高血壓的心臟康復(fù)治療

1、高血壓的心臟康復(fù)治療近些年來(lái)，隨著人們生活便捷性的提高，久坐少動(dòng)，體力活動(dòng)的下降已經(jīng)成為我們?nèi)粘Ｉ钪幸环N司空見(jiàn)慣的現(xiàn)象，同時(shí)人們對(duì)飲食的要求也越來(lái)越高，然而在這“舒適”的背后，隱藏著許多致病的“殺手”，如肥胖、高血壓等，長(zhǎng)此以往，發(fā)生一系列的心血管疾病。中國(guó)高血壓防治指南指出，中國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；在我國(guó)高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓(占90)，輕度高血壓占60%以上。然而，我國(guó)正常血壓人群(120/80mmHg)所占比例不到總?cè)丝诘?0。血壓正常高值人群占總成年人群的比例不斷增長(zhǎng)，尤其是中青年，從1991年的

2、29%增加到2002年的34%，是我國(guó)高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來(lái)源。估計(jì)我國(guó)每年新增高血壓患者1000萬(wàn)人。據(jù)調(diào)查，60%以上的腦中風(fēng)由高血壓引起。有研究表明，采取健康生活方式，可減少55%的的高血壓發(fā)病率。對(duì)高血壓進(jìn)行早期和規(guī)律治療，可使高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥減少50%，也就是說(shuō)75%的高血壓及其并發(fā)癥是可以預(yù)防和控制的。目前我國(guó)治療高血壓仍以藥物治療為主，但藥物的不良反應(yīng)及其費(fèi)用也給高血壓患者帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，并降低其生活質(zhì)量。高血壓的治療應(yīng)該是綜合性的，藥物治療可對(duì)癥降低血壓，但不能預(yù)防高血壓的發(fā)生，也無(wú)法完全控制高血壓并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，高血壓需要采用多種協(xié)同的、有目的的干

3、預(yù)措施，包括康復(fù)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、指導(dǎo)飲食、指導(dǎo)生活習(xí)慣、規(guī)律服藥、定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)和接受健康教育等，使患者降低血壓的同時(shí)，改善生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)生活，并預(yù)防心血管事件的發(fā)生。1、高血壓康復(fù)目標(biāo)2、運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)不足、靜態(tài)生活方式都是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)常鍛煉的個(gè)體心血管病發(fā)病率較不運(yùn)動(dòng)個(gè)體降低50。短期運(yùn)動(dòng)不能抵消靜態(tài)生活方式對(duì)身體造成的危害，原來(lái)的運(yùn)動(dòng)對(duì)于今后的生活不是保護(hù)因素，因此長(zhǎng)期堅(jiān)持適當(dāng)體育鍛煉才能促進(jìn)身體健康?？茖W(xué)的訓(xùn)練方法可以改善患者的身體狀況，保持健康的能量代謝平衡，保持骨骼健康和肌肉質(zhì)量，預(yù)防由于不運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的繼發(fā)疾病，而且在康復(fù)過(guò)程中伴隨而來(lái)的自信心、人際關(guān)系的的提升

4、可以提高患者的生活質(zhì)量和生活滿(mǎn)意度，這些作用都是藥物、膳食代替不了的。但是疾病對(duì)健身的種類(lèi)和強(qiáng)度都有所限制，也并非所有的疾病都能夠通過(guò)科學(xué)健身預(yù)防，所以了解健身能夠預(yù)防疾病的類(lèi)型、機(jī)制以及對(duì)應(yīng)的禁忌癥非常必要。（1）高血壓患者運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)禁忌癥：不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死急性期；靜息狀態(tài)心率超過(guò)120次/分，收縮壓超過(guò)180mmHg，舒張壓超過(guò)100mmHg。高血壓的患者應(yīng)注意避免劇烈的靜力鍛煉、避免飽餐后劇烈運(yùn)動(dòng)以及極度疲勞后運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)以下情況要停止鍛煉：胸痛、不能耐受的呼吸困難，下肢痙攣，走路搖晃，全身出虛汗、面色蒼白或灰白。（3）高血壓患者有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)控高血壓患者的鍛煉不僅僅需要

