醫(yī)院自評用表 - 腫瘤?？?醫(yī)療部分

1、條款代碼,條款內容,2012年首次自評結果,簡要說明,末次自評結果,采取的改進措施,需要說明的問題1.1.1.1,醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定腫瘤醫(yī)院設置標準。,C,1.1.2.1, 腫瘤臨床科室一、二級診 療科目設臵、人員梯隊與 診療技術項目達到省級 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三 級醫(yī)院標準。,未評價,1.1.2.2,能夠獨立診治臨床診療 指南-腫瘤分冊中所列 病種。,未評價,1.1.3.1,腫瘤內科、腫瘤外科與放射治療專業(yè)診療技術水平在本轄區(qū)（省、直轄市、 自治區(qū)）、或全國專業(yè)領域學科優(yōu)勢明顯。,未評價,1.1.4.1,醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人

2、員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī) 定的標準。,B,1.2.1.1,堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。,B,1.2.2.1,按照規(guī)范開展腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。,B,1.2.3.1,將推進腫瘤規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。,A,1.2.4.1,提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。,A,1.2.5.1,按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。,C,1.2.6.1,控

3、制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。,C,1.3.1.1,將對口支援下級（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。 （）,E,1.3.2.1,承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。,E,1.3.3.1,根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。,A,1.3.4.1,開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。,C,1.3.5.1,在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度

4、與相關服務流程。,E,1.3.6.1,根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。,A,1.4.1.1,遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。,B,1.4.2.1,建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。,C,1.4.3.1,開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。,C,1.4.3.2,編制各類應急預案。（）,B,1.4.4.1,開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。,C

5、,1.4.4.2,醫(yī)院有停電事件的應急對策。,C,1.4.5.1,制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。,C,1.4.6.1,建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。 ,未評價,1.5.1.1,教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育要求，承擔研究生學歷教育，具備研究生學位授權點。,B,1.5.2.1,承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。,A,1.5.3.1,承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務。,B,1.5.4.1,開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。,C,1.5.5.1,指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推

6、廣適宜腫瘤診療技術。,A,1.6.1.1,有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。,A,1.6.2.1,承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。 ,A,1.6.3.1,醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。,A,1.6.4.1,依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（）要求開展臨床試驗。,A,1.7.1.1,承擔的本?。▍^(qū)、市）/或全國腫瘤防控社會責任，指導本?。▍^(qū)、市）/或全國其它醫(yī)院開展腫瘤防控活動。,未評價,1.7.2.1,承擔本?。▍^(qū)、市）或全國腫瘤診療質量控制中心工作，制定本?。▍^(qū)、市）/或

7、全國腫瘤診療規(guī)范等指導文件。 ,未評價,1.7.3.1,設有獨立的腫瘤防控、篩查、隨訪部門及場所，配置適宜的專職人員。 ,未評價,1.7.4.1,具備肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、食管癌、大腸癌、宮頸癌、前列腺癌、甲狀腺癌等常見惡性腫瘤的篩查能力并建立隨訪機制。,未評價,1.7.5.1,用制度與程序管理腫瘤篩查、隨訪的質量，記錄規(guī)范，建立相關的數(shù)據(jù)庫。 ,未評價,2.1.1.1,實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。,A,2.1.2.1,有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。,A,2.1.3.1,建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。

8、,D,2.2.1.1,優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。,A,2.2.2.1,公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。,A,2.2.3.1,根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。,A,2.2.3.2,有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。,A,2.2.4.1,有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效。,A,2.3.1.1,有處理腫瘤急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實際情況設置適宜的承擔腫瘤急診功能的床位。配備經過專業(yè)培訓的人員、急救設備和

9、藥品。 ,未評價,2.3.2.1,加強急危重癥腫瘤患者的救治，有住院和手術的“綠色通道”及腫瘤急癥的急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。,未評價,2.3.3.1,醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復蘇技能。,未評價,2.3.4.1,具有適當處理腫瘤患者并發(fā)內、外科急危重癥的技術能力。,未評價,2.4.1.1,完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。,B,2.4.2.1,有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。,A,2.4.2.2,為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助

