咯血的鑒別診斷與處理

1、咯血的鑒別診斷與處理咯血的鑒別診斷與處理咯血（hemoptysis）肺、氣管-支氣管或喉部的出血，經(jīng)口腔排出咯血的量少至痰中帶少量血絲多至咳出大量鮮血?？┭╤emoptysis）肺、氣管-支氣管或喉部的出血，經(jīng)咯血量-若干不同的定義標(biāo)準(zhǔn)小 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。大 咯 血：指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超過(guò)100ml者。(約占整個(gè)咯血病人的5，但死亡率高達(dá)732)咯血量-若干不同的定義標(biāo)準(zhǔn)小 量 咯 血：指24h咯血量不不同咯血量的出血機(jī)制1. 小量咯血：炎癥、結(jié)核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)

2、血管，使粘膜下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增高。2. 中等量咯血：病變侵襲小血管引起血管破潰。3. 大咯血：病變損害血管可形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺。小動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎(chǔ)。不同咯血量的出血機(jī)制咯血的血管性起源支氣管動(dòng)脈壓力高是咯血的主要根源，尤其是大咯血（90%）肺動(dòng)脈壓力低Diagn Interv Radiol 2014; 20:299-309咯血的血管性起源支氣管動(dòng)脈壓力高是咯血的主要根源，尤其是咯血的鑒別診斷咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別咯血與嘔血的鑒別咯血的鑒別診斷咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別口腔、鼻、咽部的出現(xiàn)會(huì)吸入后在咳出-假

3、性咯血通過(guò)伴隨癥狀（鼻出血、牙齦出現(xiàn)）鑒別鼻咽鏡鑒別咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別口腔、鼻、咽部的出現(xiàn)會(huì)吸入后在咳出咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽等咯出鮮紅泡沫、痰堿性無(wú)（如咽下血液時(shí)可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時(shí)鮮紅色食物殘?jiān)?、胃液酸性有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天無(wú)痰咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目咯血嘔血病史肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌咯血病因氣管支氣管來(lái)源出血肺實(shí)質(zhì)來(lái)源的出血原發(fā)血管來(lái)源的出血罕見(jiàn)原因的出血隱源性咯血

4、https:/-咯血病因氣管支氣管來(lái)源出血肺實(shí)質(zhì)來(lái)源的出血原發(fā)血管來(lái)源的出血?dú)夤苤夤軄?lái)源出血炎癥支氣管炎(急性或慢性)支氣管擴(kuò)張腫瘤原發(fā)性支氣管肺癌 支氣管類癌轉(zhuǎn)移癌 卡波西肉瘤異物氣道創(chuàng)傷氣管支氣管來(lái)源出血炎癥支氣管炎(急性或慢性)支氣管擴(kuò)張腫瘤原支氣管炎癥任何的氣道炎癥都可以導(dǎo)致咯血可以是病毒感染急性支氣管炎或是慢支的患者合并細(xì)菌感染支氣管炎癥任何的氣道炎癥都可以導(dǎo)致咯血F，79，間斷咯血13年2000年發(fā)熱，咯血，咳嗽，咳痰診為支氣管擴(kuò)張，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)此后偶有咯血2周前再次咯血，為鮮血痰，每日8-10口，伴發(fā)熱F，79，間斷咯血13年2000年發(fā)熱，咯血，咳嗽，咳痰2014-4-16

5、胸部CT2014-4-16胸部CTF，70，間斷咯血1月1月前間斷出現(xiàn)痰中帶血后逐漸為血痰，內(nèi)有暗紅色血塊每日約15口CT：左下肺占位氣管鏡下見(jiàn)左肺下葉開(kāi)口見(jiàn)少許陳舊血跡，左下葉內(nèi)前基底段新生物病理：肺腺癌F，70，間斷咯血1月1月前間斷出現(xiàn)痰中帶血2016-11月 胸部CT及支氣管鏡下表現(xiàn)2016-11月 胸部CT及支氣管鏡下表現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)性疾病感染結(jié)核 肺曲霉菌病肺炎 肺膿腫炎癥性或免疫性疾病肺出血腎炎綜合征 ANCA相關(guān)血管炎 SLE肺炎 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥凝血異常PLT減少使用抗凝藥物醫(yī)源性原因肺穿刺活檢TBLB藥物因素可卡因?yàn)E用抗血管生成藥物肺實(shí)質(zhì)性疾病感染結(jié)核 CXR：右上肺結(jié)核

6、空洞導(dǎo)致咯血Harrisons Principles of Internal Medicine 18th editionCXR：右上肺結(jié)核空洞導(dǎo)致咯血Harrisons PrinCXR：塵肺患者右肺合并真菌球?qū)е驴┭惻f結(jié)核基礎(chǔ)上合并真菌感染導(dǎo)致反復(fù)咯血Harrisons Principles of Internal Medicine 18th editionCXR：塵肺患者右肺合并真菌球?qū)е驴┭惻f結(jié)核基礎(chǔ)上合并真菌F，60y，間斷咯血6年2010-7開(kāi)始間斷痰中帶血抗結(jié)核1.5年癥狀緩解2015-3咯血再次增多BALF見(jiàn)煙曲霉抗真菌1年2016-9月再次出現(xiàn)咯血增多F，60y，間斷咯血6年

