婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱專題報告病例分析（子宮囊性腺肌病病例臨床分析）

1、第 第 頁婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單 位：姓 名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年 月 日子宮囊性腺肌病病例臨床分析1病例簡介病例1，48歲，因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6年，月經(jīng)量多伴腹痛、發(fā)熱12天”于2018年8月3日入院。6年前發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，直徑約3cm，無不適。2年前復(fù)查發(fā)現(xiàn)包塊明顯增大，直徑約10cm，診為子宮內(nèi)膜異位囊腫。半月前患者月經(jīng)來潮，12天前突發(fā)臍周陣發(fā)性腹痛伴發(fā)熱，體溫最高39，月經(jīng)量增多，約為平素月經(jīng)量56倍，予抗生素治療3天后腹痛緩解，仍有發(fā)熱。6天前查血常規(guī)提示血象高，CA125648U/mL，B超提示盆腹腔巨大混雜包塊，畸胎瘤待排，子宮內(nèi)膜不均

2、質(zhì)增厚?；颊吒哐獕翰∈?年。13歲初潮，月經(jīng)周期30天，經(jīng)期45天，末次月經(jīng)2018年7月19日，平時月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)史，經(jīng)量中等，G5P1A4，18年前行剖宮產(chǎn)。查體:陰道前壁受壓，宮頸無法暴露，無法觸及，子宮觸診不清，盆腔內(nèi)觸及一如孕6個月子宮大小的包塊，兩側(cè)達盆壁，不活動，無壓痛。入院后查CA1256677U/mL，CA1992317U/mL。白細胞1228109/L，中性粒8220%，血紅蛋白64g/L，C反應(yīng)蛋白13250mg/L。盆腔CT:子宮大小形態(tài)可，宮腔內(nèi)可見片狀液體密度影及氣體密度影，左附件區(qū)可見巨大軟組織團塊影，內(nèi)密度不均勻，可見片狀液體密度影及氣體密度影，大小約132c

3、m93cm，局部與子宮腔相通，病灶向內(nèi)累及子宮，向前累及膀胱，周圍組織受壓移位(圖1)。于2018年8月8日行腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。術(shù)中見:子宮左側(cè)壁盆腔內(nèi)可見一巨大腫物，大小約15cm15cm10cm，與子宮左側(cè)壁及宮頸關(guān)系密切，腫物上界達左側(cè)髂總動脈分叉處，下界達盆底，向前緊貼前腹壁并將膀胱擠壓至右側(cè)，向左后推壓左側(cè)輸尿管達側(cè)盆壁，雙側(cè)輸卵管卵巢緊密粘連包裹于子宮后壁。術(shù)中取出子宮過程中可見包塊內(nèi)含有巧克力色液體及膿液(圖2)。術(shù)后病理示:慢性子宮頸炎，增殖期狀態(tài)子宮內(nèi)膜，并子宮內(nèi)膜性息肉，雙側(cè)輸卵管組織慢性炎，一側(cè)卵巢濾泡囊腫，另一側(cè)卵巢白體，盆腔子宮內(nèi)膜性

4、囊腫。病例2，45歲，因“月經(jīng)量增多4年，下腹痛3天，加重2天”于2021年1月3日入院。4年前出現(xiàn)月經(jīng)量增多，約為原月經(jīng)量2倍，經(jīng)期由56天延長至15天，月經(jīng)周期由20天延長至40天，伴有經(jīng)期腹痛。3年前B超提示:子宮腺肌癥，右卵巢囊腫，子宮內(nèi)膜息肉，行宮腔鏡子宮內(nèi)膜病損切除術(shù)(宮腔子宮內(nèi)膜明顯增厚，前壁及右側(cè)壁為重，見多發(fā)絮狀突起，右側(cè)宮角及輸卵管開口被腫物遮擋顯示不清，左側(cè)輸卵管開口可見)，術(shù)后月經(jīng)略有改善，后再次出現(xiàn)經(jīng)量增多，月經(jīng)間期出血。半年前查B超示:子宮腺肌癥，右卵巢囊腫。3天前月經(jīng)來潮，出現(xiàn)下腹持續(xù)性疼痛，疼痛逐漸加重。B超示:子宮前位，增大、飽滿，宮體大小約119cm90cm

5、119cm，肌層回聲明顯不均，子宮內(nèi)膜清晰，厚約05cm，宮底部探及一28cm23cm低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清;宮底部另見一混合回聲結(jié)節(jié)，大小約62cm50cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)回聲不均，內(nèi)可見血流信號。右附件區(qū)見一79cm69cm無回聲包塊，內(nèi)透聲差，包膜連續(xù)性差，似見一寬約03cm破口，內(nèi)及周邊未探及明顯血流信號。左側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。子宮直腸陷凹探及深約40cm液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，可見細密點狀低回聲緩慢流動。子宮增大、回聲不均(子宮腺肌癥?)，子宮底部混合回聲結(jié)節(jié)(子宮肌瘤?)，右附件區(qū)囊性占位(子宮內(nèi)膜異位囊腫伴破裂?)，盆腔積液。白細胞1708109/L，中性粒9360

