孕期torch篩查的困惑和解決方案

1、孕期torch篩查的困惑和解決方案孕期torch篩查的困惑和解決方案第1頁2TORCH篩查概述孕期TORCH 篩查迷惑和處理方案內(nèi)容孕期torch篩查的困惑和解決方案第2頁3TORCH是系列可致先天性疾病常見感染首字母縮寫 T= 弓形蟲（弓形蟲?。㎡= 其它 *R= 風(fēng)疹，俗稱“德國麻疹”C= 巨細胞病毒（CMV）H= 皰疹單純病毒（HSV）詳細可分為5大類：* O 代表一系列其它嚴(yán)重感染，包含梅毒螺旋體（梅毒）、HIV、乙肝、細小病毒 B19等.Stegmann et al. ( Aug) Curr Womens Health Rep. 2(4), 253-8Andre JNahmias,

2、et al. The ToRCH complex-perinatal infections. Pediatric Research (1971) 5, 405406;.TORCH系列測定可檢測是否存在對上述病原體抗體，以幫助確定感染狀態(tài)特征。1971，美國埃默里大學(xué) Andre J Nahmias，將圍產(chǎn)期感染綜合后稱之TORCH。孕期torch篩查的困惑和解決方案第3頁4孕期 TORCH 感染共同特征早期感染對胎兒損傷最重，隨孕齡增大，影響減小孕早期孕中期孕晚期孕齡胎兒感染胎兒損傷輕25%-40 %59 %-72%重中6%-9 %1,母嬰傳輸，T1期胎兒危險，T3期新生兒危險2,孕婦無癥狀或

3、癥狀很輕,3,可經(jīng)過胎盤引發(fā)宮內(nèi)感染,引發(fā)早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎或畸形5, 孕婦感染，胎兒不一定感染，胎兒感染不一定造成出生缺點4,可經(jīng)過產(chǎn)道或母乳感染新生兒,引發(fā)新生兒感染、多系統(tǒng)器官損害、智力障礙孕期torch篩查的困惑和解決方案第4頁5TORCH測試目標(biāo) 篩查和確定孕婦免疫情況預(yù)防母嬰傳輸及時治療和預(yù)防嚴(yán)重出生缺點Enders et al. ( Nov) J Clin Virol. Murat et al. ( Nov) in Vaccine Immunol. 19(11), 1838-43.Calimeri et al. ( Mar) Int J Gynaecol Obstet. 116(3

4、), 211-3.Qin et al. ( Aug) Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 25(4), 292-4.Stegmann et al. ( Aug) Curr Womens Health Rep. 2(4), 253-8.病人群組診療目標(biāo)母親找出懷孕前或孕期中是否有TORCH 感染（風(fēng)險分析指南）胎兒確診或排除存在胎兒感染嬰兒識別產(chǎn)前和/或產(chǎn)后感染暴露孕期torch篩查的困惑和解決方案第5頁6孕早期發(fā)覺是否存在感染，區(qū)分原發(fā)/復(fù)發(fā)感染孕前及時發(fā)覺是否存在感染，為孕期感染提供參考依據(jù)孕中晚期對有癥狀孕婦及時進行檢驗孕前

5、排查不孕及流產(chǎn)原因 育齡婦女檢驗TORCH 意義TORCH 血清學(xué)篩查意義孕期torch篩查的困惑和解決方案第6頁7TORCH令人糾結(jié)問題孕婦感染了嗎？何時感染的？胎兒感染了嗎？胎兒有損傷嗎？這個孩子要嗎？孕婦感染,胎兒不一定感染，胎兒感染不一定造成出生缺點孕期torch篩查的困惑和解決方案第7頁8TORCH篩查概述孕期TORCH 篩查迷惑和處理方案內(nèi)容孕期torch篩查的困惑和解決方案第8頁9TORCH 感染-試驗室檢驗結(jié)合使用血清學(xué)和PCR，可最大程度定位診療常見病毒和弓形蟲感染血清學(xué)篩查測定懷孕女性免疫情況篩查高危病人和提供指導(dǎo)幫助做出深入診療和采取預(yù)防性辦法Feikin et al.

