個(gè)案護(hù)理查房-下肢深靜脈栓塞DVT

1、個(gè)案護(hù)理查房 下肢深靜脈栓塞護(hù)理查房目的：1、對(duì)下肢深靜脈栓塞的相關(guān)知識(shí)有更全面、更深的了解和掌握。2、檢查病人的觀察和護(hù)理要點(diǎn)是否落實(shí)到位3、護(hù)理問題有沒有得到有效解決。4、做好患者的健康教育。相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓：可有下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等。深靜脈血栓形成的部位以下肢髂股靜脈段最多見。臨床表現(xiàn)小腿深靜脈血栓形成雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時(shí)常被漏診。常見的癥狀有小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽性，淺靜脈壓常屬正常。股靜脈血栓形成絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓。但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)

2、存在。體征為在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛。患側(cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓較健側(cè)升高23倍。Homans征陽性或陰性。髂股靜脈血栓形成絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時(shí)原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈。產(chǎn)后婦女、骨盆骨折、盆腔手術(shù)和晚期癌腫病人易發(fā)生。病變發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多23倍。這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長(zhǎng)，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動(dòng)脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。髂股靜脈血栓形成本病發(fā)病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛。在

3、股靜脈部位可摸到索條物，并壓痛。嚴(yán)重者，患肢皮色呈青紫，稱“股青腫”（phlegmasiaceruleadolens），提示患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動(dòng)脈痙攣，有時(shí)可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升不超過39，可有輕度心動(dòng)過速和急倦不適等癥狀“股青腫”較罕見。非手術(shù)治療臥床休息和抬高患肢抗凝血療法溶血栓療法臥床休息和抬高患肢患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息12周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力排例以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。患肢抬高需高于心臟水平，約離床2030cm，膝關(guān)節(jié)處安置于稍屈曲位。如抬高適宜，就不需用彈力繃帶或穿倍適康彈力

4、襪。開始起床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。彈力襪使用時(shí)間：對(duì)小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；對(duì)腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周；對(duì)髂股靜脈血栓形成，先使用3個(gè)月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用。病人在早期，禁忌久站及久坐。對(duì)重型髂股靜脈血栓形成病人，適當(dāng)限制站立及坐位，并抬高患肢3個(gè)月，這樣可促使下肢建立側(cè)支靜脈以減輕下肢水腫。抗凝血療法這時(shí)深靜脈血栓形成現(xiàn)代最主要的治療方法這一。正確地使用抗凝劑可降低朏栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成

5、的后遺癥。其作用在于防止已形成的血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)和其他部位新血栓的形成，并促使血栓靜脈較迅速地再管化。適應(yīng)證：靜脈血栓形成后1月內(nèi)；靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時(shí)；血栓取除術(shù)后。禁忌證：出血素質(zhì)；流產(chǎn)后；亞急性心內(nèi)膜炎；潰瘍病。常用抗凝血?jiǎng)┯懈嗡睾拖愣顾仡愌芑铩？鼓煼ǜ嗡厥且环N有效抗凝劑，藥效迅速，靜脈注射10分鐘后，就能有效地控制血液凝結(jié)力。其作用時(shí)間短，在體內(nèi)迅速被破壞，大部被酶破壞，小部經(jīng)腎排泄。靜脈注射36小時(shí)后，血液凝固時(shí)間即能恢復(fù)正常。肝素水溶劑有12500和5000兩種針劑，每100相當(dāng)于1mg。一般劑量近墾素11.5mg/dkg/46h計(jì)算。給藥途徑可經(jīng)皮下脂肪層、肌肉、或靜脈

6、注射：深脂肪層注射：一般注射在腹壁深脂肪層，用濃的肝素溶液（100mg/dml），劑量每次按公斤體重11.5mg計(jì)算。每隔812小時(shí)注射1次；肌肉注射：肝素劑量每次50mg，每隔6小時(shí)注射1次；靜脈注射：連續(xù)靜脈滴注法和間歇靜脈注射法，可每次注射50mg，每46小時(shí)1次。抗凝血療法肝素應(yīng)用時(shí)，需測(cè)定凝血時(shí)間調(diào)節(jié)肝素劑量。一般用試管法測(cè)定，在間隔注射前1小時(shí)測(cè)定，以調(diào)節(jié)下次的注射劑量，凝血時(shí)間（試管法）正常值為412分鐘。在進(jìn)行肝素療法期間，要求凝血時(shí)間維持在1520分鐘。如凝血時(shí)間為2025分鐘，肝素劑量減半；凝血時(shí)間超過25分鐘，暫停注射1次。46小時(shí)后再次測(cè)定，以決定肝素用量。肝素療程一般

