婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱專題報告病例分析（妊娠劇吐誘發(fā)甲狀腺危象伴嚴(yán)重肝損害病例分析）

1、第 第 頁婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單 位：姓 名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年 月 日妊娠劇吐誘發(fā)甲狀腺危象伴嚴(yán)重肝損害病例分析娠劇吐誘發(fā)甲狀腺危象較罕見，國內(nèi)外報道很少。本院收治1例妊娠劇吐誘發(fā)甲狀腺危象伴嚴(yán)重肝損害，現(xiàn)報道如下。病史資料患者女性，23歲，因停經(jīng)15周，嘔吐2個月，意識不清半天于2011年11月15日入院。既往體健，否認(rèn)甲狀腺疾病既往史和家族史，體重63kg。停經(jīng)49d出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，食欲缺乏、消瘦，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院門診按妊娠劇吐治療1周，癥狀未緩解，11月15日晨突發(fā)大汗，四肢痙攣抽搐，煩躁不安，意識不清，急診收住婦產(chǎn)科。體格檢查：體溫39.

2、3，脈搏190次/min，呼吸26次/min。血壓160/100mmHg（1mmHg0.133kPa）。體重48kg。神志模糊，譫語，鞏膜無黃染，無突眼，甲狀腺無腫大。兩肺未聞啰音，心律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，子宮增大與停經(jīng)月份相符，雙下肢無水腫。心電圖：竇性心動過速。彩超：雙側(cè)葉甲狀腺稍大；單胎，中妊。尿酮體+，血糖6.9mmol/L，血鉀2.6 mmol/L，血氣81 mmol/L。甲狀腺功能：FT350pmol/L（正常值2.8-7.1 pmol/L，下同），F(xiàn)T4100pmol/L（1222），TSH0.01mIU/L（0.274.2），甲狀腺球蛋白（Tg）427.6ng/ml（1.

3、478），甲狀腺球蛋白抗體(TgAB)(-)，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）（-），促甲狀腺素受體抗體（TRAb）0.3IU/L（1.75）。肝功能：總膽紅素54.5mol/L（517.1），谷丙轉(zhuǎn)氨酶586U/L（050），谷草轉(zhuǎn)氨酶307U/L（050）。血-人絨毛膜促性腺激素（-HCG）354211mIU/ml（03）。所有肝臟病毒學(xué)指標(biāo)均陰性。內(nèi)分泌科會診，明確診斷：妊娠嘔吐一過性甲狀腺功能亢進癥，甲狀腺危象，肝功能損害。治療：立即給予鼻飼丙基硫氧嘧啶（PTU）150mg q6h，普萘洛爾10mg tid，利可君片20mg tid，氫化可的松100mg靜滴q8h，同時面罩吸氧、心電

4、監(jiān)護，物理降溫，腸外營養(yǎng)支持。次日患者神志轉(zhuǎn)清，體溫正常，脈搏減至100120次min，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科，PTU減為150 mg tid，停糖皮質(zhì)激素，因甲亢合并肝損，3d后改甲巰咪唑（他巴唑）10 mg tid，同時異甘草酸鎂保肝降酶及繼續(xù)營養(yǎng)支持1周，一般情況及肝功能改善，轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科終止妊娠，經(jīng)水囊引產(chǎn)，順利娩出1男死胎，產(chǎn)后出血不多，于12月2日好轉(zhuǎn)出院。出院前復(fù)查FT3 5.43pmol/L。FT4 18.21 pmol/L。TSH0.005mIU/L，肝功能正常，停他巴唑。6周后隨訪，患者體重增至60kg，甲狀腺功能正常。討論人絨毛膜促性腺激素（HCG）與TSH具

5、有相同的亞基、相似的亞基和受體亞單位，當(dāng)HCG分泌顯著增多（如絨毛膜癌、葡萄胎或侵蝕性葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠等）時，可因大量HCG刺激TSH受體，使甲狀腺素水平增高和TSH濃度受抑而出現(xiàn)甲充，稱妊娠期甲狀腺毒癥，甲充癥狀多輕微，孕20周時自然緩解。與妊娠劇吐有關(guān)者，稱為妊娠嘔吐一過性甲狀腺功能亢進癥（THHG）。妊娠劇吐者中60%。可出現(xiàn)一過性甲亢，表現(xiàn)為長期嚴(yán)重的惡心、嘔吐，體重減少5%以上、脫水和酮癥；甲狀腺無陽性體征；血清TSH水平降低、FT4或FT3增高；TRAb陰性；HCG顯著升高。研究顯示患者的甲亢癥狀和甲狀腺激素水平與HCG濃度密切相關(guān)，當(dāng)HCG超過200000IU/L時67

6、%的血清TSH被抑制，而一旦HCG超過400000IU則100%的血清TSH被抑制到正常值以下。妊娠劇吐患者甲亢的嚴(yán)重程度與嘔吐的嚴(yán)重程度基本一致，少數(shù)患者在劇烈嘔吐與脫水后，血TSH水平更高甚至誘發(fā)甲狀腺危象。根據(jù)2011年美國甲狀腺協(xié)會妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南，THHG的治療包括支持療法，處理脫水，如果病情嚴(yán)重考慮住院治療，不推薦抗甲狀腺藥物（ATD）。若一般治療無效，可給予短期小劑量ATD治療，但在癥狀緩解后應(yīng)及時停藥。妊娠劇吐誘發(fā)甲狀腺危象較罕見，自1980年Valentine等首先報道后，近30余年國內(nèi)外報道較少，其中多為妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病所致，而正常妊娠出現(xiàn)劇吐致甲狀腺危象者，

7、至今國內(nèi)僅見2例。究其原因，可能與醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速、醫(yī)療條件改善有關(guān)，更多患者得到THHG早期診斷，并給予相關(guān)治療及隨訪，不至于進展為甲狀腺危象。本例因妊娠劇吐誘發(fā)甲狀腺危象及嚴(yán)重肝損害，病情兇險，若未及時診斷和治療，4872將迅速惡化，死亡率高達20%60%。該患者既往無甲狀腺疾病史，甲狀腺激素和血清-HCG水平皆明顯升高，發(fā)病過程和轉(zhuǎn)歸均符合THHG診斷，按甲狀腺危象積極搶救好轉(zhuǎn)。未補充維生素B1，患者精神神經(jīng)癥狀緩解，可排除妊娠劇吐合并腦病。本例伴有嚴(yán)重肝損害，主要表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，在治療甲亢同時保肝降酶，嘔吐緩解、甲狀腺功能好轉(zhuǎn)時，肝功能也恢復(fù)正常。本例提示廣大婦產(chǎn)科和內(nèi)分泌科醫(yī)生：對妊娠早期發(fā)生嚴(yán)重妊娠嘔吐的患者，應(yīng)同時