ICU呼吸功能監(jiān)測(cè)與2

1、ICU呼吸功能監(jiān)測(cè)與血?dú)夥治鲋貞c市腫瘤醫(yī)院ICU 唐延先何謂呼吸監(jiān)測(cè)？ 監(jiān)測(cè)的主要目的在于提供警報(bào)，及時(shí)掌握救治機(jī)會(huì)，預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，并有助于估計(jì)治療反應(yīng)和推測(cè)預(yù)后，對(duì)臨床醫(yī)療及護(hù)理具有重要指導(dǎo)意義。哪些病人需要呼吸監(jiān)測(cè)？ 神志不清的患者。急性呼吸衰竭(如急性呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫、肺梗塞以及重癥肌無力等發(fā)生的急性呼衰)。休克或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的患者。心肺復(fù)蘇后。重癥復(fù)合傷。手術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者。手術(shù)麻醉者。大手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或需輔助呼吸者。行機(jī)械通氣者。急、危重者。呼 吸（Respiration）是給全身組織輸送氧氣并排除二 氧化碳的過程。它包括三個(gè)基本環(huán)

2、節(jié)： 外呼吸（肺通氣/肺換氣） 氣體在血液中的運(yùn)輸 內(nèi)呼吸（組織呼吸）呼 吸（Respiration）概念回顧與復(fù)習(xí)通氣-血流比例（V / Q）失調(diào)： 正常人在靜息狀態(tài)下，肺泡通氣量約為4L/ min，肺血流量約5L/ min，V/Q比值維持在為0.8。 V/Q比值降低（ V/Q比值 0.8 ）： 在肺炎、肺水腫、氣道梗阻、肺不張、ARDS、單肺通氣等情況下， V/Q比值 0.8 )： 在肺動(dòng)脈栓塞、單純肺氣腫肺泡毛細(xì)血管床減少、肺血管強(qiáng)烈收縮和循環(huán)血量減少等情況時(shí)，相應(yīng)部位的肺泡有通氣而血流減少， V/Q比值 0.8，使通氣浪費(fèi)，成為死腔，即死腔樣通氣。 正常人生理性死腔約占潮氣量的30%（

3、150/500)，上述肺疾病時(shí)可高達(dá)60%70%。死腔樣通氣范圍很大時(shí)除低氧血癥外還可合并高碳酸血癥（COPD）。呼吸功能監(jiān)測(cè)的目的1、對(duì)病人的呼吸功能狀態(tài)作出評(píng)價(jià)。2、對(duì)呼吸功能障礙的類型和嚴(yán)重程度作出診斷。3、掌握高危病人呼吸功能的動(dòng)態(tài)變化，便于病情估計(jì)和調(diào)整治療方案。4、對(duì)呼吸治療的有效性作出合理的評(píng)價(jià)。 最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥 。呼吸監(jiān)測(cè)內(nèi)容呼吸臨床監(jiān)測(cè)-呼吸功能監(jiān)測(cè)- 1、血?dú)獗O(jiān)測(cè)-2、呼吸功能監(jiān)測(cè)- 呼吸通氣功能： 換氣功能監(jiān)測(cè)：肺容量小氣道功能監(jiān)測(cè)死腔率（dead space fraction，VD/VT）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaC2O）呼氣末二氧化碳（PETC2O）

4、 3、呼吸形式監(jiān)測(cè)-一氧化碳彌散量(DLCO)肺泡動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)肺內(nèi)分流量(QS)和分流率(shunt fraction ，QS/QT)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）與氧合指數(shù)（ PaCO2 /FiO2）脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturatuion，SPO2）呼吸臨床監(jiān)測(cè)呼吸頻率咳嗽力度呼吸節(jié)律紫紺呼吸窘迫神志氣道通暢程度胸部叩聽診、胸片可監(jiān)測(cè)的呼吸指標(biāo)包括肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)-肺容積氣道壓力肺順應(yīng)性氣道阻力呼吸中樞功能呼吸肌功能呼吸形式的監(jiān)測(cè)可監(jiān)測(cè)的呼吸指標(biāo)包括血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)-動(dòng)脈血?dú)猓╬H、PaO2、paCO2)靜脈血?dú)?pH、PvO2、pvCO2)氧氣交換效率(PaO2

