心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論

1、心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第1頁患者基礎情況 性別：男年紀：64歲身高：170cm體重：65kg體重:指數(shù) 22.49體表面積：1.788m2 肌酐去除率：82.9ml/min主訴：突發(fā)胸痛6小時住院科室：心血管內(nèi)科住院時間：.05.20出院時間：2017.06.02心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第2頁既往病史 既往有“青光眼”病史5年。否定“肝、肺、脾、腎”等主要臟器疾病史。否定“結核、乙肝”等傳染病史否定有“高血壓、糖尿病、冠心病”病史。既往用藥史 無藥品過敏史 青霉素個人史 吸煙30余年，1包/天，已戒5年，否定飲酒癖

2、好 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第3頁現(xiàn)病史 患者入院前6小時突發(fā)出現(xiàn)胸痛，呈壓榨樣，非撕裂樣，位于胸骨后，范圍約巴掌大小，無向左上肢放射，連續(xù)性，走平路或稍活動可加重，與呼吸無關，伴大汗淋漓，四肢濕冷，無呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，無心悸、黑朦、暈厥，無發(fā)燒、咯血，就診當?shù)蒯t(yī)院行心電圖提醒、aVF導聯(lián)ST段抬高，測得血壓60/40mmHg，予“阿司匹林、波立維”等藥品口服及升壓藥應用后，出現(xiàn)嘔吐1次，遂急診我院。 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第4頁輔助檢驗器械檢驗：（0520 ）平和縣醫(yī)院心電圖：提醒、aVF導聯(lián)ST段抬高。（0520）市醫(yī)院床邊心電圖：1、竇性心律

3、 急性下壁心梗。試驗室檢驗：(0520):*谷草轉氨酶53.7U/L，肌酸激酶573U/L，肌酸激酶同工酶71.00U/L，*氯111.4mmol/L，*血糖6.94mmol/L，尿酸434.2umol/L；白細胞總數(shù)12.72109/L，嗜中性粒細胞百分比88.70%；肌紅蛋白1000.0ng/ml，肌鈣蛋白I9.15ng/ml；D二聚體1088.64ng/mL，B型鈉尿肽測定未見異常。 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第5頁體格檢驗 體溫: 36.6脈搏: 96次/分呼吸: 19次/分血壓: 132/82mmHg。神志清楚，查體合作，雙肺呼吸運動正常，聽診呼吸規(guī)整，呼吸音清，未聞

4、及干濕性啰音，聽診心率96次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無異常周圍血管征。 此次患病以來，精神尚可，食欲普通，睡眠尚可，未解大便，小便尚可，體重無顯著改變。 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第6頁入院診療1、冠狀動脈性心臟病:急性下壁心肌梗死 Killip IV級.2、青光眼心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第7頁 患者于-05-20在局麻下行急診冠狀動脈造影術+經(jīng)靜脈暫時起搏器置入術+冠狀動脈支架置入術。術前體溫：36.2，血壓：77/53mmHg，脈搏：66次/分，呼吸：20次/分，予“多巴胺、去甲腎上腺”升壓、擴容等處理，血壓升至100/62m

5、mHg，造影提醒左主干未見顯著狹窄，前降支中遠段狹窄90-95%，局部扭曲顯著，遠端血流TIMI2-3級；盤旋支及其分支未見顯著狹窄，遠端血流TIMI3級；右冠近段狹窄70-80%，中段狹窄80-90%，遠段管壁不規(guī)則，遠端血流TIMI2-3級；于右冠中段病變處 、右冠近段病變處， 前降支中遠段病變處各植入1枚支架 -05-20（D1）術中診療： 冠狀動脈性心臟病:急性下壁心肌梗死(雙支血管病變（累及前降支、右冠）) 心源性休克 心功效級(KILLIP分級)。 簡明病程統(tǒng)計及用藥日志心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第8頁初始治療方案：藥品名稱劑 量路徑頻次起止時間阿司匹林腸溶片(拜阿