5、時(shí)間達(dá)到一定的量，更需要鍛煉強(qiáng)度，鍛煉沒(méi)有強(qiáng)度，就缺乏對(duì)身體的有效刺激，無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效改善內(nèi)皮功能、改善脂質(zhì)代謝、改善血管彈性等目標(biāo)，只是消耗能量。丹麥一項(xiàng)研究，對(duì)5106名自行車(chē)運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者進(jìn)行了18年的長(zhǎng)期觀(guān)察。對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，騎得最快的個(gè)體活得最長(zhǎng)，比平均時(shí)間長(zhǎng)5.3年。騎得普通快的個(gè)體比騎得慢的個(gè)體壽命長(zhǎng)2.9年。對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，這些數(shù)字分別是3.9年和2.2年。作者認(rèn)為，鍛煉的強(qiáng)度，而不是鍛煉的時(shí)間，與全因死亡率以及冠心病死亡率的關(guān)系更密切。在保障安全的情況下，高血壓患者鍛煉強(qiáng)度大，對(duì)身體健康的益處也越大。其作用機(jī)制與缺血預(yù)處理防止缺血再灌注損傷的原理有關(guān)。缺血預(yù)處理是指連續(xù)數(shù)次短暫的缺血再

6、灌注，以提高組織器官對(duì)隨后較長(zhǎng)時(shí)間缺血的耐受性，它不僅存在于心臟，也表現(xiàn)于其他的器官，如肺、腦、骨骼肌、肝、腎、小腸等。人體在劇烈運(yùn)動(dòng)中，骨骼肌內(nèi)血管管徑增粗，血管網(wǎng)開(kāi)放，血液涌入運(yùn)動(dòng)的骨骼肌，全身血液再分配，導(dǎo)致內(nèi)臟，如胃腸道、腎臟等器官缺血。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大、時(shí)間越長(zhǎng)，缺血程度越大。經(jīng)常大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常有這種類(lèi)似缺血預(yù)處理的效果，使得身體對(duì)缺血有很強(qiáng)的耐受能力，也是增加高血壓患者身體健康的機(jī)制之一。流行病學(xué)調(diào)查表明，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可以顯著降低冠心病的發(fā)病率、死亡率，與大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的缺血預(yù)處理作用有關(guān)。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，剛開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的心絞痛，在重新運(yùn)動(dòng)時(shí)并沒(méi)有進(jìn)一步發(fā)展,Jaffe等對(duì)34名心絞痛患者

7、進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，相繼兩次運(yùn)動(dòng)時(shí)，第2次比第1次ST段抬高的程度明顯降低,即第二次心臟缺血狀態(tài)明顯改善。關(guān)于運(yùn)動(dòng)預(yù)處理效應(yīng)的研究，目前尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗阻力訓(xùn)練方面的資料。高血壓患者有氧運(yùn)動(dòng)不能完全用心率反映鍛煉強(qiáng)度?？梢杂肦PE（主觀(guān)感覺(jué)，見(jiàn)表203）等來(lái)判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。因?yàn)榻祲核幍氖褂?，往往抑制心率。伴隨有糖尿病時(shí)，往往植物神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，出汗、心率都不準(zhǔn)。有些高血壓病人心臟變時(shí)性功能差，也影響心率。（4）高血壓患者的力量練習(xí)目的是保持肌肉力量，提高自信心，提高生活質(zhì)量，保障有氧運(yùn)動(dòng)安全?；颊邞?yīng)先開(kāi)始有氧鍛煉，血壓得到有效控制后再開(kāi)始力量練習(xí)。高血壓患者力量練習(xí)，強(qiáng)調(diào)叮囑患者避免用力時(shí)屏氣！強(qiáng)

8、調(diào)用力時(shí)呼氣，放松歸到原位時(shí)再吸氣，可以避免屏氣時(shí)胸腔壓力增加對(duì)血壓的影響。高血壓患者的力量練習(xí)，以小重量、多組數(shù)為好，每組1520次。兩組力量練習(xí)之間，須間隔23分鐘以上，讓肌肉充分地恢復(fù)，然后再進(jìn)行下一組練習(xí)，尤其對(duì)于服用0受體阻斷劑的高血壓患者（心臟收縮力度減小，肌肉血液供應(yīng)差）。（5）高血壓患者鍛煉時(shí)的用藥選擇降壓藥物對(duì)于維持高血壓患者的正常血壓水平常常是必須的。高血壓患者如有大運(yùn)動(dòng)量的需求，根據(jù)病情，起始用藥可以考慮首選針對(duì)血管緊張素系統(tǒng)的藥物或二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。因?yàn)榉肂受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑對(duì)心臟的變時(shí)和變力功能有影響，使鍛煉強(qiáng)度不足，影響肌肉恢復(fù)；而服用利尿

