十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度解讀

1、十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度解讀十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度解讀醫(yī)院核心制度的重要性醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。沒有醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質(zhì)量根本無從談起。醫(yī)院核心制度的重要性醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度分級診療制度現(xiàn)代醫(yī)院管理制度全民醫(yī)保制度藥品供應保障制度01020304綜合監(jiān)管制度05、基本醫(yī)療分級診療制度現(xiàn)代醫(yī)院管理制度全民醫(yī)保制度藥品供應保醫(yī)院核心制度目錄1、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制度3、會診制度4、分級護理制度5、值班與交接班制度

2、6、疑難、危重病例討論制度7、危重患者搶救制度8、術前討論制度9、死亡病歷討論制度每天都在工作中落實醫(yī)院核心制度目錄1、首診負責制每天都在工作中落實醫(yī)院核心制度目錄10、查對制度11、手術安全核查制度12、手術分級管理制度13、新醫(yī)療技術準入制度和分類管理制度14、危急值報告制度15、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血管理制度 18、信息安全制度每天都在工作中落實醫(yī)院核心制度目錄10、查對制度每天都在工作中落實首診負責制核心責任主體劃分、職責明確化、程序流程化責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生

3、并完成。責任主體轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。接替首診診醫(yī)師（科室）職責患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療首診負責制核心責任主體劃分、職責明確化、程序流程化責任主首診負責制 首診科室是指病人就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負責（到底）的制度。首診醫(yī)師不得以任何形式和理由延誤或推諉病人，而應熱情接待、詳細檢查、認真書寫病歷、提出診斷和處理意見。消除拒收、推諉患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象首

4、診負責制 首診科室是指病人就診的第一個科室，該科首診醫(yī)生負責制1.診斷為非本科疾患，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。2.首診醫(yī)師請其他科室會診。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會診。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。首診醫(yī)生負責制1.診斷為非本科疾患，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若首診醫(yī)生負責制3. 復合傷或

5、涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。4. 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。首診醫(yī)生負責制3. 復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明首診醫(yī)生負責制5. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，對病情記錄、途中注意事項、護送等均

6、須作好交代和妥善安排。首診醫(yī)師應當對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。6. 門診部、急診科對需要緊急搶救的病人，如各種休克和昏迷、心臟驟停、溺水、觸電、大出血、急性中毒等危重癥，必須按院前、院內(nèi)急救流程做好緊急搶救后，及時聯(lián)系住院部相關科室，通過急診綠色通道轉(zhuǎn)送住院，指派醫(yī)護人員專人護送。首診醫(yī)生負責制5. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定首診醫(yī)生負責制7. 凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。首診醫(yī)生負責制7. 凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)危重患者搶救制度危重患者搶救制度以科主任為首，按職稱順序確位立即實施 怠慢

7、不得 以科主任為首，按職稱順序確位立即實施 怠慢不得 科內(nèi)搶救A危重患者的搶救由科主任負責組織并主持搶救工作B危重患者的搶救科主任不在時。及時通知科主任，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作科內(nèi)搶救A危重患者的搶救由科主任負責組織并主持搶救工作B危重及時報請醫(yī)務科、護理部01報請業(yè)務副院長02組織有關科室共同進行搶救工作03院內(nèi)搶救（特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人）及時報請醫(yī)務科、護理部01報請業(yè)務副院長02組織有關科室共同010203院外搶救經(jīng)科主任同意上報醫(yī)務科和分管院領導醫(yī)務科和分管院長協(xié)調(diào)搶救資源010203院外搶救經(jīng)科主任同意上報醫(yī)務科和分管院領導醫(yī)務科搶救結束后在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須重述一

8、次，指定專人記錄搶救實施辦法及患者病情。護士在 6 小時內(nèi)將搶救記錄詳細書寫在病歷中，醫(yī)生所有使用過的藥物安瓶暫時保留，經(jīng)兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。護士醫(yī)生將搶救經(jīng)過記錄于危重患者搶救記錄本中。搶救結束后在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，指定專人記錄搶救實查對制度查對制度 1、患者身份確認必須至少使用二種身份標識：病歷號和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對腕帶。床號不能作為患者身份確認。2、有條碼標簽及掃描儀設備的科室，在執(zhí)行治療時需掃描條碼確認。3、有疑問時應及時調(diào)查澄清。患者身份查對查對制度 1、患者身份確認必須至少使用二種身份標識：病歷號和姓名1、醫(yī)師在開寫醫(yī)囑/處方時，應查對患者

