第一季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)計(jì)劃

1、第一季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)計(jì)劃第一季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)計(jì)劃第一季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)計(jì)劃.2016年第一季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)2016年1月份我處共抽查圍手術(shù)期病歷83份，出現(xiàn)的問(wèn)題及達(dá)成率如表1所示，達(dá)成率最高的是術(shù)前備血均簽署了知情贊成書(shū)，術(shù)前談?wù)摗⑿g(shù)前小結(jié)、手術(shù)表記的達(dá)成率都較高。達(dá)成率較低的是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的達(dá)成情況，手術(shù)記錄未及時(shí)打印簽字，達(dá)成率最低的是術(shù)后前3天未按要求記錄生命體征。一、1月份數(shù)據(jù)情況從2016年1月份檢查完今后，我處對(duì)各個(gè)問(wèn)題科室進(jìn)行了問(wèn)題反響，并進(jìn)行如期追蹤，要求科室對(duì)圍手術(shù)期的各項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行整改，3月份再次進(jìn)行檢查。表1問(wèn)題項(xiàng)目總例數(shù)達(dá)成例數(shù)達(dá)成率化驗(yàn)單可否黏貼完滿8

2、37489.16%備血患者可否有相關(guān)檢查3636100.00%手術(shù)表記636095.24%術(shù)前小結(jié)可否書(shū)寫(xiě)838197.59%術(shù)前小結(jié)可否簽字836072.29%術(shù)前談?wù)摽煞駮?shū)寫(xiě)636298.41%術(shù)前談?wù)摽煞窈炞?34876.19%手術(shù)知情贊成書(shū)醫(yī)師可否簽字827490.24%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表可否簽字826781.71%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表NNIS分級(jí)可否達(dá)成824251.22%.學(xué)習(xí)參照.手術(shù)安全核查表可否簽字634368.25%手術(shù)記錄準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)并打印簽字552850.91%術(shù)后病程連續(xù)3天生命體征552749.09%二、1月、3月份數(shù)據(jù)比較2016年3月，我處共抽查圍手術(shù)期病歷53份，并且增加了

3、對(duì)手術(shù)記錄及術(shù)后病程的看守，檢查結(jié)果如表2所示，達(dá)成情況較好的仍舊是：備血患者都達(dá)成了相關(guān)檢查，達(dá)成不好的項(xiàng)目同1月份，但整體送上升趨勢(shì)，如圖1所示：手術(shù)標(biāo)識(shí)的達(dá)成率，術(shù)前小結(jié)的簽字率，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的達(dá)成率都有所提高。輸血/手術(shù)知情贊成書(shū)的簽署方面仍出弊端，詳盡問(wèn)題為：1、手術(shù)知情贊成書(shū)有空項(xiàng)，有些贊成書(shū)未填寫(xiě)手術(shù)方式就讓患者簽字；2、麻醉知情贊成書(shū)未填寫(xiě)麻醉方式就讓患者簽字；3、輸血知情贊成書(shū)填寫(xiě)不完滿，化驗(yàn)結(jié)果未填寫(xiě)也許未寫(xiě)“待回報(bào)”，輸血品種、數(shù)量、療程未填寫(xiě)；4、仍有醫(yī)師未將知情贊成書(shū)簽署的時(shí)間詳盡到“時(shí)分”；5、知情贊成書(shū)的結(jié)果未記入到術(shù)前病程中，也許術(shù)前病程記錄的知情贊成書(shū)的時(shí)間早

4、于患者簽署時(shí)間，不吻合邏輯。上述問(wèn)題，均已匯總，經(jīng)過(guò)質(zhì)量檢查記錄單的形式反響給科主任，要求馬上整改，并將科室涉及的問(wèn)題作為4月份的質(zhì)控重點(diǎn)。表2問(wèn)題項(xiàng)目1月3月化驗(yàn)單可否黏貼完滿89.16%88.68%.學(xué)習(xí)參照.備血患者可否有相關(guān)檢查100.00%100.00%手術(shù)表記95.24%97.92%術(shù)前小結(jié)可否書(shū)寫(xiě)97.59%94.34%術(shù)前小結(jié)可否簽字72.29%73.58%術(shù)前談?wù)摽煞駮?shū)寫(xiě)98.41%97.37%術(shù)前談?wù)摽煞窈炞?6.19%76.32%手術(shù)知情贊成書(shū)醫(yī)師可否簽字90.24%81.13%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表可否簽字81.71%77.36%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表NNIS分級(jí)可否達(dá)成51.22%6