6、斯匹靈) 100mgpoqd05020 - 0602替格瑞洛片(特批藥)(倍林達) 90mgpobid05020 - 0602雷貝拉唑鈉腸溶片(信衛(wèi)安) 10mgpoac05020 - 0528阿托伐他汀鈣片(立普妥)40mgpoqn05020 - 0531低分子肝素鈉針(齊征) 5000IUihq12h05020 - 05280.9%氯化鈉針(生理鹽水) 冠心寧針(限心內(nèi)科使用) 250ml40mlivgttqd05020 - 0527心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第9頁藥品名稱劑 量路徑頻次起止時間0.9%氯化鈉針(生理鹽水)22ml多巴胺針80mg44ml160mg靜泵qd暫

7、時0.9%氯化鈉針(生理鹽水)25ml去甲腎上腺素針4mg50ml8mg靜泵qd暫時5%葡萄糖氯化鈉針（軟袋） 氯化鉀注射液 25%硫酸鎂注射液 500ml1.5g10mlivgttqd暫時0.9%氯化鈉針(生理鹽水) 注射用泮托拉唑鈉(潘妥洛克) 100ml40mgivgttqd暫時0.9%氯化鈉針(生理鹽水) 替羅非班針(魯南恒康) 40ml2.5mg靜泵qd暫時5%葡萄糖氯化鈉針（軟袋） 維生素B6注射液 維生素C注射液 500ml100mg2givgttqd暫時心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第10頁2017-5-21（D2） PCI術后第1天，心電監(jiān)測提醒：自主心律，未見起

8、搏心律，起搏器起搏、感知功效良好，今予拔除暫時起搏器。床邊胸片15：54（0521）心肺未見顯著 患者18:30再次出現(xiàn)重復胸痛發(fā)作，復查心電圖提醒前壁導聯(lián)較前抬高，不排除急性支架內(nèi)血栓形成，急診行冠狀動脈造影術+冠狀動脈內(nèi)溶栓劑注射。造影提醒右冠支架通暢，未見顯著狹窄，遠端血流TIMI3級；左主干未見顯著狹窄，前降支中遠段支架通暢，未見顯著狹窄，遠段見一心肌橋，收縮期管腔壓縮約30%，遠端血流TIMI2-3級；盤旋支及其分支未見顯著狹窄，遠端血流TIMI3級；送入SION導絲至前降支遠端，送入Marverick22.015mm球囊（已刺破）于前降支遠端，沿球囊邊推注邊回撤“硝普鈉100ug”

9、，沿冠脈內(nèi)推注“替羅非班”后，復造影提醒前降支遠端血流TIMI3級。術中見前降支痙攣。簡明病程統(tǒng)計及用藥日志心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第11頁深靜脈置管及小搶救統(tǒng)計 患者外周靜脈輸液不暢，血壓、心率等生命征不穩(wěn)定，在局麻下為患者行深靜脈置管。此過程中，患者仍重復出現(xiàn)胸悶，并出現(xiàn)頭暈，血壓曾下降至60/40mmHg，心率下降至65次/分，心電監(jiān)護示室性逸搏心率，馬上予阿托品1mg iv，加大多巴胺、去甲腎上腺素藥量，患者血壓、心率逐步上升，血壓波動于137-150/70-85mmHg，心率波動于120-150次/分，竇性心率，血氧飽和度連續(xù)維持在99%，血壓、心率上升后患者神志仍

10、逐步轉嗜睡至淺昏迷，查體雙側瞳孔1mm，對光反射靈敏，雙側巴氏征陽性，之前左右鎖骨下穿刺點、右頸內(nèi)靜脈穿刺點血腫形成，右上胸部腫脹，馬上壓迫止血。體溫：37.9 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第12頁 輔助檢驗 器械檢驗： 床旁B超見右上胸部見血腫，未見活動性動靜脈出血，胸腔、心包未見積液，為排除顱腦疾患，馬上聯(lián)絡行頭顱CT、胸部、上腹部CT（0521）:1.左肺及右肺中、下葉多發(fā)斑片、索條影及實變影，考慮炎癥可能，提議復查；2.雙側胸腔少許積液；3.前列腺增生并鈣化斑形成；4.未除雙側額葉少許小出血灶，提議MR檢驗；5.雙側上頜竇及篩竇少許炎癥。床邊心電圖：竇性心律 急性下壁、后