6、( Oct ) Clin Vaccine Immunol. 31.Lappalainen et al. () Ann Ist Super Sanita. 40(1), 81-8.Carlo et al. ( Mar) Infez Med. 16(1), 28-32.分子確認最終診療急性感染*確證試驗 不用于篩查目標(biāo)治療隨訪間接指標(biāo),適于篩查和免疫狀態(tài)評定直接指標(biāo),適于確診孕期torch篩查的困惑和解決方案第9頁10檢測項目電化學(xué)發(fā)光法酶免方法TORCHToxo IgGY（定量）（定性）Toxo IgMY（定性）（定性）Toxo AvidityY-CMV IgGY（定量）（定性）CMV IgMY

7、（定性）（定性）CMV AvidityYRubella IgGY（定量）（定性）Rubella IgMY（定性）（定性）HSV-1 IgGY（定性）-HSV-2 IgGY（定性）-HSV IgM-（定性）HSV-1,2 IgG-（定性）TORCH 感染-試驗室檢測常見方法孕期torch篩查的困惑和解決方案第10頁11弓 形 蟲 風(fēng)疹 巨 細 胞TORCH感染血清抗體動態(tài)改變IgM：感染后1-2天可檢出，7-10天達高峰，以后快速 下降。 IgG：出現(xiàn)在IgM之后； 遲緩上升，1-2月 后達高峰。IgG定量檢測，幫助明確早期 感染。孕期torch篩查的困惑和解決方案第11頁弓形蟲， 風(fēng)疹，巨細胞

8、篩查試驗IgG、IgM需同時做!弓形蟲， 風(fēng)疹，巨細胞 篩查試驗IgG、IgM需同時做!IgM往往給犯錯誤結(jié)果。IgM 陽性不能充分證實近期感染，個別人群感染后IgM可連續(xù)存在數(shù)年，單純IgM陽性不能診療。Elecsys TORCHTOXO IgM聯(lián)合IgG定量檢測，明確早期感染狀態(tài)中國 TORCH 指南11,張寧, 閆素文, 封志純. 妊娠期 ToRCH 篩查指南J. 發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志, , 4: 018.孕期torch篩查的困惑和解決方案第12頁13TOXO ， CVM IgG抗體親和力檢測配合血清學(xué)抗體檢測，高親和力能夠 排除新發(fā)感染弓形蟲，巨細胞IgG親和力檢測，幫助明確診療伴隨抗體產(chǎn)

9、生時間延長，抗體成熟度增加，抗體親和力升高，親協(xié)力指數(shù)也升高低低親和力：近期感染； 高親和力：既往感染和再感染Roche 內(nèi)部數(shù)據(jù)孕期torch篩查的困惑和解決方案第13頁14弓形體與弓形體病Berrebi et al. ( Dec) Am J Obstet Gynecol. 203(6), 552.Montoya et al. ( Aug) Clin Infect Dis 15, 47(4), 554-66.Lago et al. ( Nov) Paediatr Perinat Epidemiol. 21(6),525-31.Villena et al. ( Jun)Euro Surveil

10、l. 24, 15(25).臨床癥狀發(fā)展 （%）13周26周36周70605040302010025%胎兒損害風(fēng)險下降弓形蟲感染可能造成后果初產(chǎn)婦感染可致胎兒死亡和自然流產(chǎn)高齡產(chǎn)婦感染率較低，胎兒損害可能性較小61%9%弓形蟲感染全球感染者超出60億貓是主要傳輸路徑，但也可能是未洗潔凈生蔬菜造成通常無癥狀或有輕微癥狀當(dāng)前無有效疫苗Klaren et al. () Ocul Immunol Inflamm. 10, 126.Cook et al. ( Jul) BMJ. 15, 321(7254), 142-7.Montoya et al. ( Aug) Clin Infect Dis 15,

11、47(4), 554-66. 孕期torch篩查的困惑和解決方案第14頁15對受感染弓形蟲孕婦進行螺旋霉素治療，能降低先天性傳輸 對于受感染嬰兒，可用螺旋霉素、乙嘧啶（孕早期有毒性）、磺胺嘧啶（磺胺類抗生素）和甲酰四氫葉酸進行治療對嬰兒治療可改進神經(jīng)和發(fā)育結(jié)果Couvreur et al. (1988 Jul) J Antimicrob Chemother. 22 Suppl B,193-200.Valentini et al. ( Mar) Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 28(3), 297-300.Kaye et al. ( Nov-Dec) J Ped

12、iatr Health Care. 25(6), 355-64. 弓形蟲感染治療孕期torch篩查的困惑和解決方案第15頁16IgG (-) IgM(-)IgG (+) IgM(-)IgG (-) IgM(+)IgG (+) IgM(+)易感染人群孕婦已取得免疫可能為近期感染 可能為持久性IgMIgG親和力檢測防止首次感染孕期內(nèi)繼續(xù)監(jiān)控判定為既往感染終止檢測三周后重復(fù)檢測IgG三周后重復(fù)檢測IgG判定為4個月之前感染IgG測試水平終止檢測低親和力高親和力2-4倍增高判定為近期感染穩(wěn)定IgM假陽性弓形蟲IgG和IgM測試弓形蟲檢測結(jié)果判讀 Internal data (); Data on fi