10、。,C,2.4.3.1,加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。,B,2.4.4.1,加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。,A,2.5.1.1,有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。,A,2.5.2.1,公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目。,A,2.5.3.1,保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權益，強化參?；颊咧橥?。,A,2.6.1.1,患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告

11、知義務。（）,A,2.6.2.1,向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。,A,2.6.3.1,對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。,A,2.6.4.1,開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。,A,2.6.5.1,保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。,A,2.7.1.1,貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（

12、）,C,2.7.1.2,妥善處理醫(yī)療糾紛。,B,2.7.2.1,公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。,A,2.7.3.1,根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。,B,2.7.4.1,對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。,B,2.8.1.1,為患者提供就診接待、引導、咨詢服務,A,2.8.2.1,急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識,C,2.8.3.1,就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。,C,2.8.4.1,有保護患者的隱私設施和管理措施。,C,2.8.5.1,執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于201

13、1年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。,C,2.8.6.1,落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。,B,3.1.1.1,對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。,B,3.1.2.1,在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）,B,3.1.3.1,實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。 ,未評價,3.1.4.1,完善腫瘤急重癥關鍵流程（留觀、病房、手術室、ICU之間流程）的患者識別措施，有轉科交接登記制度。

14、,B,3.1.5.1,使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、手術室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。,C,3.1.6.1,職能部門要落實其督導職能，并有記錄。,未評價,3.2.1.1,在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。,未評價,3.2.2.1,在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。,未評價,3.2.3.1,有危急值報告制度與處置流程。,未評價,3.3.1.1,擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。 ,未評價,3.3.2.1,有手術部位識別標示相關制度與

15、流程。 ,C,3.3.3.1,有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（） ,A,3.4.1.1,按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。,C,3.4.2.1,醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 ,C,3.5.1.1,嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、化學治療藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 ,C,3.5.1.2,有高濃度電解質、化學治療藥物等聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。 ,C,3.5.2.1,處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行

16、時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。,C,3.6.1.1,根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。,C,3.6.2.1,嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）,B,3.7.1.1,對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。,C,3.7.2.1,有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。,C,3.8.1.1,有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。,C,3.8.2.1,落實預防壓瘡的護理措施。,C,3.9.1.1,有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）,C,3.9.2.1,有激

17、勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網上自愿報告活動。,C,3.9.3.1,定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。,C,3.10.1.1,針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。,C,3.10.2.1,主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。,C,4.1.1.1,有醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會，人員構成合理，職責明確。,B,4.1.1.2,醫(yī)院質量與安全管理委員會及各相關委員會能在質量與安全管理中發(fā)揮作用。,D,4.1.2.1,有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。 ,C,4.1.2.2,科主任是科室質量

18、與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。,C,4.1.3.1,醫(yī)務處、護理部等管理部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。,未評價,4.1.4.1,由指定/或組建專職部門組織整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護理、醫(yī)技）服務質量、患者安全和風險管理，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。,未評價,4.2.1.1,有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。 ,C,4.2.1.2,有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。,C,4.2.2.1,根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及

19、時更新，切實保證醫(yī)療質量。,C,4.2.2.2,執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。,C,4.2.2.3,有臨床技術操作規(guī)范和腫瘤診療指南與多學科綜合治療及評估制度。 ,C,4.2.3.1,堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。,C,4.2.4.1,有醫(yī)療風險管理方案。,C,4.2.4.2,落實患者安全目標。,C,4.2.4.3,開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓。,C,4.2.5.1,醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握12項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。,C,4.2.5.2

20、,科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。,C,4.2.6.1,有全員質量與安全教育和培訓。,C,4.2.7.1,建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。,C,4.3.1.1,依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應。,C,4.3.1.2,醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作。,C,4.3.2.1,建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。,C,4.3.3.1,有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。,C,4.3.3.2,有新技術準入與風險管理。

21、,C,4.3.4.1,有臨床腫瘤科研項目中使用醫(yī)療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權。,B,4.3.5.1,不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。,未評價,4.3.6.1,實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（）,C,4.3.6.2,建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（）,C,4.4.1.1,有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，有協(xié)調機制。,B,4.4.2.1,遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。,B,4.4.3.1,醫(yī)院由單病種質量管理（含醫(yī)療、