9、劑會(huì)影響體能，造成身體脫水。擴(kuò)張血管的降壓藥，如鈣通道阻滯劑、a-阻滯劑和針對(duì)血管緊張素系統(tǒng)的藥物，可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)后血壓的驟然下降，因此高血壓患者運(yùn)動(dòng)時(shí)避免運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，如需作間歇高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)治療，需在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。通過(guò)降壓藥降低血壓，可以使心血管獲益，但對(duì)于運(yùn)動(dòng)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)限制因素。降低血壓后，身體給缺血器官供血的能力會(huì)受到嚴(yán)重影響。有些降壓藥的作用是降低心率、降低心臟泵血能力。而在運(yùn)動(dòng)中，需要提高心率、增加心臟泵血能力給運(yùn)動(dòng)的肌肉供血。運(yùn)動(dòng)初期要加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前后的血壓監(jiān)測(cè)。某些降壓藥含有利尿劑，因此，運(yùn)動(dòng)前、中、后要注意補(bǔ)足水分，尤其天熱的時(shí)候。合并糖尿病的高血壓患者，使用利尿藥降壓，導(dǎo)致脫

10、水，高血糖也導(dǎo)致脫水，自身排汗功能紊亂，運(yùn)動(dòng)時(shí)出汗過(guò)多，都可能導(dǎo)致身體脫水。而糖尿病患者對(duì)脫水、脫水后體溫的升高不敏感，容易造成危險(xiǎn)。一小時(shí)以?xún)?nèi)的運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充白開(kāi)水就足夠了。超過(guò)一小時(shí)的運(yùn)動(dòng)，需要補(bǔ)充含糖水。最好用含糖量68的運(yùn)動(dòng)飲料，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)飲料比其他飲料或果汁（一般含糖量在1314）更容易被吸收。（6）運(yùn)動(dòng)處方表2.運(yùn)動(dòng)處方的建議1-RM：1次最大用力強(qiáng)度2、心理康復(fù)人類(lèi)長(zhǎng)期進(jìn)化，一直是群居動(dòng)物，因此，從進(jìn)化來(lái)講，人的心理、社會(huì)適應(yīng)能力的健康離不開(kāi)與人相處的經(jīng)歷。沒(méi)有足夠的與人相處，無(wú)法形成健康的心理和社會(huì)適應(yīng)能力。任何疾病的恢復(fù)都應(yīng)該是一個(gè)相對(duì)全面的恢復(fù)，高血壓病等心血管疾病的康復(fù)也不例外

11、，它不僅僅包括身體本身的恢復(fù)，也包括心理和社會(huì)適應(yīng)能力方面的提高，這也正是“健康”的內(nèi)涵之所在。高血壓病不僅是最常見(jiàn)的心血管疾病，而且是最早被公認(rèn)為與心理、行為、社會(huì)因素相關(guān)的心身疾病。大量的臨床觀(guān)察、流行病學(xué)調(diào)查及實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)高血壓的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與心理行為因素密切相關(guān)，而抑郁是影響高血壓的主要心理因素之一。合理科學(xué)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)帶給人們的不僅僅是強(qiáng)壯的身體，更有健全的心理?？茖W(xué)的運(yùn)動(dòng)促進(jìn)身體健康已被人們熟知，而科學(xué)的運(yùn)動(dòng)在促進(jìn)心理健康、提升社會(huì)適應(yīng)能力方面的顯著性作用往往被大家忽視，而越來(lái)越多的研究不斷證明體育鍛煉不僅能改善身體健康，而且在改善心理狀態(tài)、改善社會(huì)適應(yīng)能力方面一樣作用顯著。我