13、le.孕期torch篩查的困惑和解決方案第16頁17無需常規(guī)篩查：孕婦無貓狗等接觸史、飲食衛(wèi)生和生活環(huán)境良好者必須篩查：感染高危孕婦貓狗等各種寵物接觸史生食肉類制品下河、喂養(yǎng)動物等屢次篩查：高危孕婦早、中、晚孕期 胎兒可能經(jīng)過與受感染母體胎盤連接而感染弓形蟲病貓砂處置不妥接觸或食用未煮熟肉類弓形蟲感染-篩查策略孕期torch篩查的困惑和解決方案第17頁18高度傳染；只需極少接觸即可傳輸在孕期，可致胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 大約半數(shù)受感染孕婦無癥狀可接種疫苗預(yù)防自然取得性風(fēng)疹免疫含有高度保護性，天然感染之后發(fā)生再感染幾率很低注射疫苗取得性免疫保護時限16年左右風(fēng)疹I(lǐng)gG檢測10-15IU/ml含有保護

14、性（參考10IU/ml） 風(fēng)疹病毒空氣傳輸Best et al. ( Jun) Semin Fetal Neonatal Med. 12(3), 182-92. De Santis et al. ( May) Reprod Toxicol. 21(4), 390-8.Roush et al. ( Nov) JAMA. 14, 298(18), 2155-63.* WHO , Reprod Toxicol. May;21(4):350-82. Epub Mar 27.Laboratory assessment and diagnosis of congenital viral infection

15、s: Rubella, cytomegalovirus (CMV), varicella-zoster virus (VZV), herpes simplex virus (HSV), parvovirus B19 and human immunodeficiency virus (HIV).風(fēng)疹感染孕期torch篩查的困惑和解決方案第18頁19出現(xiàn)先天性風(fēng)疹綜合征 （CRS），胎死和流產(chǎn)CRS最常見特征包含：白內(nèi)障心畸形頭小畸形聽力受損在懷孕最初12周里CRS風(fēng)險較高Best et al. ( Jun) Semin Fetal Neonatal Med. 12(3), 182-92. De

16、Santis et al. ( May) Reprod Toxicol. 21(4), 390-8.Edlich et al. () J Long Term Eff Med Implants. 15(3), 319-28.眼異?？砂變?nèi)障、青光眼，斜視，眼球震顫，小眼畸形，虹膜發(fā)育不良。 感染時間 孕11周前 孕11-20周 孕20-35周 最終一個月 胎兒感染率 90% 50% 37% 100% 出生缺點率 100% 30% 0% 0% 既往感染者早孕期再感染，15%影響胎兒，后遺癥輕風(fēng)疹感染臨床特征孕期torch篩查的困惑和解決方案第19頁20IgG (-) IgM(-)IgG (+)

17、IgM(-)IgG (-) IgM(+)IgG (+) IgM(+)易感染人群孕婦已取得免疫可能為近期感染 可能為持久性IgM三周后重復(fù)檢測IgG防止首次感染每1-2月檢測 至孕24周判定為既往感染終止檢測2-3周后重復(fù)測IgG 陽轉(zhuǎn)判定為近期感染陰性IgM假陽性風(fēng)疹病毒IgG和IgM測試判定2個月前感染判定為近期感染穩(wěn)定需要進行確診試驗，如血清PCR等2-4倍增高風(fēng)疹檢測結(jié)果判讀 Internal data (); Data on file.孕期torch篩查的困惑和解決方案第20頁21有條件者：孕前篩查，檢測風(fēng)疹I(lǐng)gG和IgM抗體重點對象：早孕期發(fā)燒上呼吸道癥狀皮疹普通對象：有條件者，如自

18、己主動要求篩查者孕24周后：無需血清學(xué)篩查 孕前檢驗IgM陽性，應(yīng)暫時避孕36月孕早期IgM陽性，提議人工流產(chǎn)孕中晚期IgM陽性，結(jié)合詳細情況而定孕前檢驗IgG陰性者，提議接種風(fēng)疹疫苗，避孕3-6月孕婦診療風(fēng)疹后處理風(fēng)疹感染-篩查策略孕期torch篩查的困惑和解決方案第21頁22 CMV感染 是最常見縱向傳輸病毒感染常會造成心智不全經(jīng)過體液進行人際間傳輸：包含尿液、唾液、血液、 眼淚、母乳、精液、糞便和/或?qū)m頸分泌物受感染兒童其母親普通年紀(jì)較輕，處于社會底層當(dāng)前無疫苗CMV 是常見致殘病因Nigro G. ( Feb) J Matern Fetal Neonatal Med. 22(2), 1