5、/FiO2 、SvO2、P(A-a)O2 )呼出氣二氧化碳(PetCO2)監(jiān)測(cè)血?dú)獾呐R床意義PaO2測(cè)定的意義:1、判斷低氧血癥：PaO2 80H為低氧血癥PaO2 50H為慢性呼吸衰竭PaO260nnHg；(2)、II型呼吸衰竭時(shí)，氧療應(yīng)使PaO2在5060mmHg之間(COPD的氧療）；(3)、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）病人當(dāng)FiO20.4，而PaO2仍 45mmHg 高碳酸血癥（呼酸） 通氣過度PCO2 50mmHg PO245mmHg時(shí)興奮呼吸中樞，呼吸深大、頻率增快。但若使用了麻醉性鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑等藥物所致的呼吸抑制，則無呼吸興奮效應(yīng)。 高碳酸血癥還可使心率增快和血壓升高，并

6、可舒張血管平滑肌使血管擴(kuò)張，心肌應(yīng)激性增加，甚至引起心律失常。PCO2升高可引起腦血管明顯擴(kuò)張，重度時(shí)腦微血管的通透性亦增加，可引起腦水腫、腦疝。此時(shí)可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，或有癲癇抽搐，球結(jié)膜充血水腫，血壓升高、瞳孔不等大，甚至呼吸、心跳驟停，為型呼吸衰病人重要死因。PCO260H，呼吸中樞轉(zhuǎn)為抑制；80和H時(shí)，呼吸中樞麻痹、呼吸淺慢，并出現(xiàn)肌肉震顫和抽搐。PaCO2超過120mmHg時(shí)，常不可避免出現(xiàn)昏迷，即CO2麻醉。PCO2異常的臨床表現(xiàn)：PaCO2升高是引起肺性腦病的基本原因。肺性腦病時(shí)，早期可表現(xiàn)為興奮、失眠、多語，晚期中樞神經(jīng)抑制，表情淡漠，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重者昏迷。P

7、aCO2降低：PaCO225H，為嚴(yán)重低碳酸血癥。臨床表現(xiàn)為血管收縮，血流量減少，腦壓降低，致使腦缺血、缺氧。以及呼吸性堿中毒（PaCO230mmHg），出現(xiàn)手足發(fā)麻、搐搦等。動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際含氧量與其最大結(jié)合能力之比。 正常值 90%（PaO2 60mmHg)臨床意義同PaO2，在Hb正常時(shí)，SaO2反映動(dòng)脈血中所含氧量。SPO2監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)在高氧分壓時(shí)測(cè)定的數(shù)值不夠敏感； 局部血流灌注不良時(shí)測(cè)值偏低（但有報(bào)道偏高）；局部皮膚有色素沉著、黃疸時(shí)也影響結(jié)果；傳感器位置安置不到位；指甲過長(zhǎng)，涂指甲油影響信號(hào)檢測(cè)；強(qiáng)光環(huán)境對(duì)信號(hào)的干擾；在同側(cè)手臂測(cè)量血壓時(shí)，影響末梢

8、血管搏動(dòng)，均會(huì)影響結(jié)果；血液注射亞甲藍(lán)、靛胭脂、熒光素等染劑，可使 SpO 2 監(jiān)測(cè)的讀數(shù)降低；一氧化碳中毒時(shí)， 體內(nèi)形成的碳氧血紅蛋白（HbCO），在對(duì)光的吸收特征上發(fā)生改變，致使 SpO 2 監(jiān)測(cè)值偏高，容易掩蓋機(jī)體缺氧的真實(shí)性；亞硝酸鹽中毒， 體內(nèi)產(chǎn)生大量正鐵血紅蛋白，也使 SpO 2 監(jiān)測(cè)值出現(xiàn)某些偏差。在此情況下，只能通過測(cè)定動(dòng)脈氧分壓判斷患者是否缺氧 。問題？貧血病人的SpO2會(huì)受影響嗎？混合靜脈血氧分壓和氧飽和度當(dāng)對(duì)危重患者應(yīng)用漂浮導(dǎo)管測(cè)其血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)時(shí)可直接取右心或肺動(dòng)脈的血樣測(cè)定混合靜脈血氧分壓(PvO2)或混合靜脈血血氧飽和度(SVO2)。SVO2為混合靜脈血中血紅蛋白實(shí)