22、護理、藥學、病理、影像診斷、放療等專業(yè)）專家組對相關臨床與醫(yī)技的人員進行指導，實施教育與培訓。,未評價,4.4.4.1,建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理。,B,4.4.5.1,對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。,C,4.4.6.1,對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。,C,4.4.7.1,有單病種質量指標信息臺賬。,B,4.4.7.2,專人負責上報單病種質量信息。,B,

23、4.5.1.1,醫(yī)院將開展腫瘤多學科診療納入醫(yī)院質量管理與持續(xù)改進重要內容之一，有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，有管理制度、程序與相關政策，并建立部門協(xié)調機制。（） ,未評價,4.5.2.1,根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，逐步實現(xiàn)腫瘤多學科綜合門診、腫瘤多學科綜合查房、腫瘤疑難危重病例多學科聯(lián)合診療，共同為患者制定最佳的綜合治療方案。,未評價,4.5.3.1,以病種為單位的專家組（含醫(yī)療、護理、藥學、病理、影像診斷、放療等專業(yè)）、科主任為核心，制訂適宜的腫瘤綜合治療病種及實施辦法 ,未評價,4.5.4.1,依據(jù)衛(wèi)生行政部門正式頒布的常見腫瘤臨床診療工作的診療規(guī)范/指南、有關循證醫(yī)學的證據(jù)，確定腫瘤

24、疾病不同臨床分期的治療原則。 ,未評價,4.5.5.1,單病種專家組（含醫(yī)療、護理、藥學、病理、影像診斷、放療等專業(yè)）能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，加強住院診療計劃/方案的依從性管理。,未評價,4.5.5.2,有質量與安全管理制度、崗位職責。,未評價,4.6.1.1,布局及人員配臵合理，有化學治療、內分泌治療、生物治療、靶向治療以及鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持治療等臨床應用指南。,未評價,4.6.2.1,住院收治的病人，其治療前需經科（病區(qū)）查房對病情進行評估（包括分期、預后分析等），由高級技術職稱的醫(yī)師確定治療方案，有明確的治療療效和毒副作用評價的規(guī)范與流程。（） ,未評價

25、,4.6.2.2,每個治療方案執(zhí)行前、后有治療前計劃和治療后小結，并由具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師確認簽字，并記錄在相應的醫(yī)療文件中。 ,未評價,4.6.3.1,有保證門診或日間病房腫瘤化學診治療實施的必要條件，對腫瘤化學治療方案執(zhí)行實施分級管理。（） ,未評價,4.6.4.1,內分泌治療、生物治療、生物靶向治療適應癥明確，治療方案需由具有高級專業(yè)技術職稱醫(yī)師確定。,未評價,4.6.4.2,生物治療、生物靶向治療應向患者進行充分的告知，并取得知情同意書面文件。 ,未評價,4.6.5.1,所有治療均需有病理（細胞學）診斷結果支持，特殊病例難以獲取病理（細胞學）診斷結果，需提交科室討論確定，并征得病

26、人書面知情同意。（） ,未評價,4.6.6.1,為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和腫瘤康復指導意見。有近期療效評估的制度與程序，及時準確記錄；對患者進行跟蹤隨訪，生存期及病程進展等信息均應詳細記錄于相關醫(yī)療文件中。,未評價,4.6.7.1,有經過國家批準的抗腫瘤藥物臨床研究基地，參與腫瘤藥物臨床研究相關人員獲得GCP培訓合格證書。,未評價,4.6.8.1,醫(yī)院建立化療相關的特殊及嚴重不良反應報告制度，有急診處理規(guī)范及管理措施。（）,未評價,4.6.9.1,由具備資質的質量控制人員組成的團隊或小組，并有開展工作的記錄。 ,未評價,4.6.9.2,有質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指