11、壁心梗。試驗室檢驗：(0521):*白細胞總數(shù) 20.52 109/L，嗜中性粒細胞百分比 89.2 %;BNP 285 pg/ml，肌紅蛋白 109.8 ng/ml，肌鈣蛋白I 49.60 ng/ml，凝血四項+D2聚體+FDP(0521):D二聚體 1088.64 ng/mL，降鈣素原 0.56 ng/ml。心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第13頁請神經(jīng)內(nèi)科會診后（口頭）：未見顯著腦出血、腦梗塞表現(xiàn)，考慮止痛鎮(zhèn)靜藥品作用可能，繼續(xù)觀察。請呼吸內(nèi)科急會診后（口頭）：左肺部炎癥可能。 患者神志逐步好轉，嗜睡狀態(tài)，血壓波動在120-137/70-85mmHg，心率106-114次/分，

12、竇性心率，血氧100%。 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第14頁診療辦法：藥品名稱劑量路徑頻次起止時間硝酸異山梨酯緩釋片(暢欣達) 20mgpoq120521-0602鹽酸地爾硫卓片(合心爽) 15mgpotid0521-05230.9%氯化鈉針(生理鹽水) 注射用泮托拉唑鈉100ml40mgivgttqd0521-05210.9%氯化鈉針(生理鹽水) 萬古霉素粉針(穩(wěn)可信) 100ml1givgttqd0521-0528莫西沙星針(拜復樂) 0.4givgttqd0521-0602心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第15頁患者訴胸痛較前緩解，無胸悶、心悸，無黑朦、氣促，無

13、頭暈、視物旋轉，無惡心、嘔吐，無尿量降低，雙下肢浮腫等。穿刺點血腫處無顯著腫痛。查體:體溫:37.5脈搏:94次/分呼吸:19次/分血壓:127/85mmHg。2017-5-22（D3） 床邊心電圖示（0522）:竇性心律 房性早搏 肢導聯(lián)低電壓 房性逸搏。 床旁彩超：于患者所指處右側胸壁皮下軟組織內(nèi)探及一低回聲區(qū)，大?。?01610，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻，前緣距體表20mm。檢驗提醒：右側胸壁皮下軟組織異?；芈晠^(qū)：血腫可能。簡明病程統(tǒng)計及用藥日志 輔助檢驗：(0522)腎功電解質(zhì):鉀 3.43 mmol/L，鈣1.74 mmol/L，血糖 9.37 mmol/L，低密度脂蛋白 2

14、.40 mmol/L。心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第16頁藥品名稱劑量路徑頻次起止時間5%葡萄糖針 氯化鉀注射液 500ml1.5givgttqd.05.22-.05.255%葡萄糖針 氯化鉀注射液 維生素B6注射液 500ml1.5g100mg10mlivgttqd.05.22-.05.2710%KCL溶液10mlpotid暫時診療辦法：心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第17頁 患者無訴顯著胸痛，無胸悶、心悸，無黑朦、氣促，無頭暈、視物旋轉，無惡心、嘔吐，無尿量降低，雙下肢浮腫等。穿刺點血腫處無顯著腫痛。查體:體溫:36.9脈搏:82次/分呼吸:18次/分血壓:132

15、/81mmHg。2017-5-23（D4）輔助檢驗：床旁胸部正位（-05-23）左肺炎癥。 急診肌紅+肌鈣I測定(0523):肌紅蛋白 69.0 ng/ml， 肌鈣蛋白I 12.37 ng/ml，糞常規(guī)未見異常。 簡明病程統(tǒng)計及用藥日志診療辦法: 改用:鹽酸地爾硫卓片（合心爽）30mg po tid 停用：替羅非班2.5mg+0.9%氯化鈉針40ml 靜脈泵入心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第18頁2017-5-24（D5） 患者無胸痛，無胸悶、心悸。查體:血壓:147/80mmHg。雙肺呼吸運動正常，聽診呼吸規(guī)整，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽診心率82次/分，心律齊，心音正常。輔

