新護理壓瘡診療

1、新護理壓瘡診療新護理壓瘡診療第1頁 壓瘡 也稱壓力性損傷（pressure injury,PI),是指皮膚和（或）皮下組織局限損傷，通常發(fā)生在骨隆突部位，與醫(yī)療器械或其它器械接觸部位?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡：用于診療、治療醫(yī)療器械造成壓力性損傷。粘膜壓瘡：醫(yī)療器械造成對應(yīng)粘膜部位出現(xiàn)壓力性損傷。新護理壓瘡診療第2頁 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處，并與臥位有親密關(guān)系。仰臥位：枕骨、肩胛骨、肘關(guān)節(jié)、骶尾部、足跟側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性

2、）坐位： 肘關(guān)節(jié)、臀部新護理壓瘡診療第3頁發(fā)生壓瘡高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人老年人 肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不佳者水腫病人 疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人發(fā)燒病人使用鎮(zhèn)靜劑病人強迫體位嚴格限制翻身新護理壓瘡診療第4頁 壓瘡受壓時間摩擦力及剪切力體溫升高局部潮濕姿勢擺位排泄物刺激活動、感覺障礙醫(yī)療器械使用不妥年紀疾病 體型 營養(yǎng)不良 感染急性應(yīng)激原因形成壓瘡危險原因新護理壓瘡診療第5頁患者入院時首次進行壓瘡危險原因評定（Braden評分），Braden評分總分23分，評分在15-18分提醒輕度危險,每七天最少評定一次。評分在13-14分提醒中度危險，每七天最少評定兩次。評分在1012分提醒高度危險

3、每七天最少評定兩到三次。病情改變時，隨時評定。9分以下提醒極度危險，病情穩(wěn)定需長久護理病人入院時進行評定，第一個4周內(nèi)每七天評定一次，之后每個月至每季度評定一次，病情改變時隨時評定。 Braden評分在1518分之間應(yīng)建立壓瘡護理評定單，采取預(yù)防壓瘡辦法，統(tǒng)計觀察皮膚受壓情況；評分18分取消預(yù)警防范。Braden評分12分，于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡”標示，同時依據(jù)患者實際情況采取適當壓瘡防范辦法，觀察統(tǒng)計皮膚受壓情況。壓瘡護理評定表.doc壓瘡評定新護理壓瘡診療第6頁新護理壓瘡診療第7頁1.表面測量：測量表面最寬、最優(yōu)點，以頭為坐標，縱向為長，橫向為寬，如2.深度測量：把一根無菌長棉簽或探針直接放

4、入傷口最深處，然后標識出棉棒或探針與皮膚表面齊平那一點，測量棉棒或探針頂頭處到標識點長度就是傷口深度。壓瘡傷口測量新護理壓瘡診療第8頁 期 Stage 臨床表現(xiàn)在骨隆突處皮膚完整，但伴有壓之不褪色不足紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)燒或者冰涼。表明處于“危險狀態(tài)”。新護理壓瘡診療第9頁壓瘡一期治療方案處理方案：透明貼、水膠體（人工皮）或泡沫敷料保護。換藥間隔：710天或敷料自然脫落護理目標：保護皮膚 ，促進血運護理辦法 加強翻身與檢測皮膚情況， 局部能夠依據(jù)情況使用透明貼或水膠體。防止再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退情況，對于深色皮膚患者觀察局部皮膚顏色與周圍皮膚顏

5、色差異改變。防止發(fā)紅區(qū)連續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改進受壓部位微循環(huán)。解除受壓，減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后用皮膚保護劑，保持局部干燥。新護理壓瘡診療第10頁期 Stage個別表皮缺失；伴真皮層暴露，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍；創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整或破損漿液性水皰。新護理壓瘡診療第11頁壓瘡期治療方案處理方案:創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼、安普貼、薄形多愛膚等；創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽水膠體敷料泡沫敷料外敷。換藥間隔：35天。水泡處理：小水皰：注意保護，可用水膠體敷料。大水皰：無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體

6、敷料外敷。新護理壓瘡診療第12頁期壓瘡護理目標：促進上皮爬行 ，保護新生上皮組織護理辦法： 小水皰（直徑小于2cm-3cm） 未破小水皰要降低和防止摩擦，能夠讓其自行吸收，局部墊氣圈； 大水皰（直徑大于7.5cm） 局部消毒后，在水皰最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料37天更換一次。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，及時更換敷料。假如水皰破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍標準處理傷口。 淺層潰瘍 用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上表皮破損組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤，去腐生肌。新護理壓瘡診療第13頁期 Stage臨床表現(xiàn)全層皮膚缺失，可見

7、皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失深度不明確，可出現(xiàn)竇道潛行。因解剖部位不一樣，深淺表現(xiàn)也不一樣：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多部位此階段壓瘡可能形成非常深潰瘍。新護理壓瘡診療第14頁臨床表現(xiàn)全層皮膚和組織缺損，伴有骨、肌腱或肌肉外露，能夠顯露或探及外露骨骼或肌腱，創(chuàng)面基底部可有腐肉和焦痂覆蓋，常伴有潛行和竇道?？蓴U展至肌肉和筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，嚴重時可造成骨髓炎。期 Stage新護理壓瘡診療第15頁壓瘡期、期治療方案處理方案：黑色期：機械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽、脂質(zhì)水膠體）高吸收性敷料外敷。換藥間隔：12天