19、69-74.Johnson et al. ( Jun) Clin Obstet Gynecol. 55(2), 521-30.Mustakangas et al. ( Jun) Int J Epidemiol. 29(3), 587-91.巨細胞病毒孕期torch篩查的困惑和解決方案第22頁23母嬰傳輸巨細胞后果非常嚴(yán)重：早產(chǎn)和死胎90%在出生時無癥狀，但10%會出現(xiàn)癥狀大個別有癥狀病例 （80%）會造成永久性并發(fā)癥出生時大個別常見癥狀包含：精神損傷聽力受損視覺損傷角膜中 CMV 感染聽力受損Foulon et al. ( Dec) Pediatrics. 122(6), e1123-7.En

20、ders et al. ( Nov) J Clin Virol. 52(3), 244-6. Epub ( Aug) 5.Yinon et al. ( Apr) J Obstet Gynaecol Can. 32(4), 348-54.確診宮內(nèi)感染后治療治療方案更昔洛韋是有癥狀嬰兒藥品選擇靜脈注射高免疫球蛋白療法前景看好當(dāng)前無疫苗巨細胞感染臨床特征孕期torch篩查的困惑和解決方案第23頁24IgG (-) IgM(-)IgG (+) IgM(-)IgG (-) IgM(+)IgG (+) IgM(+)易感染人群孕婦已取得免疫可能為近期感染 可能為持久性IgMIgG親和力檢測防止首次感染孕期內(nèi)

21、繼續(xù)監(jiān)控判定為既往感染終止檢測三周后重復(fù)測IgG三周后重復(fù)檢測IgG判定為4個月之前感染高 AI 55% 陽轉(zhuǎn)判定為近期感染陰性IgM假陽性巨細胞IgG和IgM測試低 AI 45%孕期巨細胞病毒篩查結(jié)果判讀 Internal data (); Data on file.孕期torch篩查的困惑和解決方案第24頁25單純皰疹病毒（HSV）依據(jù)抗原性差異，把該病毒分為1型和2型 HSV-2 多引發(fā)生殖器皰疹HSV-1多引發(fā)非生殖道感染 75%新生兒感染是HSV-2 新生兒期皰疹病毒感染 86%是出生時感染，主要是經(jīng)過產(chǎn)道時吸入了帶有病毒陰道分泌物 Xu et al. () JAMA 296(8),

22、 964-973.Bernstein et al. ( Oct) Clin Infect Dis. 26.Li et al. ( Feb) J Dermatol. 38(2), 120-4.Corey et al. ( Feb) JAMA 9, 283(6), 791-4.單純皰疹病毒 孕期torch篩查的困惑和解決方案第25頁26產(chǎn)前感染：HSV經(jīng)胎盤造成宮內(nèi)感染，罕見 產(chǎn)時感染：患生殖道皰疹母親在分娩時將皰疹傳染給新生兒（潛伏期6-12天） 母體原發(fā)性皰疹傳染幾率為 50，而復(fù)發(fā)性皰疹僅5 未經(jīng)治療新生兒皰疹（皮膚、眼及口腔粘膜）播散幾率是70。播散后即使治療，死亡率在50以上 產(chǎn)后感染：

23、占10，皮膚粘膜直接接觸感染分泌物 單純皰疹病毒感染路徑 孕期torch篩查的困惑和解決方案第26頁27改編自：/posts/STDs/Confusiion-over-other-IgM-Herpes-posts/show/248394)asT.Warren.Herpes: everything you need to know, HSV感染IgM檢測不能正確判別原發(fā)和連續(xù)性感染感染后時間IgG和IgM大約在同一時間開始產(chǎn)生滴度IgGHSV IgM 檢測與弓形蟲，巨細胞，風(fēng)疹 存在顯著差異IgM檢測不能正確判別原發(fā)和連續(xù)性感染 孕期torch篩查的困惑和解決方案第27頁281.Gardella

24、, C., Brown, Z.A. (). Managing genital herpes infections in pregnancy.Cleve Clin J Med 74, 217224.2. Patel, R., Alderson, S., et (). European guideline for themanagement of genital herpes, . Int J STD AIDS 22, 110.HSV IgG 在感染后2周到3個月時候能夠被檢測到日常臨床工作不提議檢測HSV IgM. 歐洲指南2IgG是唯一推薦血清抗體檢測IgM 血清水平是改變克利夫蘭醫(yī)學(xué)雜志1HSV IgG是歐洲指南唯一推薦血清抗體檢測 孕期torch篩查的困惑和解決方案第28頁29以往：檢測項目 HSV1/2 IgG 對I型2型不做區(qū)分現(xiàn)在：檢測項目 HSV1IgG， HSV2 IgG 對I型2型做區(qū)分全部新發(fā)HSV感染，均需明確分型并進行臨床干預(yù)孕期需進行HSV1 ，2單一抗體動態(tài)監(jiān)測以明確血清轉(zhuǎn)化期，確認新發(fā)感染世界衛(wèi)生組織HSV感染歐洲指南HSV血清抗體檢測 HSV感染歐洲指南推薦HSV分型檢測 孕期tor