酸堿平衡文東生

1、 血氣分析:是指對血液中的氣體進行分析， 主要是對血液中的O22進行分析,是當今臨 床上不可缺少的一項檢查1前言2一、酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)1、血液緩沖作用 緩沖系統(tǒng)：由弱酸及共軛堿組成緩沖酸緩沖堿 H2CO3 H2PO4- HPr HHb HHbO2 HCO3-+H+HPO42-+H+Pr-+H+Hb-+H+HbO2-+H+五種中最重要的是H2CO3/HCO3- 占53% 可調(diào)節(jié)性(開放性):HCO3-/H2CO320/1，pH 7.40 但對揮發(fā)酸不能緩沖32.肺的調(diào)節(jié)H2CO3 CO2透過血中樞H+刺激呼PaCO2 腦屏障 吸中樞 呼吸 中樞 CO2 刺激外周化學(xué)感受器 主A體 呼吸 頸A體

2、 深快 (PaO2,pH亦可刺激) PaCO2 H2CO2 3.腎的調(diào)節(jié)：排酸保堿1) 泌H+，回收HCO3：（H+ 激活碳酸酐酶）2) 泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3：3）泌H+可滴定酸排出，回收HCO3：HPO42- H2PO4： 反射性4 4. 組織細胞對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用 ( Role of cell)離子交換： H+ K+和Cl- HCO3-的交換K+H+K+ pH高鉀血癥酸中毒5返回6二、理論公式：Henderson-Hasselbalch方 程式Henderson: H2CO3 CA H+HCO3- 質(zhì)量作用定律 40nMol/LHasselbalck: 7簡化非常重要

3、： （一）定酸、堿中毒 （二）定呼吸性、代謝性 （三）定代償性、失代償性 （四）定單純性、混合性 （五）血氣指標的基礎(chǔ) 1、總的指標 pH、 2、呼吸性指標 PaCO2 3、代謝性指標 SB、AB、BB、BE 4、與電解質(zhì)有關(guān)指標 AG8 三、常用指標及意義 （一）pH值 定義：H+濃度的負對數(shù) 正常值與意義 （極限）6.8 7.35-7.45 7.8（極限） 酸中毒 7.40 堿中毒 正常 pH值在正常范圍 正常人 代償性酸堿紊亂 混合性酸堿紊亂9（二）PaCO2 （動脈血CO2分壓） 定義：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力 正常值與意義： 通氣過度 （4.39-6.25Kpa）

4、通氣障礙 CO2排出 33-46mmHg CO2潴留 呼堿 40mmHg 呼酸 （或代酸代償） (5.32KPa) （或代堿代償）10（三）代謝性指標：SB、AB、BB、BE S.B.：標準碳酸氫鹽：（standard bicarbonate） 全血在標準條件下（37-38，Hb100%氧合， PaCO240mmHg）所測得血漿中HCO3含量A.B.：實際碳酸氫鹽（actual bicarbonate） 指隔絕空氣的血液標本，在實際的條件下所測得血漿 HCO3含量正常值和意義 22-27mmol/L 代酸 24mmol/L 代堿 正常 正常AB=SB AB ABSB 呼酸（或代堿代償） AB

5、AB 16 AG代酸 12病 例某某，女，45歲，有高血壓病史5年，蛋白尿3年，一年前醫(yī)生告訴她有腎損害，近一周來因惡心、嘔吐和厭食就診。檢查有水腫，BP 170/110mmHg?；灆z查： pH 7.32 ，HCO3- 9mmol/L PaCO220mmHg ， Na+127mmol/L K+ 6.3mmol/L， Cl- 108mmol/L 13四、單純型酸堿平衡紊亂 4種(一)代謝性酸中毒： HCO3- PaCO2 1.概念 ; 由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3-丟 失過多引起酸中毒。2. 原因、發(fā)?。核岫鄩A少 （1）AG型： 固定酸生成 乳酸酸中毒： 酮癥酸中毒： 酸多 固定酸

6、排出： 固定酸攝入： pH 14（2）AG正常型: 消化道丟失HCO3-：腹瀉 腸瘺 腎丟失HCO3-： 堿少 含氯成酸性藥物攝入： NH4Cl 消耗HCO3- 153、機體的代償調(diào)節(jié)：主要靠肺 HCO3-/H2CO3的比值向20:1靠近。 血氣特點： AB、SB、BB 均 ABSB、BE正值、 失代償時pH 4、對機體的影響(臨床表現(xiàn) ) （1）CNS：興奮性：煩躁不安、精神錯亂； 機制：-氨基丁酸 （2）Hb氧離曲線左移,導(dǎo)致組織細胞缺氧。 （3）血漿游離Ca2+：N-肌肉興奮性手足抽搐 OH Ca2+血漿蛋白 結(jié)合鈣 H+ （4）低鉀血癥 225.治則：去掉病因 鹽水反應(yīng)性堿中毒：NaC