7、2010-7開(kāi)始間斷痰中帶血2015-9 CT2015-9 CT2016-10-262016-10-262016-10-26日CTA2016-10-26日CTAF，27y，關(guān)節(jié)腫痛3月，痰中帶血1周3月前關(guān)節(jié)腫痛逐漸出現(xiàn)面部紅斑，間斷低熱1周前開(kāi)始痰中帶血查ANA（+），抗SSA（+），補(bǔ)體下降HGB 65g/LCT：兩肺多發(fā)大片斑片實(shí)變影診為SLE，肺泡出血給予激素沖擊治療及IVIG治療F，27y，關(guān)節(jié)腫痛3月，痰中帶血1周3月前關(guān)節(jié)腫痛2013-7-24 胸部CT2013-7-30 胸部HRCT2013-7-24 胸部CT2013-7-30 胸部HRCTF，47，發(fā)熱、痰中帶血4月肺內(nèi)多發(fā)

8、GGO影ANCA P1：160，MPO-ANCA200RU/ml診為ANCA相關(guān)血管炎激素治療后肺內(nèi)病變好轉(zhuǎn)2014-3 胸部HRCT 2014-9胸部HRCTF，47，發(fā)熱、痰中帶血4月肺內(nèi)多發(fā)GGO影2014-3 胸肺血管疾病肺栓塞肺動(dòng)靜脈畸形肺毛細(xì)血管壓升高二尖瓣狹窄顯著的左心室衰竭醫(yī)源性原因肺血管疾病肺栓塞肺動(dòng)靜脈畸形肺毛細(xì)血管壓升高二尖瓣狹窄顯著的M，68，干咳1月，間斷胸悶咯血1周2016-5干咳2016-7突發(fā)胸悶、咯血，1-3ml/日M，68，干咳1月，間斷胸悶咯血1周2016-5干咳2016-7 CTPA2016-7 CTPAF，62，咯血20天2015-2月，出現(xiàn)咳嗽、咳痰

9、、低熱，咯血3-2日出現(xiàn)咯血1000ml動(dòng)脈造影，提示右側(cè)數(shù)支肋間動(dòng)脈增粗，分支血管增多，末梢走形紊亂，肺靜脈于動(dòng)脈期顯影，行右側(cè)各肋間動(dòng)脈栓塞。CTPA：右側(cè)支氣管動(dòng)脈，食管周圍動(dòng)脈，右側(cè)膈動(dòng)脈，右側(cè)肋間后動(dòng)脈，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈各分支預(yù)取，右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈及肋間后動(dòng)脈局部呈瘤樣羅帳考慮患者先天性右肺靜脈確如可能F，62，咯血20天2015-2月，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、低熱，咯2015-3月CTPA2015-3月CTPA2015-3月CTA2015-3月CTA罕見(jiàn)原因的出血胸腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)締組織遺傳缺陷血管型埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征罕見(jiàn)原因的出血胸腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)締組織遺傳缺陷血管型埃F，

10、29間斷咯血2月2014-8-13咯血1口CT: 肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)空洞2014-9-19氣短，左肺其兄2014-10-19 月經(jīng)來(lái)潮后全身乏力倒地，咯血數(shù)口診斷血?dú)庑卮撕蠓磸?fù)發(fā)作氣胸（一次張力性氣胸），咯血F，29間斷咯血2月胸腔鏡肺活檢：肺組織，部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)新鮮及陳舊出血，局部見(jiàn)機(jī)化。婦產(chǎn)科郎景和院士看病人：患者咯血、氣胸與月經(jīng)關(guān)系明確，肺內(nèi)周期性變化符合子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)。加用達(dá)菲林（GnRHa）人工閉經(jīng)胸腔鏡肺活檢：肺組織，部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)新鮮及陳舊出血，局部見(jiàn)機(jī)2014-10-282014-10-282014-11-282014-11-28隱源性咯血即便是接受包括支氣管鏡檢查在內(nèi)的仔細(xì)評(píng)估

11、后，仍有多達(dá)30%的咯血患者原因不明。這些患者被歸為隱源性咯血或特發(fā)性咯血隱源性咯血即便是接受包括支氣管鏡檢查在內(nèi)的仔細(xì)評(píng)估后，仍有多咯血的評(píng)估病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)CXRCT纖支鏡檢查咯血的評(píng)估病史病史咯血是否來(lái)自呼吸道咯血性質(zhì)（痰中帶血？血痰伴膿性分泌物？粉紅色泡沫血痰？鮮血或陳舊血塊）咯血的量病史咯血是否來(lái)自呼吸道病史吸入性暴露、違禁藥物使用、抗凝藥物使用低熱、盜汗/高熱、寒戰(zhàn)感染風(fēng)險(xiǎn)肺部基礎(chǔ)疾病史心臟基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)及病史肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)濕免疫病或血管炎相關(guān)病史女性周期性咯血旅游史及特殊飲食病史吸入性暴露、違禁藥物使用、抗凝藥物使用體格檢查生命體征（尤其是氧飽和）心動(dòng)過(guò)速、低血壓、

