病雙球菌感染所引起的一種泌尿生殖系統(tǒng)的傳染病，主要通過不潔性交而直接傳播，病變多發(fā)生在女性的宮頸和輸卵管，也可侵及眼、心內(nèi)膜和關節(jié)。早期診斷和早期治療可使本病患者迅速治愈。如延誤了治療，則疾病轉(zhuǎn)為慢性的，常數(shù)月、數(shù)年不愈。診斷一癥狀與體征1潛伏期：潛伏期210天，平均35天。淋球菌侵入生殖器官后，約存活36小時，然后死亡排出毒素，引起臨床癥狀。2泌尿生殖系統(tǒng)癥狀、體征：女性的尿道短而寬，細菌侵犯膀胱括約肌部尿道，引起尿頻、尿燒灼感或

59、少量血尿、尿道口充血。尿道旁腺受損時，則腫脹、排膿。除尿道炎外，還可發(fā)生外陰炎、前庭大腺炎。有75%的患者為無癥狀帶菌者。淋病性宮頸炎者表現(xiàn)為膿性白帶增多，宮頸外口充血、觸痛，有粘液膿性分泌物流出，前庭大腺炎者表現(xiàn)為前庭大腺紅、腫、熱、痛，擠壓前庭大腺口有膿性分泌物流出。淋菌性盆腔炎者表現(xiàn)為下腹痛，發(fā)熱，全身不適，經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道出血，宮頸外口有膿性分泌物，尿道口、尿道旁腺可見到或擠出膿性分泌物，宮頸有舉痛，雙側(cè)附件增厚。淋病性陰道炎多發(fā)生于幼女或孕婦。3泌尿系統(tǒng)以外的淋病感染：有直腸炎、咽炎、結(jié)膜炎、關節(jié)炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等炎癥。新生兒淋球菌性眼炎：是由于母體產(chǎn)道中的淋球菌于分

60、娩時直接侵害新生兒的眼結(jié)合膜所致，多于出生后2日內(nèi)發(fā)射管內(nèi)，表現(xiàn)為眼瞼種種，結(jié)合膜充血，有黃色粘稠的膿性分泌物。嚴重者可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔或全眼球炎，影響視力甚至失明。二輔助檢查涂片檢菌：取尿道膿液涂片，可見白細胞內(nèi)有大量革蘭氏陰性雙球菌，急性期陽性率達95%以上。由于女性的宮頸分泌物中雜菌較多，特異性和敏感性較差，慢性淋病病人此項檢查的陽性率低。細菌培養(yǎng)：此法較敏感，可用于進一步確診及判斷治愈程度。適用于臨床疑似淋病診斷但涂片檢查陰性或癥狀不典型而涂片疑似者，取材后立即接種于巧克力血液瓊脂平板培養(yǎng)基中，在5%10%二氧化碳環(huán)境中，37%/24小時見到淋球菌菌落生長者為陽性。治療一一般治療：急