8、。黃色期：清創(chuàng)，水凝膠/水膠體糊劑、藻酸鹽類敷料高吸收敷料或水膠體敷料或紗布外敷。換藥間隔：23天。紅色期：水膠體糊劑高吸收性敷料或水膠體敷料外敷。換藥間隔：35天。竇道（潛行）：滲出液多者用藻酸鹽填充條高吸收性敷料或紗布外敷。滲出液少者用水膠體糊劑吸收性敷料或紗布外敷。新護理壓瘡診療第16頁期、期壓瘡護理辦法 幫助臨床醫(yī)生完成 去除壞死組織：期、期壓瘡創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，所以，首先進行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評定患者全身和局部情況后，決定使用何種清創(chuàng)方法。 控制感染：當傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前進行傷口分泌物或組織細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇適當抗生素治療。感染性傷口可選擇適當消毒

9、液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。 傷口滲液處理：依據(jù)傷口愈合不一樣時期滲液特點，選擇恰當治療，也可使用當代醫(yī)學負壓治療，主要目標到達傷口液體平衡，細胞不發(fā)生脫水，也不會腫脹。 對大面積深達骨骼壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生去除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。新護理壓瘡診療第17頁不明確分期 Unstageable臨床表現(xiàn)全層皮膚和組織缺損，損傷程度被掩蓋，創(chuàng)面基底部覆蓋腐肉和焦痂，無法確定其實際缺損深度，徹底去除壞死組織或焦痂，暴露創(chuàng)面基底個別后方可判斷其實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。新護理壓瘡診療第18頁不明確分期治療方案 處理方案：清創(chuàng)

10、是基礎(chǔ)處理標準。足跟部穩(wěn)定干痂予保留。護理目標： 去除焦痂和腐肉護理辦法 ：幫助臨床醫(yī)生完成完全減壓 生理鹽水清洗傷口.外科清創(chuàng) 清創(chuàng)后可外涂紫草油或20%新鮮白蛋白原液。新護理壓瘡診療第19頁可疑深部組織損傷SubspectedDeep Tissue Injury臨床表現(xiàn)皮膚完整，局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或深紅色，顏色改變，出現(xiàn)充血性水皰，是因為壓力和剪切力所致皮下軟組織受損所致。伴疼痛、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低，深部組織損傷難以檢出，須在完成清創(chuàng)后方能準確分期。新護理壓瘡診療第20頁 可疑深部組織損傷遵照綜合處理方法綜合處理法：1、經(jīng)常評定患者，向患者及家眷做健康教育及心理護理，使其

11、主動參加護理。2、減壓護理： 氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等。 定時翻身，間歇解除身體各部位壓力，是預(yù)防及治療壓瘡最有效辦法。 掌握翻身技巧，防止拖、拉、推等動作。3、加強營養(yǎng)，改進全身情況。何時需更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大。創(chuàng)面上滲出液變多。傷口在2-4周內(nèi)沒有顯著改進跡象。傷口出現(xiàn)感染跡象。治療方案執(zhí)行有困難。新護理壓瘡診療第21頁預(yù)防辦法進行皮膚評定 采取預(yù)防性皮膚護理辦法預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡進行營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評定進行體位交換選擇和使用適當支撐面勉勵病人早期活動實施健康教育新護理壓瘡診療第22頁 系統(tǒng)、全方面皮膚評定對于壓瘡預(yù)防、分類、診療及治療至關(guān)主要。評定時需檢驗皮膚有沒有

12、紅斑，若有紅斑需判別紅斑范圍和分析紅斑產(chǎn)生原因，另外，皮膚評定時還應(yīng)評定皮膚溫度、有沒有水腫和疼痛，以及相對于周圍組織硬度改變。進行皮膚評定新護理壓瘡診療第23頁保護皮膚、預(yù)防皮膚損傷辦法包含：擺放體位時防止紅斑區(qū)域受壓；保持皮膚清潔干燥，防止局部不良刺激；禁止按摩或用力擦洗壓瘡易患部位皮膚，預(yù)防造成皮膚損傷；使用皮膚保護用具或采取隔離防護辦法，預(yù)防皮膚浸漬。采取預(yù)防性皮膚護理辦法 新護理壓瘡診療第24頁營養(yǎng)不良既是造成壓瘡發(fā)生原因之一，也是直接影響壓瘡進展和愈合原因。在病情允許情況下，給予壓瘡高危人群高熱量、高蛋白及高維生素飲食，增強機體抵抗力和組織修復(fù)能力，并促進創(chuàng)面愈合。維生素C和鋅對傷