7、l（生理鹽水） KCl；CaCl2 機制 :(1）擴充細胞與外液，消除濃縮性堿中毒 （2）補充CL- ，使過多的HCO3-從尿排出 （3）遠曲小管中CL- ，集合管排HCO3- 鹽水抵抗性堿中毒： 碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺 ADS拮抗劑：螺內(nèi)脂 必要時可補充鹽酸精氨酸: 既可補充Cl-， 又可中和過多的HCO3-。 23（三）呼吸性酸中毒 1.概念 指肺泡通氣障礙及換氣功能減弱，不能充分排出 CO2 或者吸入CO2過多以致PaCO2增高引起的酸中毒。 2、原因: (1) CO2排出： (2)CO2吸入 3、機體代償: 主要靠腎：泌H+、泌NH3?；厥誋CO3-。 向20:1靠近 急性：靠細胞與

8、細胞內(nèi)緩沖,但常失代償 血氣特點(慢性型) ：PaCO2，AB.SB.BB代償性， ABSB BE正值，失代償時pH244、對機體影響：同代酸，更嚴重： CO2直接擴張血管 CNS：“CO2麻醉”、肺性腦病5、防治原則：去掉病因 主要改善通氣，一般不需要補堿， BE正值 通氣功能改善前不能補堿；改善后可慎補堿。25（四）呼吸性堿中毒1.概念 血漿中H2C O3原發(fā)性而導(dǎo)致pH所致的堿中毒 HCO3 H2CO3 2.原因、發(fā)?。和膺^度，CO2排出 （1）低氧血癥 （2）呼吸中樞： （3）肺疾患：如間質(zhì)性肺炎， 機制：低氧血癥； 牽張感受器 （4）人工呼吸機使用不當pH 26 3、代償調(diào)節(jié)： 主

9、要靠腎調(diào)節(jié)：向20:1靠近。 急性型：靠細胞與細胞內(nèi)緩沖,但多失代償 慢性型：泌H+，回收HCO3- 血氣特點：PaCO2，AB、SB、BB均繼發(fā) 性，ABHCO3-三重 呼酸+代酸+代堿 不定 不定 三步驟 呼堿+代酸+代堿 不定 不定肺心病+缺O(jiān)2+嘔吐腎衰+高熱+嘔吐303132代堿合并高AG代酸 例 某尿毒癥患者劇烈嘔吐 pH 7.42, PaCO2 44mmHg , HCO3- 22mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 100 mmol/L AG = 140-(22+100) = 18 mmol/L 代酸 AG = 18-12 = 6 mm

10、ol/L, HCO3- = 24-22 =2 mmol/L AG HCO3- 代堿 故該病例為AG型代酸代堿 若不看AG, AG HCO3-很可能判斷為無酸堿失衡33三重型酸堿紊亂診斷步驟： 根據(jù)原發(fā)病因診斷呼酸或呼堿 根據(jù)AG定AG代酸 根據(jù)潛在HCO3-預(yù)計HCO3-定代堿 潛在HCO3-=實測值+AG （未被固定酸中和前實際HCO3-值） 預(yù)計HCO3-：按呼酸或呼堿代償公式計算34 肺心?。?Na+ 140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L PaCO2 78mmHg HCO3- 36mmol/L pH 7.45 肺心病PaCO278 mmHg 呼酸

11、AG=29 AG代酸 潛在HCO3- 預(yù)計HCO3- 合并代堿 AG+實測HCO3- 24+0.35PaCO23 17+36=53 24+13.33 =34.340.335 肺心病+人工通氣： Na+ 140 mmol/L ，K+ 3.2 mmol/L ，Cl- 98 mmol/L PaCO228mmHg ，HCO3-20mmol/L ，pH 7.67 人工通氣，PaCO228mmHg 呼堿 AG=22 AG代酸 潛在HCO3- 預(yù)計HCO3- 代堿 AG+實測HCO3- 預(yù)計HCO3- 24-0.5PaCO22.5 10+20=30 24-62.5 =15.520.5 若忽視AG和潛在HCO

12、3- ，誤診為單純呼堿36 六、臨床應(yīng)用 判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法： 五看法 如何分析酸堿紊亂病例37（一）一看pH定酸堿 pH 堿中毒； pH 酸中毒； pH正常：三種（二）二看原發(fā)因素定代、呼 根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素， 確定原發(fā)性因素 原發(fā)性HCO3-或為代謝性； 原發(fā)性PaCO2或為呼吸性 若確定有困難，可看HCO3-、 PaCO2 變化率： 變化大的為原發(fā)因素38（三）三看繼發(fā)性變化定單、混 注意方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性 相同: 幅度不在一定范圍 超過：混合性 不足* *不足 急性：單純性（代償時間不足） 慢性：混合性（有充分時間代償） 注意：AG代酸+代堿 AGHCO3- ,潛在HCO3-39(四)四看AG,潛在HCO3-定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+