評判性思維和臨床護理決策

1、評判性思維和臨床護理決策第1頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三掌握 概念：評判性思維、臨床護理決策.熟悉 思維的特征和品質，評判性思維的組成、特點、層次; 發(fā)展臨床護理決策能力的策略.了解 思維和科學思維的概念、科學思維的方法和形式; 評判性思維的組成、標準.了解 臨床護理決策的類型、步驟、影響因素; 循證護理的定義及步驟.教學目標第2頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三第一節(jié) 評判性思維第二節(jié) 臨床護理決策第三節(jié) 循證護理第3頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三評判性思維是解決問題的金鑰匙.護士具有責任心，具有團隊合作精神及

2、能獨立處理各種問題的能力. 護士經(jīng)常深入思考復雜的臨床護理問題. 為什么護士要學習評判性思維？第4頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三 評判性思維的練習 如果你是護士小劉，你應如何思考和判斷這樣的情況？病例：清晨3點鐘，護士小劉看見一病房5床的床頭燈亮了，她走進了病房，問到：陳女士，我看見你的床頭燈亮了， 你有什么事情嗎？陳女士說“我很好，沒事，謝謝”，但是護士小劉看到房間的地板上有三張濕了的紙巾，床單也有點濕，陳女士的眼睛是紅的。第5頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三 評判性思維的練習 如果你是護士小張，你應如何思考和判斷這樣的情況？病例：病人，

3、女，27歲，患雙側卵巢腫瘤術后1天，實習護士小張為其輸液時，病人拒絕給藥，當時病人兩眼很紅，不愿說話。小張拒絕后，很生氣取回藥液，并告訴老師說該病人很麻煩，一點也不配合。第6頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三思維(Thinking)是人腦對客觀事物的間接的、概括的反映，借助語言 實現(xiàn)，來揭示事物本質特征及內部規(guī)律的理性認識活動.認知過程的高級階段 科學思維思維的特征 概括性 間接性 邏輯性 物質屬性思維的品質 深刻性去粗取精 去偽存真 由此及彼 由表及里 靈活性舉一反三 應用自如 獨創(chuàng)性創(chuàng)造 發(fā)明 革新 發(fā)現(xiàn) 評判性調整 校正 敏捷性積極 周密第7頁，共51頁，2022

4、年，5月20日，16點42分，星期三科學思維 (Scientific thinking) 是人類智力系統(tǒng)的核心 是人類對以往認識的過程和規(guī)律的總結 是對認識經(jīng)驗程序化和規(guī)范化的具體體現(xiàn) 方法：觀察、歸納與演繹、分析和綜合 形式：邏輯思維 、非邏輯思維、創(chuàng)造性思維、數(shù)理思維、評判性思維第8頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三 評判性思維 Critical Thinking 個體在復雜的情景中，能靈活運用已有知識和經(jīng)驗，對問題的解決進行選擇和合理判斷，能夠正確進行取舍。 Sitting on top of your shoulders is one of the finest

5、 computers on the earth. But, like any other muscle in your body, it needs to be exercised to work its best.That exercise is called THINKING.第一節(jié) 評判性思維第9頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三第一節(jié) 評判性思維 一、評判性思維概述（一）概念 評判性思維是指個體在復雜情境中，能靈活地應用已有的知識和經(jīng)驗對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎上加以分析、推理，做出合理的判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇的時候，能夠正確進行取舍的高

6、級思維方法。 從護理角度來看，評判性思維是對臨床復雜護理問題所進行的有目的、有意義的自我調控性的判斷、反思、推理及決策過程。10第10頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三（二）評判性思維的意義1.提高護理工作的質量2.促進護士整體素質的提高3.促進護理學科的發(fā)展第11頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三1997年, 美國護理聯(lián)盟要求“護理課程設置要注重評判性思維和獨立決策能力的發(fā)展”.美國護理聯(lián)盟教育評估委員會提出要把評判性思維能力評估作為評價護理教育質量的標準之一.第12頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三智力因素醫(yī)學基礎知識

7、 人文知識 護理學知識 認知技能因素解釋 分析 評估 推論 說明 自我調節(jié)情感態(tài)度因素自信 公正 執(zhí)著 謹慎 獨立 創(chuàng)造性 二、評判性思維的組成思維過程中涉及的專業(yè)知識.有助于做出符合情境的判斷.使用技能的心理準備、意愿和傾向.第13頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三主動思考的過程質疑、反思的過程審思開放的過程評判性思維特點 Questions: What do I really know about this nursing care situation? How do I know it? What options are available to me?第14頁，

8、共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三第15頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三護理評判性思維層次 基礎層次 復雜層次 盡職層次相信專家走出權威, 獨立分析樹立專業(yè)信念，維護服務對象為基礎，以專業(yè)要求原則執(zhí)行方案第16頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三基礎層次：教科書1520cm.復雜層次：文獻2530cm、2035cm效果更好.盡職層次：探討淺插管保留灌腸對慢性結腸炎并存痔患者的療效。淺插管保留灌腸法可減輕肛管對患者痔及直腸黏膜的刺激,增加患者治療舒適度且不影響療效.保留灌腸插管深度 張護士剛從護理學院畢業(yè)參加工作, 工作中努力、