7、為45天，然后應(yīng)用口服抗凝藥物。肝素一般很少有過敏反應(yīng)。用量過多，可引起出血，如血尿、創(chuàng)口出血或內(nèi)臟出血等。一旦發(fā)生，可用硫酸魚精蛋白拮抗，劑量按11.5mg對(duì)抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用，可每隔4小時(shí)注射1次直到出血停止。必要時(shí)可輸新鮮血。抗凝血療法凡肝腎功能不全及有出血傾向者，禁用抗凝血療法?？鼓煼?，一般選用肝素45天，停肝素前一天起口服香豆素類衍化物，療程應(yīng)根據(jù)病變部位及有無肺栓塞而定。1975年Hirsh指出，小腿深靜脈血栓形成需46周；髂股靜脈血栓形成需36月；輕度肺栓塞需46周；重度肺栓塞需6個(gè)月。溶血栓療法急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內(nèi)的病人可應(yīng)用纖維蛋白

8、溶解劑包括鏈激酶及尿激酶治療。1984年Zimmermann主張?jiān)谘ㄐ纬?周內(nèi)，仍可應(yīng)用溶栓藥物。鏈激酶是從溶血性鏈球菌培養(yǎng)液提制，尿激酶則由人尿提制，兩者均是有效的活化劑，能激活血液中纖維量白酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶。此酶可水解纖維蛋白成為小分子多肽，達(dá)到溶解血栓的目的。溶血栓療法尿激酶的使用法：初劑量：一般為5萬/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250500ml靜脈滴注，每日2次；維持劑量：纖維蛋白原正常值為200400ml/dl，如測(cè)定低于200mg/dl，暫停注射1次。同時(shí)測(cè)定優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，正常值大于120分鐘，如小于70分鐘，也需暫停次。使用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)710天；副作用：尿激

9、酶無致熱反應(yīng)，副作用遠(yuǎn)較鏈激酶為輕，可有出血如創(chuàng)口出血，但很少發(fā)生，發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、倦怠、胸悶及皮疹等。并發(fā)嚴(yán)重出血時(shí)，可用10%6-氨基已酸1020ml，靜脈注射，必要時(shí)可輸注纖維蛋白原。手術(shù)療法下肢深靜脈血栓形成，一般不作手術(shù)取栓。但對(duì)于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），則常需手術(shù)取栓。髂股靜脈血栓取除術(shù)的手術(shù)時(shí)間，一般在發(fā)開門見山72小時(shí)內(nèi)，尤以48小時(shí)內(nèi)效果最好。手術(shù)時(shí)間越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，術(shù)后療效更佳。手術(shù)療法在作髂股靜脈切開取栓時(shí)，需暫時(shí)性阻斷下腔靜脈或髂總靜脈，以防取

10、栓時(shí)血栓脫落發(fā)生肺栓塞。如采用進(jìn)腹途徑顯露、鉗夾阻斷下腔靜脈，創(chuàng)傷較大且費(fèi)時(shí)。目前采用的方法，是先在健側(cè)腹股溝部在局麻下作一小切口，顯露股靜脈，插入帶氣囊的腔靜脈阻斷導(dǎo)管，在取栓時(shí)鼓張氣囊，暫時(shí)性阻斷下腔靜脈回流。然后再作病側(cè)用股溝部切口，顯露股靜脈，插入Fogarty導(dǎo)管（一種帶氣囊的導(dǎo)管）向近心端到達(dá)髂總靜脈，鼓張氣囊后，將血栓緩慢地拉出。萎癟腔靜脈阻斷地管的氣囊，恢復(fù)靜脈血回流。療法。手術(shù)療法用塑料帶暫時(shí)控制股靜脈近端，將Fogarty導(dǎo)管再向遠(yuǎn)心端插入腘靜脈，鼓張氣囊后，將遠(yuǎn)端血栓緩慢地拉出。同時(shí)可在體表反復(fù)輔以向心方向的手法擠壓，擠出小腿靜脈及分支內(nèi)的血栓。這是一個(gè)必不可少的步驟，否