27、標。,未評價,4.6.9.3,診療質量全程監(jiān)控管理；定期評價診療質量，有落實持續(xù)改進措施的記錄。 ,未評價,4.7.1.1,實行腫瘤手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度，責任到每一位醫(yī)師。 ,C,4.7.1.2,有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。,C,4.7.2.1,有患者病情評估與術前討論制度。,C,4.7.2.2,根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。,A,4.7.3.1,在患者手術前履行知情同意。,C,4.7.4.1,有重大手術報告審批制度。,C,4.7.4.2,有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。 ,C,4.7.5.1,有手術預防性抗菌藥物臨床

28、應用的制度。 ,B,4.7.6.1,按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術記錄與術后首次病程記錄。,B,4.7.6.2,手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。 ,C,4.7.7.1,制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。,C,4.7.7.2,手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。,B,4.7.8.1,根據(jù)患者術后病情及病理報告結果再次評估，并確定后續(xù)治療方案。（） ,未評價,4.7.9.1,由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。 ,C,4.7.9.2,醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。,C,4.7

29、.9.3,有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（） ,A,4.8.1.1,實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。,A,4.8.1.2,對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權制度。,A,4.8.1.3,麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育。,A,4.8.1.4,手術麻醉人員配置合理。,B,4.8.2.1,有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。,B,4.8.2.2,由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。,B,4.8.3.1,履行麻醉知情同意。,A,4.8.4.1,執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。,A,4.8

30、.4.2,有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。,A,4.8.4.3,有麻醉效果評定。,A,4.8.5.1,麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。,A,4.8.5.2,有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（）,A,4.8.6.1,建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。,A,4.8.7.1,建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。,A,4.8.8.1,由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。,A,4.8.8.2,開展質量與安全管理培訓。,A,4.8.8.3,定期開展麻醉質量評價。,A,4.8

31、.8.4,建立麻醉質量管理數(shù)據(jù)庫。,A,4.9.1.1,重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。,D,4.9.1.2,重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。,C,4.9.2.1,有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。,未評價,4.9.3.1,醫(yī)護人員實行資格、技術能力準入及授權管理。,未評價,4.9.3.2,有分級查房制度與執(zhí)行程序。 ,未評價,4.9.4.1,設備、藥品配置達到重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正

32、確使用各種搶救設備， ,未評價,4.9.4.2,熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。 ,未評價,4.9.5.1,有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。 ,未評價,4.9.6.1,由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責醫(yī)療質量和安全管理。,未評價,4.9.6.2,重癥醫(yī)學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施。,未評價,4.10.1.1,具有衛(wèi)生行政部門核準的“放射治療”診療科目。機房建筑應取得

33、國家的合格證書。,未評價,4.10.1.2,放射治療設備具有獲得國家衛(wèi)生行政管理部門核準的放射診療許可證與大型醫(yī)用設備配制許可證。,未評價,4.10.1.3,具備開展放射治療的基本技術。,未評價,4.10.2.1,床位、人員、設備配置及所開展的服務項目符合醫(yī)院功能要求，滿足臨床工作需要。,未評價,4.10.3.1,根治性放療患者應根據(jù)放射治療計劃實施放射治療，醫(yī)學物理師應根據(jù)高級職稱臨床醫(yī)師簽名的治療要求及靶區(qū)和處方劑量要求制定放射治療計劃，由高級技術職稱醫(yī)師確認后執(zhí)行。 （）,未評價,4.10.4.1,首次治療前，應有醫(yī)學物理師獨立驗證治療計劃；首次治療應有主管醫(yī)師和驗證治療計劃的物理師參加

34、；治療過程中根據(jù)患者情況及時調整放射治療計劃；放射治療后有患者隨訪記錄。 ,未評價,4.10.5.1,放射治療需按相關規(guī)定獲取病理（細胞學）診斷結果支持，有明確的治療療效和毒副作用評價的規(guī)范與流程。特殊病例難以獲取病理（細胞學）診斷結果者，需提交科室討論確定，并征得病人書面知情同意。（）,未評價,4.10.6.1,有放射防護制度和措施，并能嚴格執(zhí)行。有對受檢患者實施防護的制度。,未評價,4.10.7.1,建立有效的放射治療意外應急預案、應急處置措施和執(zhí)行。 ,未評價,4.10.8.1,設有專人定期對放射治療設備進行質量控制檢查，并建立設備質量控制檔案。,未評價,4.10.9.1,由具備資質的質