9、勤奮, 確信臨床護理專家對每個問題都有正確答案, 在對病人進行護理時, 嚴格參照操作規(guī)范手冊, 遵循操作步驟, 張護士對自己的工作非常滿意, 但是病人卻認為張護士不能很好滿足自己的健康需求. 你認為張護士的評判性思維可能處于哪個層次,為什么？ 第17頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三智力標準專業(yè)標準倫理標準：自主、公正、誠實、保密、負責 評價標準正確識別: 臨床現(xiàn)象、 藥物治療過程、健康教育效果專業(yè)責任標準 國家政策、護理目標、指南及專業(yè)實踐標準評判性思維的標準第18頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三護理教育 臨床護理實踐護理管理 護理科研評判性

10、思維在護理中的應用第19頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三決策(Decision-making) 是指人們?yōu)榱诉_到一定的目標而選定行動方案并付諸實施的過程.決策方法：科學決策、經(jīng)驗決策 科學決策 基于科學合理的技術方法經(jīng)驗決策基于經(jīng)驗、慣性思維 第三節(jié) 臨床護理決策第20頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三（一）概念 護士在臨床實踐過程中，對面臨的現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干個可供選擇的方案中做出決斷并付諸實施的過程。是由護士做出關于服務對象護理專業(yè)決策的復雜過程。 特點 備選答案多樣 針對個體與群體服務對象通過選擇消除不確定因素 一、臨床護理決策概

11、述第21頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三臨床護理決策評判性思維基礎目的臨床護理決策第22頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三1.確定型 結局確定，抉擇得與失 2.風險型結局不能確定，概率風險估計 3.不確定型結局不能確定，事件概率也不能肯定 （二）臨床護理決策的類型第23頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三（三）臨床護理決策的模式 服務對象決策模式 護士決策模式 共同決策模式第24頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三評價和反饋明確問題陳述目標選擇方案實施方案二、臨床護理決策的步驟確定備選方案評估備選方案

12、選擇行動方案第25頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三三、臨床護理決策的影響因素個體因素環(huán)境因素情境因素價值觀知識、經(jīng)驗個性特征物理環(huán)境社會環(huán)境與護士本身有關的因素與決策本身有關的因素決策時間的限制第26頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三四、發(fā)展臨床護理決策能力的策略（一）發(fā)展評判性思維能力（二）加強護理程序的應用（三）提高循證護理能力（四）注重人文素質的培養(yǎng)第27頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三條件創(chuàng)造評判性思維氛圍 提高護理教師評判性思維能力 培養(yǎng)評判性思維的情感態(tài)度 增加評價性思維的相關課程 發(fā)展護理評判性思維能力的

13、條件 第28頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三實踐反思法蘇格拉底法以問題為基礎的教學法(PBL)歸納性思維教育模式教學法(Taba教學法)發(fā)展評判性思維和臨床決策能力的方法第29頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三實踐反思法 臨床見習、實習期間培養(yǎng)護生評判性思維的方法. 是一種學習者在護理臨床實踐之后，對自己的實踐過程進行反思，并加以記錄的方法. 具體使用時可選擇有代表性的病例，要求學習者在實習或見習后將自己印象最深的護理活動、感受或體會以及思維過程記錄下來.第30頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三在實驗課中帶領學生去福利院

14、， 根據(jù)他們已準備的方案， 對老年人進行詳細的個案收集， 參與老年人的護理和對老年人的健康教育.實驗后反思 完成老年個案病史收集，對老年人交談和健康教育后，2組同學回校， 以小組為單位在班里介紹實驗 與實驗后反思、獲得的成功之處及今后要改進的地方.第 1組同學的對象是糖尿病伴老年性耳聾患者，男性，她由于事先知道老年人是有耳聾的，故在詢問老人的資料和進行健康教育時準備比較充分，使用筆、圖片，溝通良好， 但是這位糖尿病老人食欲不佳， 與以前的知識有點矛盾， 故這次健康教育比較失敗， 不知如何進行飲食指導.通過回校查閱資料 ， 真正知道了老年糖尿病的特殊性 ， 也知道了 下次該如何護理. 第2組同學

15、的對象是老年性高血壓伴白內障，與老人在進行健康資料收集都沒問題，但老人視力 不好，味覺、嗅覺都有明顯下降；她不喜歡運動， 怕外出，怕跌倒，而高血壓是要適當運動，故我們沒有準備比較有效的方法說服老人，開展運動。第31頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三蘇格拉底詢問法 自始至終是以師生問答的形式進行的，所以又叫“問答法”. 在教學生獲得某種概念時, 不將概念直接告訴學生, 而是先提出問題, 讓學生回答, 如果學生回答錯了, 他也不直接糾正，而是提出另外的問題引導學生思考，從而一步一步得出正確的結論.第32頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三PBL教學法