16、助檢驗：試驗室檢驗(0524):B型鈉尿肽 146 pg/ml，白細胞總數(shù) 11.71 109/L，嗜中性粒細胞總數(shù) 9.45 109/L，嗜中性粒細胞百分比 80.70 %，*血紅蛋白 100 g/L，鉀 3.50 mmol/L，*鈣 1.88 mmol/L，凝血酶原時間國際單位 1.04 ，活化個別凝血活酶時間 52.9 秒，活化凝血活酶時間比率 1.56 ，纖維蛋白原 5.69 g/L，D二聚體 1044.82 ng/m。 簡明病程統(tǒng)計及用藥日志診療辦法: 加用:呋塞米（速尿）20mg po qd心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第19頁2017-5-26（D7） 患者無胸痛，無

17、胸悶、心悸等。穿刺點血腫處無顯著腫痛，較前消退。查體:血壓:104/69mmHg。雙肺呼吸運動正常，聽診呼吸規(guī)整，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽診心率63次/分，心律齊。簡明病程統(tǒng)計及用藥日志診療辦法: 停用:注射用艾司奧美拉唑鈉40mg ivgtt qd 去甲腎上腺素針8mg +0.9%氯化鈉針50ml 靜脈泵入 多巴胺針160mg +0.9%氯化鈉針50ml靜脈泵入心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第20頁2017-5-28（D9） 患者咳嗽、咳痰基礎好轉，無胸悶、胸痛，無氣喘。查體：血壓：110/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率76次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未

18、聞及雜音。 低分子肝素鈉針(齊征) 5000IU ih bid 萬古霉素粉針1g po q12h 停用：診療辦法:簡明病程統(tǒng)計及用藥日志心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第21頁 加用：曲伏前列素滴眼液（蘇為坦）0.05ml，滴患眼 qd2017-5-30（D11） 患者咳嗽、咳痰基礎好轉，無胸悶、胸痛，無氣喘?；颊咴V眼部不適，考慮眼壓高加重青光眼。余同前診療辦法:簡明病程統(tǒng)計及用藥日志心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第22頁2017-5-31（D12） 患者無訴不適。查體：BP110/62mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率72次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜

19、音。 輔助檢驗：試驗室檢驗(0531):血紅蛋白 103 g/L，肌鈣蛋白I0.09ng/ml，餐后2小時血糖11.40mmol/L；谷丙轉氨酶101.7U/L，*谷氨酰轉酞酶74.8U/L，*白蛋白33.00g/L，谷草轉氨酶49.7U/L，鈣2.08mmol/L；試驗室檢驗 (0531):降鈣素原0.05 ng/ml，空腹血糖4.51mmol/L；餐后2小時血糖13.00 mmol/L，糖化血紅蛋白5.40 %。 器械檢驗：胸部CT（0530）1.原雙肺炎癥較前略吸收、降低：提議治療后復查；2.雙側胸腔少許積液較前略增多。 簡明病程統(tǒng)計及用藥日志心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第

20、23頁診療方案： 加用：雙環(huán)醇片25mg po tid 多烯磷脂酰膽堿膠囊456mg po tid心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第24頁2017-6-2（D14） 患者無胸悶、胸痛，無氣促，查體：血壓：107/60mmHg，神志清楚，雙肺未聞及干濕性啰音，聽診心率70次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無異常周圍血管征。病情好轉，予辦理出院手續(xù)。 簡明病程統(tǒng)計及用藥日志心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第25頁出院診療1、冠狀動脈性心臟病:急性下壁心肌梗死(雙支血管病變，累及前降支、右冠)Killip IV級.2、雙肺炎3、雙側胸腔積液4、糖尿病(2型可能)5、輕