11、則可發(fā)生繼發(fā)血栓。兩側(cè)的靜脈壁切口宜用7-0或5-0尼龍線作精細(xì)的間斷縫合或連續(xù)縫合，要求內(nèi)膜對(duì)合整齊，勿使外膜內(nèi)翻。術(shù)后需應(yīng)用抗凝血預(yù)防急性下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷。避免術(shù)后在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈回流。鼓勵(lì)病人的足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，并囑多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。盡可能早期下床活動(dòng)，必要時(shí)下肢穿醫(yī)用彈力長(zhǎng)襪。特別對(duì)年老、癌癥或心臟病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手術(shù)后，股骨骨折后，以及產(chǎn)后婦女更為重視。匯報(bào)病史病史患 者: 紀(jì)英 女性，75歲主 訴：“左下肢腫脹1天” 入院時(shí)間：2014-02-18 19:00 簡(jiǎn)要病史：患者今晨起床后

12、無明顯誘因下出現(xiàn)左下肢脹痛，不能行走，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查下肢彩超提示：左側(cè)髂血管及左下肢深靜脈栓塞；左下肢動(dòng)脈未見明顯斑塊。心電圖提示：竇性心律；ST-T改變。今日患者為求進(jìn)一步治療入住我科。病程中，患者無畏寒發(fā)熱，無頭昏乏力，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，無腹痛腹瀉，無嘔血黑便，無尿頻、尿急、尿痛，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，睡眠食欲尚可，大小便基本正常。近期體重?zé)o明顯減輕。病史既 往 史：否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種不詳。個(gè) 人 史：出身于本地，否認(rèn)長(zhǎng)期外居史，否認(rèn)日本血吸蟲病疫水疫源接觸史，否認(rèn)油漆及工業(yè)

13、毒物接觸史，否認(rèn)肝腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)煙酒嗜好，子女體健。月經(jīng)史: 。生育史3003。家 族 史：無家族遺傳性疾病史。評(píng)估防跌倒評(píng)分：1 分，防壓瘡評(píng)分：0分查體T：36.5 P：76次/分 R：17次/分 BP：130/80mmHg神清，精神可，無貧血貌，全身皮膚及粘膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯的病理性雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），左側(cè)下肢腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。輔助檢查：左下肢彩超（如皋人民醫(yī)院2014-02-18）：左髂血管及左下肢深靜脈栓塞；左下肢動(dòng)脈未見明顯斑塊。

14、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):10.8 *109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.37 *1012/L、血紅蛋白:129 g/L、血小板計(jì)數(shù):228 *109/L、中性粒細(xì)胞百分比:77.5 %；凝血功能：PT 凝血酶原時(shí)間:14 秒、APTT部分凝血活酶:32.3 秒;總膽紅素:17.15 umol/L、總蛋白:71.8 g/L、白蛋白:38.7 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:25.2 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:35.6 U/L、尿素氮:7.2 mmol/L、肌酐:70.34 umol/L、尿酸:364.5 umol/L、葡萄糖:7.66 mmol/L、總膽固醇:4.4 mmol/L、甘油三酯:3.31 mmol

15、/L、鉀:4.27 mmol/L、鈉:137.4 mmol/L、氯:100.7 mmol/L.全胸片：主動(dòng)脈硬化。護(hù)理問題1、舒適的改變2、生活自理能力下降3、疼痛4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5、體溫過高6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量7、焦慮8、知識(shí)缺乏9、排泄形態(tài)的改變：便秘一、舒適的改變護(hù)理措施:1、提供安靜舒適的環(huán)境，保持床單元整潔舒適，每天擦浴并更換衣褲及床上用品；根據(jù)病情提供舒適體位，端坐臥位時(shí)提供床旁桌支撐；2、為病人修剪指（趾）甲，防止抓破皮膚；3、指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適體位，深呼吸，分散注意力等，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療護(hù)理；4、給予心理護(hù)理指導(dǎo)病人采用放松療法；給予心理安慰，使病人