9、姓名、病歷號等信息，確保正確的醫(yī)囑給予正確的患者。2、護士： 處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑開寫是否規(guī)范，確認無誤后執(zhí)行。 每班查對醫(yī)囑并簽名，每日總查對醫(yī)囑一次并簽名。 有疑問的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。醫(yī)囑查對查對制度1、醫(yī)師在開寫醫(yī)囑/處方時，應查對患者姓名、病歷號等信息，確1、必須嚴格執(zhí)行三查八對，以確保正確的藥物給予正確的患者。 三查：給藥前、給藥中、給藥后。 八對：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。2、配置前檢查藥品的質(zhì)量：有無變質(zhì)、變色、渾濁、絮狀及容器裂痕，效期和批號，標簽模糊不清或缺損勿使用。3、配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮狀、沉淀。4、凡需做過敏試驗的藥物，在試

10、驗前應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。給藥查對查對制度1、必須嚴格執(zhí)行三查八對，以確保正確的藥物給予正確的患者。給1、必須嚴格執(zhí)行三查八對，以確保正確的藥物給予正確的患者。 三查：給藥前、給藥中、給藥后。 八對：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。2、配置前檢查藥品的質(zhì)量：有無變質(zhì)、變色、渾濁、絮狀及容器裂痕，效期和批號，標簽模糊不清或缺損勿使用。3、配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮狀、沉淀。4、凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。給藥查對查對制度1、必須嚴格執(zhí)行三查八對，以確保正

11、確的藥物給予正確的患者。給5、藥物使用： 確認身份； 詢問有無過敏史； 核對過敏試驗結果； 對患者/家屬提出的疑問須澄清后方可執(zhí)行； 藥物標簽及腕帶條碼雙重核對后給藥； 搶救時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行，空安瓿經(jīng)二人核對后方可丟棄。給藥查對查對制度5、藥物使用：給藥查對查對制度分級護理制度分級護理制度 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。由當班醫(yī)生、護士長或責任護士共同制定，分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分級分級護理制度 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生符合如下情況之一，

12、可確定為特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護 生命體征的患者。分級依據(jù)分級護理制度符合如下情況之一，可確定為特級護理：分級依據(jù)分級護理制度符合如下情況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴 格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨 時可能發(fā)生變化的患者。分級依據(jù)分級護理制度符合如下情況之一，可確定為

13、一級護理：分級依據(jù)分級護理制度符合如下情況之一，可確定為二級護理： 病情趨于穩(wěn)定或為明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力重度依賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。分級依據(jù)分級護理制度符合如下情況之一，可確定為二級護理：分級依據(jù)分級護理制度特級護理要求：（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等

14、，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。分級護理要求分級護理制度特級護理要求：分級護理要求分級護理制度一級護理要求：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；分級護理要求分級護理制度一級護理要求：分級護理要求分級護理制度二級護理要求：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化：（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全

15、措施；（5）提供護理相關的健康指導。分級護理要求分級護理制度二級護理要求：分級護理要求分級護理制度三級護理要求：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。分級護理要求分級護理制度三級護理要求：分級護理要求分級護理制度值班與交接班制度值班與交接班制度（一）各科室每天 24 小時（包括休息日、節(jié)假日）必須設有值班醫(yī)師。值班 醫(yī)師要堅守崗位，履行職責，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。（二）值班醫(yī)師接班后，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應當巡視病房。危重、當天新入院和術后患者做到床前交接，并且

16、將交接內(nèi)容記入交 班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。（三）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入 院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。醫(yī)療值班值班與交接班制度（一）各科室每天 24 小時（包括休息日、節(jié)假日）必須設有值（四）值班醫(yī)師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時， 應及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。（五）值班醫(yī)師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必 須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電 話暢通，以便隨時聯(lián)系。（六）值班醫(yī)師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、 手術及新入院患者的病情和

17、特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中， 并做好交班工作。醫(yī)療值班值班與交接班制度（四）值班醫(yī)師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情（七）每日晨會，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術、病危 人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中， 并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結 果應交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結果而延誤了急、危、重 患的診治。（八）接班醫(yī)師要按時到達科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。交接班值班與交接班制度（七）每日晨會，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術交班隊列交

18、班隊列危重病人床頭交接班危重病人床頭交接班疑、危重病例討論制度疑、危重病例討論制度目的盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。病例選擇凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者 本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須 進行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。 要點疑難、危重病例討論制度目的盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療要求 疑難（危重）病例討論應有記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄和登記。將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。討論內(nèi)容病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預后評估等。請院外專家參加疑難（危重）病例討論需在