12、國(guó)著名心血管專(zhuān)家胡大一教授提出了“雙心療法”，即心臟和心理都要重視。這種“雙心療法”的誕生推動(dòng)了心臟康復(fù)，這種療法開(kāi)拓了心臟康復(fù)的康復(fù)范圍，更加完善了當(dāng)今的心臟康復(fù)體系。初步證據(jù)表明，心臟康復(fù)治療可能是治療高血壓病患者精神心理問(wèn)題的有效途徑。具體的干預(yù)措施包括：（1）高血壓病認(rèn)知、行為層面進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)并解決高血壓患者的健康信念和對(duì)疾病的誤解，并注意掉個(gè)性化。（2）將體育活動(dòng)進(jìn)行小組設(shè)置，積極組織合作和展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)性的游戲。通過(guò)一定時(shí)間的心臟康復(fù)，患者對(duì)自己的身體將會(huì)重新樹(shù)立起信心。身體的自信將逐漸對(duì)患者起到良好的作用。同時(shí)也將影響更多的人。系統(tǒng)的心臟康復(fù)，終將達(dá)到使患者回歸正常社會(huì)生活得目的，實(shí)

13、現(xiàn)真正意義上的健康。（3）營(yíng)養(yǎng)與降壓體育鍛煉是對(duì)身體的刺激，是對(duì)身體的破壞和重建，身體在應(yīng)對(duì)刺激、修復(fù)破壞、適應(yīng)刺激后，健康水平才得到提升。健康水平的提升并不是在運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生，而是在運(yùn)動(dòng)后的恢復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生的。因此，體育鍛煉促進(jìn)健康必須重視鍛煉后的恢復(fù)過(guò)程。營(yíng)養(yǎng)是促進(jìn)恢復(fù)的重要手段。運(yùn)動(dòng)講究強(qiáng)刺激，刺激強(qiáng)度大，才能達(dá)到有效鍛煉的目的；營(yíng)養(yǎng)也有類(lèi)似的效果：大家知道，減少食物能量的攝入，能夠減輕體重、降低血脂等等。但天天控制飲食攝入量效果好呢，還是階段性斷食，其他時(shí)間正常飲食效果好呢？大量研究顯示，間斷饑餓療法效果更好。間斷饑餓療法對(duì)于降低體重、降低血糖、降低血脂、降低血壓、預(yù)防心肌梗死等都有顯著性作

14、用，比持續(xù)減少食物量作用明顯。充分饑餓對(duì)身體是強(qiáng)刺激，激發(fā)了身體的應(yīng)急能力。間斷饑餓療法怎么做呢？每周正常飲食5天，其余2天（不能是連續(xù)兩天），減少進(jìn)食量至500大卡以?xún)?nèi)（普通人每天食物攝入18002100大卡）。這里的“正常飲食”，指健康飲食，只是不需要刻意減少熱量而已，應(yīng)該是充足的水果、蔬菜、全谷類(lèi)、豆類(lèi)、堅(jiān)果類(lèi)等等。也可以吃些魚(yú)或者雞肉，但一定要限制紅肉（畜肉，如豬、牛、羊肉等）、限制加工過(guò)的肉，限制含糖飲料。20162020最新美國(guó)指南于2016年1月7日正式公布，該指南在2010年的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了飲食模式而不是個(gè)體食物，指南要求人們注意：不同種類(lèi)的蔬菜；水果；谷類(lèi)，其中一半以上是

15、全谷物；去脂或低脂的奶制品；蛋白質(zhì)食物以及植物油和堅(jiān)果基油。（1）目前國(guó)際推崇的飲食模式DASH飲食是近年來(lái)國(guó)際上極為推崇的一種飲食模式，DASH飲食是唯一被納入美國(guó)最新高血壓教育計(jì)劃手冊(cè)的一個(gè)經(jīng)科學(xué)及臨床試驗(yàn)證實(shí)能有效降低血壓的飲食療法，與減鈉、減重、運(yùn)動(dòng)、節(jié)制飲酒并列在生活療法中。依照DASH飲食，2周內(nèi)血壓明顯下降，8周后降壓藥物可以減量。美國(guó)NIH的國(guó)立心肺血液研究所主持的兩個(gè)大型多中心試驗(yàn)表明DASH飲食可明顯降低血壓。傳統(tǒng)的生活形態(tài)與膳食療法，主要包括了：減重和減鈉（不吃太咸）。一般而言，胖型高血壓患者若能成功減重，并維持體重，降壓的效果很好。減少鹽的攝取，一般而言，有中度降低血壓

