按病種收付費(fèi)政策下的醫(yī)院管理順應(yīng)

1、按病種收付費(fèi)政策下的醫(yī)院管理順應(yīng)XX市腫瘤醫(yī)院簡(jiǎn)介XX市腫瘤醫(yī)院，三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院。建院于1964年，2008年更名為XX市腫瘤醫(yī)院，是XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院、XX醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、XX醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院等，目前正申報(bào)XX醫(yī)科大學(xué)XX臨床醫(yī)學(xué)院。 新院區(qū)位于XX市鼓樓生態(tài)園XX北路XX段，總用地面積108.8畝。醫(yī)院將按照國(guó)際JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施差異化定位，特色化發(fā)展，國(guó)際化平臺(tái)，區(qū)域內(nèi)領(lǐng)先的發(fā)展戰(zhàn)略，成為XX及淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)的腫瘤防治中心。1964 年建院：XX市第三人民醫(yī)院建立2008年更名：XX市腫瘤醫(yī)院突出腫瘤專(zhuān)科發(fā)展保留原有科室建制歷史沿革2009年成為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院定點(diǎn)幫扶醫(yī)院

2、2010年省衛(wèi)生廳規(guī)劃為三級(jí)腫瘤醫(yī)院2011年省衛(wèi)生健康委認(rèn)定為三級(jí)乙等腫瘤醫(yī)院成為XX省人民醫(yī)院XX分院2014年2009年成為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院定點(diǎn)幫扶醫(yī)院2010年省衛(wèi)生廳規(guī)劃為三級(jí)腫瘤醫(yī)院2011年省衛(wèi)生健康委認(rèn)定為三級(jí)乙等腫瘤醫(yī)院成為XX省人民醫(yī)院XX分院2014年2016 年引入公私合作制，完成醫(yī)院體制改革2019年位于XX市北區(qū)的新醫(yī)院將投入使用2018 年醫(yī)院通過(guò)三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院評(píng)審淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)唯一一家三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院555 1100核定床位（張）833 1812職工人數(shù)（人）27.9 128.6 門(mén)診量（萬(wàn)人次）16323 92738 業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）1.4 4.32 出院

3、病人量（萬(wàn)人次）2008年2018年 十年來(lái)，醫(yī)院堅(jiān)持開(kāi)展規(guī)范化診療，堅(jiān)持腫瘤的多學(xué)科綜合治療（MDT），醫(yī)院規(guī)模和技術(shù)水平得到長(zhǎng)足發(fā)展，使醫(yī)院發(fā)展呈現(xiàn)出勃勃生機(jī)。 XX市醫(yī)保按病種收付費(fèi)政策簡(jiǎn)介基本情況一 XX市本級(jí)現(xiàn)有參保人員174.88萬(wàn)人（職工100.61萬(wàn)人、居民74.27萬(wàn)人），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)291家，其中三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)15家、二級(jí)41家、一級(jí)235家。目前采取的以總額預(yù)付為基礎(chǔ)，按病種收付費(fèi)為主，按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等其他結(jié)算方式為補(bǔ)充的復(fù)合結(jié)算方式。 點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本自2013年9月啟動(dòng)按病種收付費(fèi)結(jié)算方式，至2019年3月，共開(kāi)展

4、病種714個(gè),結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1813種含參保人員住院期間發(fā)生的與疾病診斷和治療相關(guān)的全部醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)70家，其中三級(jí)醫(yī)院15家，二級(jí)醫(yī)院27家，一級(jí)醫(yī)院28家總體運(yùn)行情況結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)施行醫(yī)院政策簡(jiǎn)介二對(duì)參保人員的激勵(lì)措施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的激勵(lì)措施（1）不占用醫(yī)院總額預(yù)付控制指標(biāo)；（2）預(yù)留考核保證金比例低，僅為5%（其他為8-10%）；（3）結(jié)算遵循“結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)”的原則；（4）靈活的考核政策。（1）報(bào)銷(xiāo)范圍廣，不受醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”限制；（2）報(bào)銷(xiāo)比例高，個(gè)人自付比例降低，自付費(fèi)用明顯減少；（3）報(bào)銷(xiāo)比例固定，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用一目了然；（4）報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額