9、際氧結(jié)合量與最大結(jié)合量之比。正常SVO2為0.730.85 SvO2的測(cè)定臨床意義SVO2反映危重病人心肺功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，SVO230次min時(shí)，提示呼吸肌失代償?shù)恼髡祝馕吨粑∑诩磳⒁l(fā)生。淺快呼吸： 限制性呼吸困難時(shí)(胸痛、膈肌升高）的特征；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或顱內(nèi)壓升高時(shí)，?？梢饛埧?、嘆氣、Biot呼吸及過度通氣，最后導(dǎo)致呼吸停止。 Biot呼吸：其特點(diǎn)是一次或多次強(qiáng)呼吸后，繼以長(zhǎng)時(shí)間呼吸停止，之后又出現(xiàn)第二次這樣的呼吸。周期持續(xù)時(shí)間變化較大，短的僅10s，長(zhǎng)的可達(dá)1min。Biot呼吸見于腦損傷、腦脊液的壓力升高、腦膜炎等疾病時(shí)，常是死亡前出現(xiàn)的危急癥狀。發(fā)生的原因尚不清楚，

10、可能是疾病已侵及延髓，呼吸中樞受損。呼吸抑制： 淺慢呼吸，F(xiàn) 745)、嚴(yán)重低血糖、糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜麻醉藥過量、體溫過低等。血?dú)夥治鰹槭裁匆M(jìn)行血?dú)夥治觯繌难獨(dú)夥治鲋形覀兿Ｍ玫侥男┬畔ⅲ渴裁辞闆r下需要進(jìn)行血?dú)夥治?？“血?dú)夥治觥钡陌l(fā)展與歷史1949 1950年Scandinavia脊髓灰質(zhì)炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1952年Denmark Copenhagen脊髓灰質(zhì)炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名3天內(nèi)相繼死亡麻醉科醫(yī)生 Dr.Ibsen 建議氣管插管“血?dú)夥治觥钡陌l(fā)展與歷史75名病人手法通氣24小時(shí)內(nèi)動(dòng)員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗

11、250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下至此，相繼誕生了呼吸機(jī)，血?dú)夥治鰞x，ICU。血?dú)庵?Dr.Astrup1952年，丹麥人Astrup發(fā)明了全球首臺(tái)血?dú)夥治鰞x，檢測(cè)PH和pCO2從此醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生了革命性的改變兩項(xiàng)指標(biāo)（pH/pCO2）半天出結(jié)果體積龐大操作復(fù)雜 十幾項(xiàng)參數(shù)100秒出結(jié)果小巧便攜全自動(dòng)操作結(jié)果圖形分析Oxygen (O2) & Carbon Dioxide (CO2)適當(dāng)?shù)拇髿鈮?適當(dāng)?shù)耐饽芰线m的肺/血管氣體交換場(chǎng)地 充沛的氧運(yùn)輸動(dòng)力（CO）滿意的氧運(yùn)載工具（Hb）組織氧釋放利用的能力任何一個(gè)環(huán)節(jié)故障都將造成機(jī)體組織的氧合障礙“血?dú)夥治觥蹦芨嬖V我