16、的效果。以上兩種作法，若要達(dá)到一個(gè)理想的降壓狀態(tài)，對(duì)許多人都有一定的難度。DASH飲食14（DietaryApproachestoStopHypertension,DASH），即降壓治療飲食療法，強(qiáng)調(diào)高血壓病患者應(yīng)多吃的東西，而不只是一味地強(qiáng)調(diào)這個(gè)不能吃、那個(gè)不能吃。DASH是一種強(qiáng)調(diào)增加水果、蔬菜和低脂奶飲食組，減少肉類(lèi)、飽和脂肪和含糖飲料攝入的飲食模式。DASH飲食的原理是使用高鉀、高鎂、高鈣、高膳食纖維、不飽和脂肪酸豐富、飽和脂肪酸節(jié)制的飲食，以多種營(yíng)養(yǎng)素的搭配，全方位地改善健康來(lái)達(dá)到降血壓的目的。雖也強(qiáng)調(diào)清淡飲食，但并不涉及強(qiáng)力地減鈉（減鹽到完全無(wú)味道的狀況）、或減重（體重控制）這兩個(gè)

17、一般人比較難以做到的項(xiàng)目。當(dāng)然在執(zhí)行DASH飲食的同時(shí)若也能更進(jìn)一步減鈉、并減重，降血壓的效果會(huì)更好。DASH飲食包含了六大類(lèi)食物（蔬菜類(lèi)、水果類(lèi)、脫月脂低脂奶類(lèi)、蛋白質(zhì)含量高的食物類(lèi)、五谷雜糧類(lèi)、油脂及核果種子類(lèi)），強(qiáng)調(diào)多吃食物的天然滋味，少放鹽。各大類(lèi)食物的比例和可選擇的食材簡(jiǎn)單說(shuō)明如下：（1）提倡多進(jìn)食蔬菜、水果、高蛋白食物，比一般人再多些。（2）五谷雜糧建議比一般人的飲食略少些，而且盡量選用含麩皮的全谷類(lèi)（未加工的谷類(lèi)）。（3）奶類(lèi)的量和一般人相當(dāng)，但最好是使用脫脂產(chǎn)品，因?yàn)槿讨械闹竞柡托灾舅崽唷＃?）蛋白質(zhì)豐富的食物類(lèi)以豆制品、魚(yú)肉、家禽、海鮮、蝦等白肉為主，少吃紅肉（也

18、就是家畜類(lèi)），蛋（或魚(yú)卵/帶殼海鮮）要適量。（5）核果、種子等堅(jiān)果類(lèi)食物每天最好進(jìn)食一小把（約一湯匙）。（6）烹飪時(shí)盡量不使用動(dòng)物油脂，而是使用植物油，如葵花子油、橄欖油、紅花油、玉米油等都不錯(cuò)。用油量要少，高血壓患者或高危險(xiǎn)人群應(yīng)多選擇烹飪用油少的菜肴，如涼拌、清蒸、水煮、湯涮的菜肴，油炸食物須少吃或不吃，炒的菜肴一餐一道即可。明確以上DASH飲食原則，食物的選擇和吃法的建議如下：1.五谷雜糧類(lèi)：至少三分之二以上的全谷類(lèi)。（1）每天的主食盡量（三餐中有兩餐）選用未經(jīng)精制的全谷類(lèi)。像是糙米飯、五谷米，麥片粥、全麥土司、全麥饅頭、雜糧面包。（2）豆類(lèi)和根莖淀粉類(lèi)食物算作非精致主食，也可搭配使用。像是：紅豆湯、綠豆薏仁粥、黃豆飯、烤地瓜、蒸芋頭、烤馬鈴薯等。（3）每天可以有一餐的主食少量食用精米精面的食物，米飯、面條、米粉等等。（4）也可以在白米中加入三分之二的全谷米、豆類(lèi)、根莖類(lèi)來(lái)達(dá)到“盡量使用全谷類(lèi)”目的。.奶類(lèi)：（1）以低脂或脫脂乳類(lèi)及乳制品為主，如：脫脂奶粉、低脂鮮奶、低脂酸奶、低脂奶酪等。（2）除了直接喝牛奶外，亦可將低脂鮮乳或脫脂奶粉加入燕麥、麥片煮成牛乳燕麥粥、麥片牛奶粥。（3）也可將三湯匙奶粉加入百分之百蔬菜汁作成一杯蔬菜牛奶汁。（4）可將低脂奶酪覆蓋在蔬菜上作成焗烤蔬菜。（5）低脂鮮乳也可入湯，如：玉米濃湯。（6）不耐乳糖的患者：建議可選取零乳糖的低脂奶類(lèi)產(chǎn)品。.蔬