5、7.92%手術(shù)安全核查表可否簽字68.25%54.72%圖1.學(xué)習(xí)參照.圖2從圖2看出，3月份術(shù)前準(zhǔn)備制度的落實(shí)率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的履行率，手術(shù)離體組織的送檢率，較1月份有所提高，但手術(shù)安全核查的履行率有所下降。手術(shù)安全核查的履行情況素來(lái)未達(dá)到管理要求，主要有以下原因：1、醫(yī)師責(zé)任心不足，特別是手術(shù)醫(yī)師，不依照申請(qǐng)的手術(shù)時(shí)間同患者一起進(jìn)下手術(shù)室，禁止時(shí)開(kāi)臺(tái)；2、對(duì)手術(shù)安全核查制度認(rèn)識(shí)不清楚，手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為走開(kāi)手術(shù)室前核查主要由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)，自己參加與否不重要；3、手術(shù)安全核查表目前仍是麻醉醫(yī)師打印，打印機(jī)并未在麻醉間內(nèi)，從核查達(dá)成到打印出安全核查表需要一準(zhǔn)時(shí)間，不利于手術(shù)醫(yī)師及時(shí)簽字。整改措施：1

6、、再次與手術(shù)室溝通，讓手術(shù)室經(jīng)過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)，督促醫(yī)生進(jìn)行安全核查；2、與麻醉科溝通，擬定共同措施，若手術(shù)醫(yī)師不參加麻醉前核查，.學(xué)習(xí)參照.則不開(kāi)始麻醉；3、醫(yī)務(wù)處如期抽查手術(shù)病歷，若發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全核查表有漏簽字情況，反響給科主任，科主任自行擬定處分措施。3月份，醫(yī)務(wù)處對(duì)術(shù)后病歷的達(dá)成情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果如圖3所示，1月份手術(shù)記錄達(dá)成率、術(shù)后連續(xù)3天生命體征達(dá)成率分別為：50.91，49.09，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的反響整改，互動(dòng)推進(jìn)，3月份術(shù)后病歷的達(dá)成情況有明顯的提高，手術(shù)記錄達(dá)成率、術(shù)后連續(xù)3天生命體征達(dá)成率分別為：96.08，84.31。三、3月份檢查過(guò)程中術(shù)前談?wù)摵褪中g(shù)記錄內(nèi)涵問(wèn)題1、術(shù)前談

7、論問(wèn)題在檢查圍手術(shù)期的病歷中，術(shù)前談?wù)摮霈F(xiàn)的問(wèn)題主要有：1）、沒(méi)有表現(xiàn)術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍，沒(méi)有對(duì)患者可否能耐受手術(shù)做出評(píng)估，也沒(méi)有對(duì)基礎(chǔ)疾病和合并證進(jìn)行評(píng)估。2）、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和利害交代過(guò)少，沒(méi)有依照該疾病和術(shù)式做出針對(duì)性的解析。3)、沒(méi)有對(duì)可能出現(xiàn)的不測(cè)提出防范措施。4)、對(duì)術(shù)后辦理提及較少，必要時(shí)應(yīng)有護(hù)理人員參加。5)、沒(méi)有明確交代可否需要分次達(dá)成手術(shù)。6)、術(shù)前談?wù)摰臅r(shí)限高出72小時(shí)。.學(xué)習(xí)參照.介入病歷的術(shù)前談?wù)摳袷郊皟?nèi)容均由很大不足，有些介下手術(shù)的術(shù)前談?wù)摏](méi)有依次記錄發(fā)言人談?wù)摻ㄗh，僅有主持人作的綜合建議。2、手術(shù)記錄問(wèn)題因各科室專(zhuān)業(yè)不相同，手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容也不盡相同，但整體應(yīng)依照河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求2013版來(lái)書(shū)寫(xiě)，手術(shù)記錄中，手術(shù)經(jīng)過(guò)的記錄應(yīng)包括：患者體位，皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切口，展現(xiàn)方法，探查過(guò)程和發(fā)現(xiàn)。若更正術(shù)式，應(yīng)有更正術(shù)式的依照。同時(shí)也要記錄引流資料及其放置地址和數(shù)目。切除或取出的標(biāo)本可否做檢驗(yàn)、培養(yǎng)、病理檢查，手術(shù)結(jié)束時(shí)要求患者情況和麻醉收效。術(shù)中輸血要寫(xiě)明輸血指征、種類(lèi)、數(shù)量、有無(wú)輸血反響。以上問(wèn)題反響了科室的術(shù)前談?wù)撝贫群筒v書(shū)寫(xiě)制度履行均不到位，第一是科主任看守不力，其次