35、量控制人員組成的團隊或小組，并有開展工作的記錄。,未評價,4.10.9.2,有質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標。,未評價,4.10.9.3,診療質量全程監(jiān)控管理；定期評價診療質量，有落實持續(xù)改進措施的記錄。,未評價,4.11.1.1,專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合放射診療管理規(guī)定及醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診診療服務。 ,未評價,4.11.2.1,依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質，執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術管理規(guī)范。,未評價,4.11.3.1,掌握實體腫瘤介入診療技術的適應癥，規(guī)范技術操作，開展質量控制，定期質量評價。,未評價,4.1

36、1.4.1,有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。,未評價,4.11.5.1,環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。,未評價,4.11.6.1,有具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，開展質量與安全管理，保證醫(yī)療質量與醫(yī)療安全。 ,未評價,4.11.6.2,診療質量全程監(jiān)控管理；定期評價診療質量，有落實持續(xù)改進措施的記錄。,未評價,4.12.1.1,科室或部門人員配置符合腫瘤晚期姑息治療需求。,未評價,4.12.2.1,制定有關腫瘤姑息治療的程序及個性化治療計劃。,未評價,4.12.3.1,對于終末期腫瘤患者，根據(jù)實際情況制定適宜的最佳支持治療方案或臨終關懷方案。

37、,未評價,4.12.4.1,晚期腫瘤患者疼痛治療及相關急癥的處理和救治，落實WHO的癌痛三階梯止痛原則。 ,未評價,4.13.1.1,內窺鏡診治設置布局、設備符合醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求。 ,未評價,4.13.2.1,對開展經內鏡放射性治療項目，必須符合放射安全管理相關法律法規(guī)要求。 ,未評價,4.13.3.1,有內鏡操作技術規(guī)范、操作規(guī)程、簽發(fā)報告準入制度、一次性醫(yī)療用品管理制度、內鏡設備定期校正及管理制度。 ,未評價,4.13.4.1,有不同內鏡、不同部位、不同病種的多種形式的質量控制及評價指標。,未評價,4.13.5.1,有質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標。 ,未評價,

38、4.13.5.2,診療質量全程監(jiān)控管理；定期評價診療質量，有落實持續(xù)改進措施的記錄。 ,未評價,4.14.1.1,中醫(yī)科設置符合衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準等法規(guī)基本要求。,未評價,4.14.2.1,有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。 ,未評價,4.14.2.2,充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務。,未評價,4.14.2.3,開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質護理服務。,未評價,4.14.3.1,根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。 ,未評價,4.14.4.1,科主任、護士長及具備資

39、質的人員組成的質量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。 ,未評價,4.15.1.1,醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系。,C,4.15.1.2,有藥事管理工作制度。,B,4.15.1.3,根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確。,C,4.15.2.1,有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。,B,4.15.2.2,建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量。,B,4.15.3.1,有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定。,D,4.15.3.2,執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。,D,4.15.3.3,對

40、全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。,B,4.15.3.4,落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規(guī)程，保障藥品調劑的準確性。,C,4.15.3.5,制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。,A,4.15.3.6,靜脈用抗腫瘤藥等危害藥品和腸外營養(yǎng)液應當實行集中調配與供應。,未評價,4.15.3.7,有藥品召回管理制度。,B,4.15.3.8,建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網運行。,D,4.15.4.1,臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范。,B,4.15.4.2,醫(yī)師開具處方應按照處方管理辦法的要求執(zhí)行，對特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥

41、品）分級授予使用處方權。,未評價,4.15.4.3,護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經過核對，確保準確無誤。,B,4.15.4.4,已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。,B,4.15.4.5,藥師應按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。,C,4.15.4.6,開展處方點評，建立藥物使用評價體系。,B,4.15.5.1,抗菌藥物臨床應用管理責任制。（） ,未評價,4.15.5.2,建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。,未評價,4.15.5.3,嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。,未評價,4.15.5.