12、們什么？機(jī)體氧合情況？ PaO2 SpO2機(jī)體酸堿情況？ pH PaCO2 HCO3- AG BE組織氧合情況？ 血乳酸 中心靜脈SpO2缺氧/呼吸衰竭？I型呼衰II型呼衰呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒混合型酸堿紊亂缺氧/呼吸衰竭?PaO2/SpO2： 動(dòng)脈血?dú)庵醒醴謮菏桥袛嗪粑ソ咦羁陀^的指標(biāo)。PaO2PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值 80100 mmHgPvO2正常值 40 mmHgPaO2正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg） 1020.33年齡（歲）10.0 舉例：90歲的老人 預(yù)計(jì)PaO2 1020.339010.062

13、.382.3mmHgPaO2對(duì)呼吸衰竭的判斷？I型呼吸衰竭： PaO2 60mmHg PaCO2 正常/下降II型呼吸衰竭： PaO2 50mmHg在標(biāo)準(zhǔn)海平面吸空氣時(shí)（FiO2 21%）輕度呼吸衰竭 5560mmHg中毒呼吸衰竭 4055mmHg重度呼吸衰竭 40mmHg呼吸衰竭的臨界指標(biāo) 75mmHg吸氧情況下如何判斷病人氧合？FiO2: 吸氧濃度()21+4氧流量(Lmin)。PaO2的粗略判斷 : FiO2 X 4 = PaO2 如: 30 X 4 = 120 SPO2: 100% 90 X 4 = 360 100 X 4= 400PaO2/FiO2(氧合指數(shù)）： PaO2/FiO2

14、300 肺損傷(呼吸衰竭？） PaO2/FiO2 200 ARDS問題： 1 、查某病人血?dú)釶aO2 ：105mmHg SpO2: 98% 問：該病人肺功能是否完好？吸氧情況下如何判斷病人氧合？如果該病人吸氧40%，PaO2 ? SpO2 ?如果該病人吸90%， PaO2 ? SpO2 ?根據(jù)IO指數(shù) ：105/0.40 = 262.5 符合肺損傷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)IO指數(shù)：105/0.90 = 116. 符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)pH機(jī)體體液中H +離子濃度的反對(duì)數(shù): pH=pka+logHCO3-/H2CO3 是代表機(jī)體體液總酸度的指標(biāo)。 pH正常值：7.357.45 (6.97.0) 靜脈血約低0.030.

15、05pH 7.45 堿中毒。PCO2血漿中物理溶解后CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：3545mmHg 靜脈血高57mmHg意義：判斷呼吸性酸堿紊亂的指標(biāo)。升高 45mmH 為呼吸性酸中毒。減少 35mmHg 為呼吸性堿中毒。代償極限：1520mmHg或60mmHg。HCO3-實(shí)際碳酸氫鹽（actual bicarbonate AB）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standard bicarbonate SB）HCO3 -是血漿緩沖堿之一，當(dāng)體內(nèi)固定酸過多時(shí)，通過其緩沖保持PH穩(wěn)定，因而HCO3 含量減少。 正常值 2226mmol/L 平均值 24mmol/L意義：判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。減少為代謝性酸中毒

16、。增高為代謝性堿中毒。剩余堿（base excess BE）代表血漿堿儲(chǔ)備量的多少。正常值： 3 mmo/L意義：是反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo)。正值（+）表示緩沖堿增加（堿中毒）。負(fù)值（-）表示緩沖堿減少（酸中毒）。代償極限： 15 mmo/L如何判斷分析血?dú)猓克牟椒ǎ?、看PaO2/SpO2判斷是否存在缺氧/CO2蓄積？2、看pH，判斷是否存在酸中毒/ 堿中毒？3、判斷酸/堿紊亂是呼吸性/代謝性中毒？4、如果存在酸堿紊亂，判斷是否是單純性還是混合性？注意：當(dāng)pH正常時(shí)，不能說明病人不存在酸堿紊亂！第一步看“PaO2/ PaCO2 ”： 判斷病人“氧合情況” 是否缺氧？ 是否CO2蓄積？I型呼吸