12、低氧飽和提示高風(fēng)險(xiǎn)肺部查體局限性哮鳴音、固定濕羅音、雙肺底濕羅音心臟查體舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征雙下肢水腫（對(duì)稱/不對(duì)稱）頸靜脈怒張杵狀指皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張?bào)w格檢查生命體征（尤其是氧飽和）實(shí)驗(yàn)室檢查CBC：HGB、PLT凝血腎功能尿常規(guī)ABG痰病原學(xué)其他：ANCA、ANA、抗GBM等實(shí)驗(yàn)室檢查CBC：HGB、PLTCTCT不但顯示出支氣管鏡所發(fā)現(xiàn)的所有腫瘤，還顯示出支氣管鏡檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的若干腫瘤CT不能檢測(cè)到支氣管炎或細(xì)微的黏膜異常，而它們能夠被支氣管鏡檢查查出HRCT：可以更好的評(píng)估支擴(kuò)、肺泡填充、空洞、占位等。CTPA：評(píng)估有無(wú)肺栓塞CTA：評(píng)估來(lái)自支氣管動(dòng)脈出血位置和血管畸形CTC

13、T不但顯示出支氣管鏡所發(fā)現(xiàn)的所有腫瘤，還顯示出支氣管鏡CTA-支氣管動(dòng)脈相關(guān)咯血Figure 5. ad. Hypertrophic orthotopic right and left bronchial arteries. Axial enhanced MDCT images at mediastinal window show right (a) and left (b) bronchial arteries as cluster of enhancing nodules below the aortic arch, behind the posterior wall of the mai

14、n bronchi and in the aorto-pulmonary window (white arrows), connected with the descending aorta (a, black arrow). Three-dimensional volume rendering images (c, d) better depict on the right side (c) the presence of an intercostobronchial trunk that originates from the medial aspect of the descending

15、 aorta and has a cranial course before its bifurcation into one intercostal artery (white arrow) and one right bronchial artery (black arrow) with caudal course, and on the left side (d) the short and tortuous course of the left bronchial artery in the aorto-pulmonary window towards the left hilum (

16、white arrow).Diagn Interv Radiol 2014; 20:299-309CTA-支氣管動(dòng)脈相關(guān)咯血Figure 5. ad. HCTA非支氣管動(dòng)脈相關(guān)咯血Figure 7. ac. Hypertrophic nonbronchial arteries. Axial CT image at mediastinal window (a) of a 69-year-old woman with history of tuberculosis shows right upper lobe consolidation and enlarged and tortuous righ

17、t upper intercostal artery (arrows) that courses along thickened pleura and goes towards the lesion. Coronal MIP image (b) detects a collateral hypertrophic nonbronchial vessel arising from the right intercostal artery that enters into the lung parenchyma with a vertical course (not parallel to the

18、bronchi) and anastomoses with a pulmonary arterial branch (arrows). In the same patient, axial MIP reconstruction (c) demonstrates a hypertrophic nonbronchial arterial vessel originating from an enlarged right internal mammarian artery that enters into the lung parenchyma with a horizontal course an

19、d anastomoses with the arterial pulmonary system (arrows).Diagn Interv Radiol 2014; 20:299-309CTA非支氣管動(dòng)脈相關(guān)咯血Figure 7. ac. HJ Thorac Imaging Volume 29, Number 3, May 2014 J Thorac Imaging Volume 29, Nu支氣管鏡檢查預(yù)測(cè)可能是腫瘤的危險(xiǎn)因素男性年齡較大(50y)吸煙史大于40包年咯血持續(xù)大于1周Chest. 1988;93:7075.支氣管鏡檢查預(yù)測(cè)可能是腫瘤的危險(xiǎn)因素Chest. 1988;咯血的評(píng)估Harrisons Principles of Internal Medicine 18th edition咯血的評(píng)估Harrisons Principles of 咯血治療病因治療常規(guī)處理吸氧、保持氣道通暢，鼓勵(lì)將血咳出緩解緊張情緒、休息、保持大便通暢等祛痰，咳嗽劇烈的可適當(dāng)止咳對(duì)癥止血小量咯血時(shí)僅可應(yīng)用云南白藥、止血藥等，中到大量可再加用垂體及其他！咯血治療病因治療大咯血：初始處理大咯血：初始處理1.確定肺出血位于哪側(cè)2.調(diào)整患者體位-患側(cè)臥位3.建立通暢氣道大口徑氣管插管單腔氣管內(nèi)導(dǎo)管選擇性地插入非出血肺主支氣管管雙腔氣管