16、(Problem-based Learning) PBL教學法是“以問題為基礎”的教學法，是近年來國際上受到廣泛重視的一種教學模式. PBL教學法是指在臨床前期課或臨床課中以病人為基礎、以學生為中心的小組討論式教學.第33頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明: 20% 有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑 50% 缺乏高質量的研究證據(jù)循證醫(yī)學問世了，新的護理模式-循證護理形成了。 第三節(jié) 循證護理第34頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三一、循證護理概述（一）循證

17、護理 (Evidence-based Nursing, EBN):在護理計劃過程中，慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時結合護理專業(yè)技能和多年來的臨床經(jīng)驗，考慮個人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人護理措施的護理模式。第35頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三（二）循證護理的基本要素1.最佳最新的護理研究證據(jù)2.護士的臨床經(jīng)驗和實踐技能3.病人的實際情況、價值觀和愿望第36頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三二、循證護理的實施程序明確需要解決的問題收集信息并列出證據(jù)證據(jù)的綜合分析與評價形成最佳實踐方案使用最有效的證據(jù)效果分

18、析與實踐更新第37頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三循證護理程序（一）第一階段循證問題（提出問題）： 包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。例如，靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好，對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實踐有關的前瞻性的理論發(fā)展。 第38頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三二、循證護理程序（二）第二階段收集證據(jù)，檢索相關文獻（循證支持）： 自己查閱印刷雜志和參考書，全世界每年600萬篇醫(yī)學論文發(fā)表，400多種護理雜志發(fā)表。醫(yī)學檢索工具目前比較常用的權威性的檢索工具有：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)

19、庫簡稱CBM；中國期刊全文數(shù)據(jù)庫；美國醫(yī)學文獻索引； Pubmed網(wǎng)上免費檢索等。如利用CBM 查找“洗手”關鍵詞就有468篇。 第39頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三二、循證護理程序 （三）第三階 如何評估這些證據(jù)？（1）縮小評估范圍（如以洗手為例）用瀏覽檢索，可查到400多篇題錄，然后大致分類如洗手與院內感染有關；與微生物檢測有關；與手消毒劑有關；有論述洗手技術方面的。（2）篩選出密切相關題錄：如洗手技術（3）選擇原文，評判性閱讀任何一種循證也不可能把國內外所有的文獻查全，而是先通過檢索，了解國內外該問題的研究概況，然后從中找出最新、最可靠、最適合自己的文獻去閱讀

20、全文。第40頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三二、循證護理程序（四）第四階段 試用證據(jù)（循證觀察）（1）設計合適的觀察方法并在小范圍內實施。如臨床研究、特殊人群的試驗性調查、護理新產(chǎn)品的應用評估、病人或工作人員問卷調查等。第41頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三二、循證護理程序第四階段 試用證據(jù)（循證觀察）（2）怎樣實施證據(jù)：應用證據(jù)并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工作。例如：（1）你怎么掌握同事們對洗手技術的認知現(xiàn)狀；（2）你如何向領導建議和推行七步洗手法；（3）同事們對七步洗手法持什么態(tài)度，怎樣才能堅持使用此法，無論工作多么繁忙都不走形式

21、？（4）如何評價其實施情況等。以上四個方面都可以成為研究課題。 第42頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三二、循證護理程序（五）第五階段 評價效果（應用實證）怎樣應用實證：在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎上，實施護理干預并進行評判性分析。如“是否是最佳的護理行為方式？它基于什么證據(jù)”。這一階段，護理人員有責任要將結果及時在醫(yī)院內部或在國家和地區(qū)間交流，也可以出版相關文獻的方式進行交流與推廣。 實證應用舉例第43頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三三、循證護理證據(jù)來源與分級（一）證據(jù)的來源主要包括：系統(tǒng)評價、實踐指南、概述性循證資源。系統(tǒng)評價：是針

22、對某一具體臨床護理問題，系統(tǒng)全面的檢索文獻、按照科學標準篩選出合格的研究，通過統(tǒng)計學處理和綜合分析，得出可靠結論，用于指導護理實踐。實踐指南：是以系統(tǒng)評價為依據(jù)，經(jīng)專家討論后由專業(yè)學會制定，具有權威和實踐指導意義。概述性循證資源：是由專家評估撰寫而成，包括問題性質、證據(jù)來源、評估標準、評估結果。第44頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三（二）證據(jù)的分級1級：強有力的證據(jù)，來自于一份以上設計嚴謹?shù)腞CT的系統(tǒng)評價。2級：強有力的證據(jù)，來自于一份以上適當樣本量、設計合理的RCT。3級：證據(jù)來自于非隨機但設計嚴謹?shù)脑囼灐?級：證據(jù)來自于多中心或研究小組設計的非實驗性研究。5級：專家意見。第45頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三 四、循證護理舉例“實證為基礎的護理”實例：為進一步闡述“實證為基礎的護理”的過程和臨床意義，特介紹以下兩項實例，分別代表了實施“實證為基礎的護理”過程中定量研究和定性研究的作用。第46頁，共51頁，2022年，5月20日，16點42分，星期三循證護理實踐留置導尿管病人更換導尿管時間 對留置導尿管病人，一般臨床更換導尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周1次。但更換導尿管不但給病人帶來痛苦，同時增加尿道感染的可能性.臨床護理問題：更換導尿管的最佳間隔時間是多少？第47頁，