17、衰竭？II型呼吸衰竭？氧合指數(shù)？通氣情況？PCO2對(duì)機(jī)械通氣病人通氣參數(shù)的指導(dǎo)！第二步判斷機(jī)體酸堿平衡？ 看pH: pH 7.45 堿中毒注意：即使pH在正常范圍內(nèi)（7.357.45），也可能存在酸中毒或堿中毒！第三步區(qū)分原發(fā)性酸堿失衡的類型（呼吸性 /代謝性）？看PCO2與pH的變化關(guān)系。 記?。?pCO2的改變始終與呼吸相關(guān) 。 PCO2代表酸性指標(biāo)，升高時(shí)，pH必酸。 pH的改變隨PCO2多少而升降，其變化方向相反， 即：“多則降，少則升”。如： pH : 7.20, PCO2: 95mmHg，原發(fā)性呼吸性酸中毒。 pH: 7.54, PCO2: 19mmHg, 原發(fā)性呼吸性堿中毒。 如

18、何判斷原發(fā)性代謝性酸堿紊亂？ 看 HCO3-/BE 與pH的變化關(guān)系。 記?。篐CO3-/BE與代謝相關(guān)。 代表堿性指標(biāo)，減少時(shí)，pH則酸，增加時(shí)，pH則堿。 即：“多則升，少則降”。 pH的變化與HCO3-/BE的改變相一致，則為代謝性酸堿紊亂。 如： pH : 7.30 HCO3- : 14mmol/L， BE： -15 原發(fā)性代酸。pH: 7.50 HCO3-: 34mmol/L ，BE: +10 原發(fā)性代堿。 第三步第三步第一看pH是否酸堿失衡？第二看pCO2 與pH的變化方向： 方向相反；呼吸性酸堿失衡。（反相呼吸） 方向相同：代謝性酸堿失衡，再看HCO3-/BE。（同相代謝）快速簡(jiǎn)

19、便區(qū)分呼吸性/代謝性酸堿失衡國際通用的血?dú)鈭?bào)告排列順序： pH paCO2 PaO2 HCO3- 如： 65yo M with CKD presenting with nausea, diarrhea and acute respiratory distress。ABG : 7.23/17/140 on 50% VM Na 123/ Cl 97/ HCO3 7/BUN 119/ Cr 5.1酸堿失衡的特征異常PH原發(fā)性異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒HCO3-PaCO2代謝性堿中毒HCO3-PaCO2呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-呼吸性堿中毒PaCO2HCO3-舉例1、pH 7.32 PaCO2 3

20、0mmHg HCO3- 15 mmol/L 結(jié)論： 代謝性酸中毒。2、 pH 7.42 PaCO2 29mmHg HCO3- 19 mmol/L、結(jié)論： 呼吸性堿中毒。3、 pH 7.45 PaCO2 48mmHg HCO3- 32 mmolL舉例結(jié)論： 代謝性堿中毒。4、pH7.35 PaCO260mmHg HCO3- 32 mmol/L結(jié)論：呼吸性酸中毒。第四步當(dāng)出現(xiàn)酸堿紊亂時(shí)，判斷是否為單純性 /混合性/三重性？病例判斷病例1 pH = 7.31 PaCO2 = 70mmHg BE = +8mmol呼酸合并代堿病例2 pH = 7.31 PaCO2 = 30mmHg BE= -10mmo

21、l代酸，代償性低CO2血癥 病例3： pH = 7.43 PaCO2 = 51mmHg BE= +6.2mmol病例4： pH = 7.36 PaCO2 = 31mmHg BE= -7.3mmol 代堿伴呼酸代酸伴呼堿病例5： pH = 7.22 PaCO2 = 65mmHg BE= -18.0mmol呼酸合并代酸（失代償）病例6： pH = 7.52 PaCO2 = 70mmHg BE= +30mmol代堿合并呼酸（失代償）病例7： pH = 7.31 PaCO2 = 90mmHg BE= +20mmol呼酸合并代堿（失代償）病例8： pH : 7.40 pCO2: 40mmHg HCO3-