6、%，HGB72g/L，CP15955mg/L。12歲初潮，月經(jīng)周期30天，經(jīng)期56天，末次月經(jīng)2021年1月1日，平時月經(jīng)規(guī)律，中量，無血塊，G2P1A1，19年前經(jīng)陰分娩一男嬰。入院后盆腔CT:右附件區(qū)見類圓形囊狀低密度灶，邊緣見多發(fā)條片影，最大截面約73cm73cm，內(nèi)見液液平面，病灶下方邊界欠清，局部見不規(guī)則稍高密度影，與子宮右側(cè)分界欠清。子宮體積增大，形態(tài)飽滿。右側(cè)附件區(qū)囊性占位，考慮卵巢囊實性占位并破裂可能，子宮體積增大，盆腔積血可能性大。于2021年1月6日行腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+右側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中見:子宮增大如孕4月，右側(cè)宮角處見一腫物突起，表面

7、局部呈黃褐色，質(zhì)軟，大小約7cm7cm，內(nèi)含暗紅色血塊及肉樣組織，表面見一破口，腫物表面與右側(cè)卵巢及部分大網(wǎng)膜，腸管廣泛包裹粘連，右側(cè)卵巢見一囊腫，大小約8cm7cm，內(nèi)含巧克力樣液體及淡黃色清亮液體，右側(cè)輸卵管水腫增粗與右側(cè)卵巢包裹粘連。左側(cè)附件外觀未見明顯異常，腹腔內(nèi)見稀薄巧克力樣液體約500mL。術(shù)后病理示:送檢子宮組織，可見肌壁周圍的子宮內(nèi)膜組織出血、壞死并呈化膿性改變，考慮子宮宮角處漿膜面肌腺病灶急性壞死并出血;增殖期狀態(tài)子宮內(nèi)膜，子宮肌腺病，子宮組織內(nèi)大量血栓形成，慢性子宮頸炎，左側(cè)輸卵管漿膜化膿性炎。2討論子宮囊性腺肌病為子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)1個或多個囊腔，囊腔內(nèi)含棕褐色陳舊性血性液體

8、，囊腔內(nèi)襯上皮、有子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)成分，又稱為囊性子宮腺肌瘤(cysticadenomyoma)或子宮腺肌病囊腫(intraduralendometrioticcyst)。子宮囊性腺肌病是一種罕見的腺肌病，術(shù)前多難以明確診斷，需結(jié)合癥狀、輔助檢查、術(shù)中情況及術(shù)后病理才能明確診斷。目前囊性腺肌病可分為兩型:(1)青少年型:年齡30歲;囊腫直徑1cm，囊腔獨立于宮腔且周圍被覆增生的平滑肌組織;早期出現(xiàn)嚴重的痛經(jīng)。(2)成年型:常見于年齡30歲的經(jīng)產(chǎn)婦女，多有引起子宮內(nèi)膜與肌層間結(jié)合帶損傷的高危因素，特別是子宮手術(shù)史。21臨床表現(xiàn)子宮囊性腺肌病的臨床表現(xiàn)與子宮腺肌病相似，可有逐漸加重的痛經(jīng)、月經(jīng)過

9、多、盆腔痛、不孕等，有些甚至沒有癥狀。部分子宮囊性腺肌病可自發(fā)破裂而以急腹癥表現(xiàn)就診。子宮囊性腺肌病術(shù)前很難明確診斷，常被誤診。本文中2例均有突發(fā)下腹痛，為子宮囊性腺肌病破裂。病例1破裂部位位于黏膜下，囊液流出陰道，空氣進入囊腔。病例2破裂口位于漿膜下，囊液流入腹腔，引起腹膜刺激征。2例均有子宮手術(shù)史。病例1有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，影像學(xué)及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病變部位與剖宮產(chǎn)瘢痕部位關(guān)系密切，可能是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜種植在剖宮產(chǎn)瘢痕部位，形成囊性腺肌病，逐漸增大最終破裂。病例2有宮腔鏡手術(shù)史，宮腔鏡操作可能破壞了子宮內(nèi)膜與子宮肌層間結(jié)合帶，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜種植于子宮肌層，同時膨?qū)m壓力也可能促進子宮內(nèi)膜細胞進入肌層

10、，形成囊性腺肌病。病例1為單純囊性腺肌病，沒有合并彌漫性腺肌病，病例2則合并有彌漫性腺肌癥。因此，我們認為囊性腺肌病根據(jù)是否有子宮手術(shù)史，分為原發(fā)性和繼發(fā)性更合理，是否有彌漫性腺肌病并不是囊性腺肌病發(fā)病的必須條件。22鑒別診斷囊性子宮腺肌病應(yīng)與以下疾病相鑒別:子宮肌瘤囊性變、子宮囊腫、梗阻型生殖道畸形和附件區(qū)腫瘤等。影像學(xué)檢查對鑒別該病有重要意義，核磁共振是首選方式，能清楚地顯示盆腔解剖結(jié)構(gòu)、腫塊及出血，能顯示子宮肌層和子宮內(nèi)膜的界限。本文中2例術(shù)前均考慮為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為子宮體腫物，根據(jù)術(shù)后病理才明確診斷為子宮囊性腺肌病。23治療藥物治療可選擇復(fù)方短效避孕藥、促性腺激素釋放激素類似物等，但是藥物治療只能短期緩解癥狀，難以治愈，效果欠佳。手術(shù)治療