一例CT檢查醫(yī)療安全事件的反思與改進(jìn)

1、一例CT檢查醫(yī)療安全事件的反思與改進(jìn)一、案例簡(jiǎn)介二、醫(yī)療損害鑒定結(jié)果 三、醫(yī)療不足原因分析 四、改進(jìn)措施一、案例簡(jiǎn)介患者*，性別女，年齡80歲，既往“腦梗塞”病史1年，近2月患者 出現(xiàn)納差至我院就診，門(mén)診彩超示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管遠(yuǎn)端顯 示不清，遂收住入院。患者住院期間為進(jìn)一步明確是否還存在膽道結(jié)石及結(jié)石大小等情況，擬行上腹部CT影像學(xué)檢查?；颊哂?013年10月23日13：30由家屬用輪椅推到CT室，于準(zhǔn)備室先行碘過(guò)敏試驗(yàn)（優(yōu)維顯300，批號(hào)959A）。14:12患者進(jìn)入機(jī)房，由護(hù)士和兩名家屬攙扶上檢查床，患者檢查體位擺好后，考慮患者年齡較大留陪人一名。護(hù)士接好導(dǎo)管后，行CT檢查，檢查結(jié)束

2、護(hù)士和患者家屬扶患者坐起。當(dāng)患者準(zhǔn)備下床上輪椅時(shí)，患者左上肢突然開(kāi)始抽動(dòng)，反應(yīng)遲鈍。放射科護(hù)士迅速陪同家屬用輪椅將患者送往急診室，入室時(shí)患者神志不清，呈嘆氣樣呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，口唇發(fā)紺。搶救室立即予以清理呼吸道，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，胸外心臟按壓，心電血壓脈氧監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，搶救藥物應(yīng)用，氣管插管等搶救措施。經(jīng)搶救無(wú)效，患者于當(dāng)日15：56分死亡?；颊咚劳龊螅颊呒覍僬J(rèn)為醫(yī)院對(duì)患者急救處置不當(dāng)與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛。二、醫(yī)療損害鑒定結(jié)果患者在下床時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，醫(yī)方未能及測(cè)血壓、心率，病情評(píng)估 不及時(shí)。醫(yī)方未能就地?fù)尵龋ㄐ姆螐?fù)蘇、靜推腎上腺素等）。三、醫(yī)療不足原因分析醫(yī)務(wù)人員對(duì)影像學(xué)檢查中患者需要急救時(shí)的流程及職責(zé)不明確、不熟悉。影像學(xué)檢查區(qū)域搶救藥品和器械不齊全。影像科醫(yī)務(wù)人員對(duì)急救復(fù)蘇的臨床技能不熟練。在影像學(xué)檢查中遇到病人發(fā)生突發(fā)事件應(yīng)急演練不足。四、改進(jìn)措施設(shè)置影像檢查區(qū)域搶救室配齊搶救藥品配置監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、氧氣瓶、吸引器等搶救設(shè)備海恩法則德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者帕布斯海恩提出一個(gè)安全管理的著名法 則 海恩法則: “每一起嚴(yán)重事故