22、 : 24mmol/L K+ : 3.8mmol/L Na+ : 140mmol/L Cl- : 90mmol/L陰離子間隙 AG為血中未測(cè)陽離子與未測(cè)陰離子之差。AG=Na+ （HCO3- + Cl _ )。正常值：12 4 mmo/L（16mmol/L)。意義： 當(dāng)體內(nèi)陰離子（乳酸、酮體、磷酸、硫酸、白蛋白等）過多，在體內(nèi)堆積，必然影響酸堿平衡，因此，它是一反應(yīng)代謝的指標(biāo)，升高是代酸的變現(xiàn)，稱之為高AG代酸。 AG 16mmol/L 可能存在代酸。 AG 30mmol/L 肯定存在代酸。病例8： pH : 7.40 pCO2: 40mmHg HCO3- : 24mmol/L K+ : 3.

23、8mmol/L Na+ : 140mmol/L Cl- : 90mmol/LAG = Na+ （HCO3- + Cl _ ) = 140 24 90 = 26 26 16 提示存在高AG代酸。？潛在HCO3-定義： 在高AG代酸時(shí)，常常會(huì)掩蓋“實(shí)時(shí)HCO3-”（潛在HCO3-）的升高，表現(xiàn)出繼發(fā)性HCO3-降低。 計(jì)算公式： 潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG臨床意義： 判斷在高AG酸中毒時(shí)實(shí)際HCO3-的下降情況。 揭示在高AG酸中毒時(shí)是否并存在代謝性堿中毒。 當(dāng)“潛在HCO3-”值 正常的HCO3- ，提示代謝性堿中毒的存在。病例8： pH : 7.40 pCO2: 40mmHg

24、 HCO3- : 24mmol/L K+ : 3.8mmol/L Na+ : 140mmol/L Cl- : 90mmol/L AG : 26mmol/L( 高AG代謝性酸中毒）潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG AG =(計(jì)算的 AG 值 正常AG最高值)= 24+（26-16）= 34mmol/L34mmol/L 26mmol/L(正常的HCO3-）, 提示存在代謝性堿中毒血?dú)庾罱K結(jié)果： 高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒（代償期）。病例9： pH : 7.33 pCO2: 70mmHg HCO3- : 36mmol/L Na+ : 140mmol/L Cl- : 80mmol/

25、L分析： pH 7.33 (酸中毒）， PCO2: 70mmHg，升高，pH下降，符合原發(fā)性呼酸診斷。 HCO3- : 36mmol/L。升高，與pH背向，符合代償升高。 AG： 140-36-80=24mmol/L 16mmol/L 存在高 AG酸中毒。 潛在HCO3- : 36+(24-16)=44mmol/L 26mmol/L 存在代謝性堿中毒 。本病例血?dú)庾罱K診斷：呼吸性酸中毒伴高AG酸中毒及代謝性堿中毒的三重酸堿紊亂(Triple acid base disorders TABD),并非單純性呼吸性酸中毒什么情況下需要特別關(guān)注AG?甲醇中毒尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒，酒精性酮癥酸中毒，饑

26、餓性酮癥酸中毒三聚乙醛中毒異煙肼過量乳酸酸中毒乙醇中毒水楊酸中毒AG升高的相關(guān)病因：舉例An ill-appearing alcoholic male presents with nausea and vomiting.ABG ： 7.4 / 41 / 85 / 22Na+ 137 / K- 3.8 / Cl- 90 AG = 137-90-22=25 16 存在高AG酸中毒潛在HCO3- =22+（25-16）= 31 26 存在代謝性堿中毒最終結(jié)論： 高AG酸中毒合并代謝性堿中毒評(píng)估血?dú)饨Y(jié)果的可信性根據(jù)Henderseon-Hasselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。 H+應(yīng)與pH