16、保持最佳心理狀態(tài)，消除緊張情緒；及時(shí)與病人溝通，滿足病人合理需要；二、生活自理能力下降護(hù)理措施：1、患者臥床期間生活所需得到滿足；病人能達(dá)到病情允許下的最佳自理水平， 如坐輪椅外出等，病人外出時(shí)有專人陪護(hù)；2、按時(shí)巡視病房，協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱、大小便及個(gè)人衛(wèi)生；3、常用藥物和用物、呼叫器等放在病人易取的地方；4、保持床單元及衣服清潔，做好基礎(chǔ)護(hù)理三、疼痛護(hù)理措施（1）了解患者的疼痛強(qiáng)度和動(dòng)態(tài)，選擇最適合患者的給藥途徑，并正確辨認(rèn)和預(yù)防、處理不良反應(yīng)；（2）正確執(zhí)行醫(yī)囑；（3）做好心理護(hù)理，使患者心情放松，如：聽音樂、深呼吸、分散注意力；（4）觀察并記錄疼痛的特征，包括疼痛的部位、發(fā)作的方式、程

17、度、性質(zhì)、開始時(shí)間。持續(xù)時(shí)間及其他癥狀；（5）減少疼痛的刺激，身體疼痛部位的支撐如墊好軟枕，舒適的體位，正確的移動(dòng)可預(yù)防不當(dāng)?shù)淖藙?shì)所造成的肌肉、韌帶或關(guān)節(jié)牽扯所引起的疼痛。四、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、每日觀察皮膚彈性與水腫情況，注意服藥后有無改善；2、觀察皮膚有無發(fā)紅、發(fā)紺、起水泡或破損等；肛周皮膚予預(yù)防性的保護(hù)，每次大便后用軟毛巾溫水清洗；3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；4、保持全身皮膚、肛周清潔干燥，及時(shí)清理排泄物，用溫水擦澡，盡量不使用刺激性皂液，必要時(shí)在肛周涂凡士林，避免皮膚與大便直接接觸；5、保持床鋪平整、干燥、干凈。內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少對(duì)皮膚的摩擦；6、監(jiān)測(cè)膽紅素、血

18、清白蛋白水平，低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白；五、體溫過高護(hù)理措施（1）了解發(fā)熱程度，評(píng)估發(fā)熱原因，排除影響體溫的生理因素；密切觀察體溫的變化，及時(shí)給予物理或藥物降溫；觀察降溫效果；（2）及時(shí)擦干汗液，勤換汗?jié)竦囊路?，注意保暖，防止受涼；?）促進(jìn)舒適：保持空氣新鮮，維持舒適溫濕度，每日通風(fēng)兩次，每次30分鐘；（4）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，確保全身清潔干燥，床單元整潔；（5）降低體溫：給予溫水擦浴等物理方法；囑多飲水；合理遵醫(yī)囑使用抗生素；六、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：1、提供一個(gè)整齊、清潔、安靜的就餐環(huán)境，注意食物的色、香、味，以增加食欲；2、給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人進(jìn)食；3、勤漱口，觀察口腔粘膜的改變；4、密切監(jiān)測(cè)體重、血紅蛋白及電解質(zhì)等的變化。七、焦慮護(hù)理措施：1、向病人介紹病房環(huán)境，責(zé)任護(hù)士及床位醫(yī)生，使病人有安全感從而減輕焦慮；2、患者講解該疾病的相關(guān)治療，注意事項(xiàng)，飲食，預(yù)后等；3、主動(dòng)關(guān)心體貼病人，耐心傾聽病人主訴，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，讓病人產(chǎn)生信賴感；4、與病人做好溝通，講解成功病例,解除心理負(fù)擔(dān)；5、利用社會(huì)人際關(guān)系，鼓勵(lì)家屬親友多陪伴于患者身邊。 八、知識(shí)缺乏護(hù)理措施：1、向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，了解疾病的進(jìn)展?fàn)顩r；2、發(fā)放折頁，讓家屬可