42、4,建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。,未評價,4.15.5.5,抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度 ,未評價,4.15.5.6,加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。 ,未評價,4.15.5.7,嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（） ,未評價,4.15.6.1,醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。 ,C,4.15.7.1,實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。,B,4.15.7.2,有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。,B,4.15.8.

43、1,醫(yī)院對腫瘤化學治療藥物處方權實施分級管理,未評價,4.15.8.2,按規(guī)定配置臨床專職藥師。,D,4.15.8.3,臨床藥師按其職責、任務和有關規(guī)定參與臨床藥物治療，開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測。,未評價,4.15.9.1,由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作。,C,4.15.9.2,對藥劑科有明確的質量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進藥事管理工作。,C,4.16.1.1,臨床檢驗項目滿足臨床需要。,A,4.16.1.2,能提供24小時急診檢驗服務。,A,4.16.1.3,實施危急值報告制度。,未評價,4.16.1.4,檢驗項目

44、、設備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。,A,4.16.1.5,有新項目審批及實施流程。,A,4.16.2.1,有實驗室安全管理制度和流程。,A,4.16.2.2,實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。,B,4.16.2.3,實驗室配置充分的安全防護設施。,A,4.16.2.4,有消防安全保障。,A,4.16.2.5,實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。,B,4.16.2.6,實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。,A,4.16.2.7,實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。,A,4.16.

45、2.8,實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。,A,4.16.2.9,實驗室建立化學危險品的管理制度。,A,4.16.3.1,有明確的臨床檢驗專業(yè)技術人員資質要求。,A,4.16.3.2,不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。,A,4.16.4.1,保證每一項檢驗結果的準確性。,A,4.16.4.2,嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。,A,4.16.4.3,檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求。,A,4.16.4.4,檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一。,A,4.16.5.1,有管理試劑與校準品制度，保證檢驗結果準確合法。,A,4.16.6.

46、1,實驗室與臨床建立有效的溝通方式。,A,4.16.7.1,由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。,A,4.16.7.2,有完整的標本采集運輸指南交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關制度。,A,4.16.7.3,常規(guī)開展室內質控。,A,4.16.7.4,參加室間質評或能力驗證計劃。,B,4.16.7.5,保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。,A,4.16.7.6,所有POCT項目均應開展室內質控，并參加室間質評。,A,4.16.7.7,實驗室信息管理完善。,A,4.17.1.1,病理科應具有與其功能和任務相適應的服務項目。,C,4

47、.17.1.2,病理科應具有與其功能和任務相適應的工作場所。,C,4.17.1.3,病理科有必需的專業(yè)技術設備。,A,4.17.2.1,病理科的人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確。,A,4.17.2.2,由具備病理學診斷所規(guī)定資質的醫(yī)師從事術中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。,A,4.17.2.3,由具備病理專業(yè)資質的技術人員制作細胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片和各種分子檢測，其質量與時限符合相關規(guī)定。,B,4.17.3.1,有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。,D,4.

48、17.4.1,病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。,A,4.17.4.2,病理診斷報告書應準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。,A,4.17.4.3,有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。,A,4.17.4.4,有保證細胞學診斷規(guī)范、準確的相關制度。,A,4.17.4.5,建立規(guī)范的院際病理切片會診制度。,A,4.17.5.1,有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。,A,4.17.5.2,支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。,A,4.17.6.1,病理檢查的質量管理措施到位。,A,4.17.6.2,病理檢查申請單必須完

49、整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內容完整。,C,4.17.6.3,有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標本需用10%中性甲醛緩沖液固定。,B,4.17.6.4,病理標本檢查和取材規(guī)范、有質控措施和記錄。,A,4.17.6.5,常規(guī)病理制片應按照相應的規(guī)范、有質量控制措施和記錄。,A,4.17.6.6,有制度保證術中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準確。,A,4.17.6.7,有制度保證特殊染色操作規(guī)范。,A,4.17.6.8,有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確。,A,4.17.6.9,有制度保證尸體檢驗病理診斷的規(guī)范、準確。,C,4.17.6.10,病