27、數(shù)值應(yīng)一致，即 H+的增加，應(yīng)伴隨pH的下降。如果pH 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的。 H+ = 24 x ( PaCO2 / HCO3-) 如：BGA : 7.19/15/106/6 Na 128 K 5.9 Cl 94pH計(jì)算H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522H = 24 X 15/6 = 60mmol/L查表對(duì)照，該血?dú)鈹?shù)值符合一致性，其結(jié)果是可信的。正確認(rèn)識(shí)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪桥R床上呼吸功能監(jiān)測(cè)最好的指標(biāo)，是判斷呼衰

28、和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)。只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)。相對(duì)有創(chuàng)，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。相對(duì)滯后于肺功能的改變。因此， 不能僅憑單一血?dú)鈭?bào)告就作出臨床診斷，必須結(jié)合患者病史，臨床表現(xiàn)，其他實(shí)驗(yàn)室檢查以及多次動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)行綜合評(píng)判，作出正確的診斷結(jié)果。2013.9.Thanks for your attention! 與發(fā)熱相關(guān)的兒科 常見急癥的處理 兒科 發(fā)熱是兒童最常見的癥狀之一,在兒科門診就診的患兒中，發(fā)熱的患兒占40-50%。急診更多占60%。尤其在急性傳染性疾病流行期間90%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 39

29、41 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴(yán)重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動(dòng)1,敗血癥、類風(fēng) 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內(nèi)體溫有兩次波動(dòng)，脊髓灰 質(zhì)炎、黑熱病 兒童時(shí)期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素的濫用，致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對(duì)疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產(chǎn)熱散熱保持動(dòng)態(tài)平衡,肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育愈不完善,體溫愈容易波動(dòng),可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機(jī)體本

30、身抵抗病原微生 物侵襲, 適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境溫度變化, 保護(hù)機(jī)體的一種生理性防御反應(yīng). 發(fā)熱僅僅只是一個(gè)癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識(shí)別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關(guān)系到早期診斷和及時(shí)合理治療的關(guān)鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結(jié)合病史、體征、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，才能做出正確的診斷。 小兒發(fā)熱的特點(diǎn): 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對(duì)高熱有耐受力,年長(zhǎng)兒 稍差 部分兒童(6月-6歲)高熱時(shí)可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見,由各種病原體感染引起，細(xì)菌、病毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結(jié)締組織

31、、變態(tài)反應(yīng)、大量失水失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)失常、產(chǎn)熱多散熱少等。 病史: （詳細(xì)認(rèn)真的采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長(zhǎng)代替，如何準(zhǔn)確快速搜集有價(jià)值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個(gè)月小兒麻疹少見、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學(xué)、接觸史、預(yù)防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識(shí)障礙);泌尿系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見體征+特殊體征精神反應(yīng)、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎-扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹-科氏斑

32、; 猩紅熱-雞皮樣皮疹;川崎病-指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺活檢 肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng), 冷凝集試驗(yàn), 病原體抗原抗體檢測(cè), X線,超聲CT,核磁共振。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：細(xì)菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術(shù)后12-24小時(shí)。極度升高見于白血病。白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少：病毒感染，某些細(xì)菌感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高+中性粒細(xì)胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少+中性粒細(xì)胞升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例是有變化的 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞出生時(shí)： 65% 30%4-6天： 相等 相等

33、 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時(shí)CRP可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達(dá)峰值，待病情改善時(shí)逐漸下降，恢復(fù)正常。CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕??；2、術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo)：3、可作為細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會(huì)引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀,

34、需要從病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面進(jìn)行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風(fēng)疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學(xué)齡前兒童多見。起病急，輕、中度發(fā)熱，體弱者可出現(xiàn)高熱。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周圍明顯紅暈。皮疹呈向心性分布，皮疹先發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結(jié)痂，各期皮疹同時(shí)存在。粘膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結(jié)膜、外陰、肛門等處。蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原（食物，魚蝦蛋，藥物，動(dòng)物的毛屑，細(xì)菌病毒）的時(shí)候，會(huì)在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產(chǎn)生斑塊的部位，會(huì)發(fā)生發(fā)癢 。中度以上發(fā)熱、體溫可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Koplik斑，本