5、；（5）醫(yī)療費(fèi)用不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額限制。病種選擇和價(jià)格測(cè)算方式0102030405醫(yī)院申報(bào)專(zhuān)家論證協(xié)議簽訂中心初審價(jià)格談判三醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂專(zhuān)項(xiàng)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)院與參保人員簽訂協(xié)議，告知結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付金額等單病種政策。醫(yī)保中心在智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)中開(kāi)發(fā)單病種監(jiān)管模塊，將各病種臨床路徑、用藥種類(lèi)、診療項(xiàng)目和耗材進(jìn)行維護(hù)。監(jiān)管機(jī)制協(xié)議監(jiān)理智能監(jiān)控四醫(yī)保中心參保人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌大局嚴(yán)格監(jiān)管適當(dāng)放寬積極申報(bào)積極開(kāi)展積極反饋了解就醫(yī)理解醫(yī)保諒解醫(yī)生三方滿(mǎn)意XX市腫瘤醫(yī)院按病種 收付費(fèi)工作管理順應(yīng) 一推進(jìn)措施作為XX市首批實(shí)施按病種收付費(fèi)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，為更好地貫徹按病種付費(fèi)政策，有效

6、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低次均費(fèi)用，減少醫(yī)院統(tǒng)籌基金的壓力，提高參?；颊叩尼t(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，推進(jìn)按病種付費(fèi)工作成為我院醫(yī)保處重點(diǎn)關(guān)注的工作之一，并在2017年將之納入PDCA循環(huán)管理。通過(guò)兩年的努力，取得了較好的成效，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率最大化和政策執(zhí)行管理最優(yōu)化的有效結(jié)合領(lǐng)導(dǎo)重視，全院齊心，對(duì)相關(guān)政策和專(zhuān)項(xiàng)協(xié)議進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變觀念，達(dá)成共識(shí)A協(xié)助醫(yī)保中心確定按病種收付費(fèi)的上報(bào)流程，變被動(dòng)為主動(dòng)。指導(dǎo)臨床做好按病種收付費(fèi)新病種的申報(bào)，協(xié)助醫(yī)保中心完成單病種費(fèi)用測(cè)算和路徑把關(guān)，完成61個(gè)病種的申報(bào)工作D1深入解讀，轉(zhuǎn)變觀念 根據(jù)醫(yī)院特色上報(bào)按病種收付費(fèi)項(xiàng)目，完成腫瘤放化療病種定額的制定

7、與實(shí)施工作BC探索完成冠脈造影介入日間手術(shù)病種方案并通過(guò)審批，開(kāi)創(chuàng)我市日間介入手術(shù)先河加強(qiáng)宣傳，多部聯(lián)動(dòng) 與醫(yī)務(wù)處密切配合，按科室病種進(jìn)行分類(lèi)，采用院周會(huì)、進(jìn)科室、行政業(yè)務(wù)查房、集中培訓(xùn)、OA系統(tǒng)發(fā)布、網(wǎng)絡(luò)宣傳等形式積極宣傳政策，確保醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá)到100%；同時(shí)邀請(qǐng)市醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)來(lái)我院進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，并對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答疑2按病種收付費(fèi)政策培訓(xùn)醫(yī)保中心來(lái)院培訓(xùn)培訓(xùn)考試放療科肝膽外科婦科、麻醉科胃腸外科、胸外科骨科、麻醉科2018年?duì)款^成立了單病種推進(jìn)小組，與醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)處、采購(gòu)處、信息處協(xié)同，重點(diǎn)推進(jìn)未開(kāi)展的病種，特別是對(duì)外科單病種進(jìn)行了逐科分解、測(cè)算；組織外科臨床科室、麻醉科、病理科、檢

8、驗(yàn)科等相關(guān)科室約談，實(shí)行費(fèi)用打包，共同控制費(fèi)用，加大了推進(jìn)力度。通過(guò)幾輪協(xié)調(diào)談判，使外科按病種收付費(fèi)例數(shù)得到快速增長(zhǎng)單病種小組推進(jìn)會(huì)理順流程，方便操作本著方便患者和臨床的原則，制定了我院按病種收付費(fèi)操作流程，修訂了XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收付費(fèi)服務(wù)協(xié)議；按病種收付費(fèi)協(xié)議審批登記在醫(yī)保服務(wù)窗口一站完成，信息支持在后臺(tái)處理，醫(yī)生工作站和醫(yī)保辦能時(shí)時(shí)看到入組患者情況，最大程度方便患者和臨床科室3合理控費(fèi)：按照單病種約定價(jià)格，要求臨床科室和麻醉科嚴(yán)格控費(fèi)，同時(shí)要求材料供應(yīng)商進(jìn)行相應(yīng)降價(jià)與醫(yī)務(wù)處協(xié)同，根據(jù)按病種收付費(fèi)的協(xié)議，堅(jiān)持“五合理”原則，下發(fā)相關(guān)文件，指導(dǎo)臨床嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，按照臨床路徑控