50、理實驗室應有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄。,C,4.17.6.11,參加行業(yè)內組織的各種實驗室質控活動。,A,4.18.1.1,醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務滿足臨床需要。,A,4.18.1.2,根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結構合理。,A,4.18.1.3,科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。,A,4.18.2.1,建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質量控制。,A,4.18.2.2,定期校正放射診療設備及其相關設備的

51、技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。,A,4.18.2.3,采用多種形式，開展圖像質量評價活動。,A,4.18.3.1,醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。,A,4.18.3.2,有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。,A,4.18.4.1,有醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。,A,4.18.4.2,有受檢者和工作人員防護措施。,A,4.18.4.3,制定放射安全事件應急預案并組織演練。,A,4.18.5.1,有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質量。,A,4.19.1.1,核醫(yī)

52、學及PET-CT設置、布局、設備設施符合放射診療管理規(guī)定和放射性同位素及射線裝置安全許可管理辦法要求，并取得放射性藥品使用許可證。 ,未評價,4.19.2.1,有滿足需求并符合規(guī)定的核醫(yī)學及醫(yī)學影像專業(yè)醫(yī)師、核醫(yī)學技師、核醫(yī)學物理師、護師、設備工程師、放射化學師及藥物質檢人員。,未評價,4.19.3.1,各級醫(yī)務人員均持有放射工作人員證、大型醫(yī)療設備上崗證，醫(yī)師必須取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證。,未評價,4.19.4.1,開展核醫(yī)學檢查和治療的單位必須取得第類以上（含第類）放射性藥品使用許可證，甲等必須取得第類以上含第類）放射性藥品使用許可證；制備正電子類放射性藥品的單位必須持有第類以上（含第類）放射性藥品

53、使用許可證。,未評價,4.19.4.2,放射性藥品的采購必須依法取得環(huán)保部門審批。 ,未評價,4.19.5.1,開展常規(guī)檢查項目、骨轉移癌核素治療及其他放射性核素治療項目，保證臨床需求。 ,未評價,4.19.6.1,有包括放射性廢物處理在內的放射安全管理制度及標準流程，環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合相關規(guī)定。,未評價,4.19.7.1,科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，有質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標。 ,未評價,4.19.7.2,診療質量全程監(jiān)控管理；定期評價診療質量，有落實持續(xù)改進措施的記錄。,未評價,4.20.1.1,依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨

54、床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件。 ,未評價,4.20.1.2,有臨床輸血管理委員會并履行工作職能。,A,4.20.1.3,醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。,未評價,4.20.2.1,有獨立建制的輸血科（血庫），人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求。,C,4.20.2.2,具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。 ,A,4.20.3.1,嚴格掌握輸血適應證，做到科學、合理用血。（）,C,4.20.3.2,開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。,C,4.20.4.1,有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。 ,4.20

55、.4.2,輸血前，對從血庫領出血液進行檢查核對。 ,A,4.20.4.3,有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。,A,4.20.4.4,有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。 ,未評價,4.20.4.5,有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。,未評價,4.20.5.1,有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度。,未評價,4.20.5.2,有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。,未評價,4.20.5.3,醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實。,A,4.20.5.4,開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。 ,未評價,4.20.6.1

56、,準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。,未評價,4.20.6.2,由醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。,未評價,4.20.7.1,輸血前評估指征或檢測指標明確。,未評價,4.20.7.2,輸血治療病程記錄完整詳細。,未評價,4.20.8.1,有科室質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。 ,未評價,4.20.8.2,有明確的質量與安全管理目標，定期開展評價活動，持續(xù)改進輸血工作。,未評價,4.21.1.1,依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。,C,4.21.1.2,有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制

57、貫徹于所有醫(yī)療服務中。,B,4.21.2.1,有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓。 ,B,4.21.3.1,醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 ,C,4.21.3.2,有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）,C,4.21.3.3,有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。,B,4.21.4.1,執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。,C,4.21.5.1,有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。,B,4.21.5.2,有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。,C,4.21.5.3,有預防多重耐藥感染措施培訓。,B,4.21.6.1,有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。,B,4.21.6.2,有細菌