13、口愈合含有主要作用，對于壓瘡高危人群可適當給予補充. 進行營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評定 新護理壓瘡診療第25頁進行體位交換 體位變換可間歇性解除壓力或使壓力再分布，防止局部組織長久受壓，從而減輕受壓程度。勤翻身是長久臥床病人最簡單而有效地解除壓力方法。普通每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次。變換體位時需掌握翻身技巧或借助輔助裝置，防止推、拉、拽等動作，防止皮膚受摩擦力和剪切力作用。體位變換后需合理擺放體位。長久臥床病人，可采取30度斜側(cè)臥位，防止采取使壓力加大躺臥姿勢，如90度側(cè)臥位或半坐臥位；且在病情允許情況下床頭抬高角度限制于30度內(nèi)，防止身體下滑而形成剪切力。變換體位同時，應(yīng)評定病人皮膚情

14、況，建立床頭翻身統(tǒng)計卡，統(tǒng)計翻身時間、臥位改變及皮膚情況。新護理壓瘡診療第26頁支撐面是指用于壓力再分布裝置，可調(diào)整組織負荷和微環(huán)境情況，如氣墊床、泡沫床墊、減壓床等。選擇和使用適當支撐面 新護理壓瘡診療第27頁早期活動可降低因長久臥床造成病人臨床情況風險，活動頻率和活動強度需依據(jù)病人耐受程度和發(fā)生壓瘡危險程度決定。在病情允許情況下，幫助病人進行肢體功效練習，勉勵病人盡早離床活動，預(yù)防壓瘡發(fā)生。勉勵病人早期活動 新護理壓瘡診療第28頁采取辦法預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡：合理選擇和正確使用醫(yī)療器械：選擇醫(yī)療器械時防止壓力或剪切力所致?lián)p傷，使用時佩戴適當，防止過分受壓，在不造成額外壓力情況下預(yù)防脫落。定

15、時評定皮膚，做好皮膚護理：天天最少檢驗醫(yī)療器械下方或周圍皮膚情況，觀察有沒有壓力相關(guān)損傷跡象，并注意保持醫(yī)療器械下方皮膚清潔干燥。對于不足或全身性水腫病人需增加皮膚評定次數(shù)。采取壓力再分布辦法：經(jīng)過調(diào)整體位、交替使用或重新放置醫(yī)療器械，使醫(yī)療器械所致壓力得以再分布。使用預(yù)防性敷料。預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡新護理壓瘡診療第29頁確保病人和家眷知情權(quán)，使其了解本身皮膚狀態(tài)及壓瘡危害，指導(dǎo)其掌握預(yù)防壓瘡知識和技能，如營養(yǎng)知識、翻身技巧及預(yù)防皮膚損傷技巧等，從而勉勵病人及家眷有效參加或獨立采取預(yù)防壓瘡辦法。實施健康教育 新護理壓瘡診療第30頁新護理壓瘡診療第31頁六勤： 勤翻身 勤擦洗 勤整理 勤按摩 勤

16、觀察 勤更換新護理壓瘡診療第32頁我院壓瘡治療與護理壓瘡治療采取局部治療和全身治療相結(jié)合綜合性治療辦法。1.全身治療與護理 主動治療原發(fā)病，補充營養(yǎng)和進行全身抗感染治療等。良好營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合主要條件，給予病人平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素及微量元素攝入。長久不愈壓瘡，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸溶液。低蛋白血癥病人可靜脈輸入血漿或人血清蛋白，提升血漿膠體滲透壓，改進皮膚血液循環(huán)。新護理壓瘡診療第33頁2.局部治療與護理 除可采取上述壓瘡預(yù)防辦法用于壓瘡局部治療和護理外，還需依據(jù)壓瘡各期創(chuàng)面特點和傷口情況，采取針對性治療和護理辦法。壓瘡評定及愈合監(jiān)測：全方面壓瘡評定是制訂壓瘡治療和護理方案前提。初始評定后

17、，需每七天進行壓瘡評定最少一次，評定內(nèi)容包含壓瘡部位、分期、大?。ㄩL、寬、深）、顏色、組織類型、創(chuàng)緣、竇道、潛行、瘺管、滲出、氣味及傷口周圍情況等。新護理壓瘡診療第34頁疼痛評定與處理：壓瘡會產(chǎn)生痛感，不論在靜息狀態(tài)和進行治療和護理操作時均可出現(xiàn)。因而，做好壓瘡相關(guān)性疼痛評定、預(yù)防和管理，尤其是預(yù)防和減輕治療和護理造作所致疼痛至關(guān)主要。使用傷口敷料：常見濕性敷料包含水凝膠敷料、銀離子敷料、泡沫敷料、銀鋅皮膚抑菌霜等。新護理壓瘡診療第35頁傷口護理：包含清洗和清創(chuàng)。清洗：每次更換敷料時需進行傷口清洗，以去除表面殘留物和敷料殘留物。清創(chuàng)：指去除壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣無活力壞死組織。藥品治療：為控制感染和增加局部營養(yǎng)供給，可于局部創(chuàng)面采取藥品治療，如碘伏、胰島素等，或采取含有清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌中草藥治療。新護理