9、制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為合理收治：符合單病種的患者按單病種結(jié)算，不符合的不得按單病種A 合理用藥：根據(jù)臨床路徑選擇藥品的種類(lèi)和使用時(shí)間 B合理治療：保證必要治療措施，不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)合理檢查：必選檢查項(xiàng)目一項(xiàng)不缺，可選檢查項(xiàng)目根據(jù)需要合理安排 DC4依據(jù)路徑，嚴(yán)格控費(fèi)E 加大獎(jiǎng)懲，有效推進(jìn)與醫(yī)務(wù)處、考核辦積極協(xié)商，制訂績(jī)效激勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)臨床科室開(kāi)展按病種收付費(fèi)的積極性；同時(shí)制訂了相關(guān)文件，規(guī)范和完善按病種收付費(fèi)及單病種臨床路徑管理，每月進(jìn)行抽查、考核，并做到獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)5檢查整改意見(jiàn)反饋至各臨床科室，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)處罰 效果分析二01通過(guò)采取多種形式的宣傳、培訓(xùn)、相關(guān)科室的配合和考核獎(jiǎng)勵(lì)兌

10、現(xiàn)及時(shí)，我院按病種收付費(fèi)工作從起初的缺乏理解，到普遍認(rèn)可到最后協(xié)同開(kāi)展，按病種收付費(fèi)連續(xù)兩年在我院取得了較好的成效020304缺乏理解 分析原因 相互協(xié)同普遍認(rèn)可2017、2018年，我院按病種收付費(fèi)出院病人數(shù)和占比逐年遞增，涉及30個(gè)科室、172個(gè)病種。其中2018年新增病種109種，外科病種77種，五個(gè)科室實(shí)現(xiàn)零突破，連續(xù)兩年位于XX市定點(diǎn)醫(yī)院前列。按病種收付費(fèi)總量和占比明顯提升 額外增加基金定額2017、2018年，我院按病種收付費(fèi)基金占比逐年遞增，由于按病種付費(fèi)基金不占醫(yī)院總控指標(biāo)，按病種收付費(fèi)結(jié)算基金相當(dāng)于額外增加了醫(yī)院統(tǒng)籌基金定額 有效控制次均費(fèi)用由于按病種收付費(fèi)住院次均費(fèi)用明顯低

11、于普通住院次均費(fèi)用，使得我院實(shí)際次均費(fèi)用得到有效控制，連續(xù)三年低于總控指標(biāo)，特別是2018年實(shí)現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng) 醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算優(yōu)化根據(jù)XX市醫(yī)保政策，在次均費(fèi)用、人次人頭比和百門(mén)診住院率達(dá)標(biāo)的情況下，有額外超總控和降次均獎(jiǎng)勵(lì)政策，我院職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算率處于全市三級(jí)綜合醫(yī)院前列 參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療待遇提高由于按病種收付費(fèi)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)比例高，參?；颊叽雒黠@提高。以2018年為例，我院職工醫(yī)保按病種收付費(fèi)結(jié)算個(gè)人自付比例較普通住院下降13.51個(gè)百分點(diǎn)，相當(dāng)于減少患者支出1327.92萬(wàn)元；居民醫(yī)保下降11.24個(gè)百分點(diǎn)，相當(dāng)于減少患者支出235.85萬(wàn)元。 促使臨床認(rèn)真落實(shí)各科病種規(guī)定的臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用水平A由于獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制到位，開(kāi)展科室的績(jī)效也得到很大的提高規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用水平，科室績(jī)效提高促進(jìn)了我院臨床路徑的開(kāi)展，目前我院臨床路徑入組率72.78%，完成率89.12%BC 以上分析足以說(shuō)明，按病種收付費(fèi)的開(kāi)展，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方共贏后續(xù)工作思路緊