21、度貧血6、肝功效異常(藥品性肝損可能)7、電解質(zhì)紊亂8、青光眼 心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第26頁出院帶藥藥品名稱劑量路徑頻次阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈) 100mgpoqd替格瑞洛片(特批藥)(倍林達) 90mgpobid地爾硫卓緩釋片 90mgpopn鋁碳酸鎂咀嚼片(達喜) 1gpotid泮托拉唑腸溶片(潘妥洛克) 40mgpoqd單硝酸異山梨酯緩釋片 40mgpoqd呋塞米片(速尿) 20mgpoqd瑞舒伐他汀鈣片(可定) 5mgpoqn雙環(huán)醇片(百賽諾) 25mgpotid多烯磷脂酰膽堿膠囊(易善復) 456mgpotid心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第27

22、頁問題一：患者青霉素過敏肺部感染抗感染治療方案是否合理？藥品名稱劑量路徑頻次起止時間莫西沙星針0.4givgttqd.05.21-.06.020.9%氯化鈉針(生理鹽水) 萬古霉素粉針(穩(wěn)可信) 100mg1givgttq12h.05.21-.05.280521（13:54）床旁胸部正位：心肺未見顯著病變。0521（23:24）胸部CT：左肺及右肺葉、下葉多發(fā)斑片、索條影及實變影，考慮炎癥可能，提議復查，雙側胸腔少許積液。0523床旁胸部正位：左肺炎癥。0527床旁胸部正位：原雙肺炎癥較前略吸收、降低；提議治療后復查心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第28頁時間WBCNEU%PCT血培

23、養(yǎng)052012.7288.7052113.6483.8052120.5289.20.56052411.7180.705305.21采集無菌生長05319.2869.70.05患者體溫改變圖及感染試驗室指標心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第29頁 小區(qū)取得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。中國成人小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第30頁 重癥CAP診療標準:符合以下1項主要標準或3項次要標準者可診療為重癥肺炎，需親密觀察，主動救治，有條件時可收住ICU治療（IIA）主要標準：（1）需要氣

24、管插管行機械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)主動液體復蘇后仍需要血管活性藥品治療。次要標準：呼吸頻率 30 次 /min；氧合指數(shù)250；多肺葉浸潤；意識障礙和或定向障礙； 血尿素氮7.14mmol/L;收縮壓 90mmHg需要主動液體復蘇； 中國成人小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第31頁按照指南診療標準，該患者年紀64歲，動脈收縮壓90mmHg，非重癥肺炎。CAP經(jīng)驗性抗感染治療推薦意見對于需住院CAP患者初始經(jīng)驗治療提議單B內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。但與聯(lián)適用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少，且不需要皮試。故給

25、予患者莫西沙星合理。心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第32頁 冠脈造影手術理論上無需使用抗生素預防感染，但因患者手術操作時間長，患者白細胞及體溫在術后都有顯著升高，為預防導管相關血源性感染，皮膚表面定植菌為金黃色葡糖球菌偏陽性菌 ，理論上應給予第一、二代頭孢菌素針對性預防感染，但患者青霉素過敏故給予萬古霉素預防感染?；颊吣I功效正常，無需調(diào)整2種抗菌藥品給藥劑量使用方法用量合理。患者給予萬古霉素一周使用療程合理。針對肺部感染給予莫西沙星用藥療程在7-14天內(nèi)合理。心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第33頁問題二：患者0521加用硝酸異山梨酯+鹽酸地爾硫卓原因？心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第34頁 患者術中提醒有前降支冠脈痙攣。 近段冠脈痙攣造成心肌透壁缺血已為冠脈造影所證實。年冠狀動脈痙攣綜合征診療與治療中國教授共識 冠狀動脈痙攣是一個病理生理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣部位、嚴重程度以及有沒有側支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不一樣臨床類型，包含 CAS 引發(fā)經(jīng)典變異型心絞痛、非經(jīng)典 CAS 性心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動脈痙攣綜合征(coronary artery spasm syndrome，CASS)。心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論第35頁CCB 是療效最必定且應用最廣泛防治且應用最廣