健康檔案評(píng)估

1、 編 號(hào)： 評(píng)估日期： 年 月 日 護(hù)理級(jí)別：老人多維健康綜合評(píng)估第一部分 基本資料姓 名： 身份證號(hào)： 性 別：1.男 2.女 民 族：1.漢族 2.其他 宗教信仰：1.無(wú) 2.有，注明 年 齡 歲 出生日期： 年 月 日文化程度：（所完成的最高程度）1.小學(xué)及以下 2.初中 3.高中 4.?？?5.本科或以上婚姻狀況：1.從未結(jié)婚 2.已婚 3.喪偶 4.分居 5.離婚經(jīng)濟(jì)來(lái)源：大約￥ 元/月1.退休金 2.家人/親友資助 3.養(yǎng)老保險(xiǎn) 4.綜合社會(huì)保障 5.公共福利金 6.其他 （請(qǐng)注明） 居住情況：1.獨(dú)居 2.與配偶同住 3.兒女同住 4.與親戚或其他人同住家庭成員：（請(qǐng)?jiān)趥渥谥杏?/p>

2、表示老人的主要照顧者）姓 名關(guān) 系職 業(yè)同住與否聯(lián)系電話備注 * 如有緊急/重要事件，請(qǐng)立即聯(lián)系聯(lián)系人： 單 位： 住 址： 聯(lián)系電話： 其他聯(lián)系方法： 一般求醫(yī)處： 醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)：1.公費(fèi) 2.大病統(tǒng)籌 3.醫(yī)療保險(xiǎn) 4.自費(fèi) 5.其他 （請(qǐng)注明）評(píng)估種類：1.首次評(píng)估 2.定期例行評(píng)估 3.出院前評(píng)估 4.病情或其他情況變化評(píng)估者職業(yè)：1.醫(yī)生 2.護(hù)士 3.社會(huì)工作者 4.護(hù)理員/護(hù)工資料來(lái)源：1.本人 2.家人 3.護(hù)工/家務(wù)助理 4.醫(yī)療及其他報(bào)告資料可信程度：1.可靠 2.大部分可靠 3.不可靠簽名： 第二部分 健康史疾病診斷請(qǐng)注明服務(wù)使用者現(xiàn)在患有的，經(jīng)醫(yī)生診斷后及需要治療的疾病

3、。疾病是否正在接受醫(yī)護(hù)人員的治療或?qū)е伦≡褐委?。（?qǐng)其提供病歷等）空白沒有此病1 有此病，但目前沒有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)察（包括護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)治療師）2 有此病，且正在接受醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)察（包括護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)治療師）3有此病，現(xiàn)無(wú)專業(yè)人員監(jiān)察心臟、循環(huán)系統(tǒng)疾病代謝和內(nèi)分泌疾病A 冠心病 V 糖尿病 B心律失常 W 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 C 心瓣膜疾病 X高脂蛋白血癥 D 高血壓病 泌尿生殖系統(tǒng)疾病 E 肺心病 Y 腎炎或尿路感染 F 風(fēng)濕性心臟病 Z 前列腺肥大 呼吸系統(tǒng)疾病其他疾病G 支氣管哮喘 aa病毒性肝炎 H 慢性支氣管炎 bb肺結(jié)核 I 慢性阻塞性肺病 cc 慢性腎功能衰竭 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病d

4、d 白內(nèi)障 J 阿爾茨海默病(老年癡呆) ee 青光眼 K 急性腦血管病 f f視網(wǎng)膜脫離 L 帕金森病 gg 牙周病 M老年性抑郁癥 hh 營(yíng)養(yǎng)不良 ii 大皰性類天皰瘡 消化系統(tǒng)疾病 N 消化性潰瘍 O 便秘 骨骼/運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病 P關(guān)節(jié)炎 Q頸椎病 R股骨頸骨折 S退行性骨關(guān)節(jié)病 T骨質(zhì)疏松癥 藥物使用請(qǐng)?jiān)谙旅娴谋砀裰凶⒚骼先爽F(xiàn)正使用的各種藥物（包括按時(shí)或偶爾服用的藥物）的種類數(shù)目過去7天內(nèi)曾服用過的藥物，并用標(biāo)出老人自備的藥物。a.在過去7天內(nèi)使用精神科藥物（鎮(zhèn)定劑、安眠藥等）1. 否 2. 是b.對(duì)某些藥物過敏1. 否 2. 青霉素類3. 慶大霉素類 4. 磺胺類5. 其他 （請(qǐng)注明）

5、 藥物的名稱與劑型用法每次用藥的數(shù)量頻率1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *備注：用法按以下編號(hào)分類，1 口服；2 肌肉注射；3 靜脈點(diǎn)滴；4 靜脈注射；5 舌下；6 肛門給藥；7 皮下注射；8 外用；9 吸入；10 其他頻率按以下編號(hào)分類：PRN 需要時(shí)使用；QH /Q2H/Q4H 每小時(shí)/2小時(shí)/4小時(shí)1次；QD 每日/次；BID 每日2次；TID 每日3次；QID 每日4次；5D 每日5次；QOD 每2日1次；QW 每周1次；O 其他特殊治療/護(hù)理程序特殊治療方案A 輸氧治療 B 輸血 C 癌癥化學(xué)療法 D 透析治療 F 放射療法 G 氣管造口治療護(hù)理 H 腹部造口治療護(hù)理 I

6、針灸，按摩 J 物理治療 K 已安裝起搏器 L 已安裝冠脈支架/曾行心臟導(dǎo)管消蝕術(shù) 請(qǐng)注明使用者所接受的特殊治療、過程與計(jì)劃，包括在家或醫(yī)院門診接受的服務(wù)。營(yíng)養(yǎng)與皮膚a 在過去30天內(nèi)，體重下降5%或以上（或過去180天內(nèi)，體重下降10%以上）1. 否 2. 是b 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良1. 否 2. 是c在身體任何一處有壓力性潰瘍1. 否 2. 是d在身體任何一處有瘀血性潰瘍1. 否 2. 是e其他需要治療的皮膚病1. 否 2. 是，請(qǐng)注明（ ）f存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)1. 否 2. 是h進(jìn)食時(shí)咀嚼或吞咽有困難1. 否 2. 是生活形態(tài)a 需要特別制定的食譜1.否 2.糖尿病飲食 3.低鹽飲食 4.低脂飲食

7、5.其他 （請(qǐng)注明）b 有特別的飲食要求1.否 2.戒葷 3.戒食豬肉 4.戒油 5.其他 （請(qǐng)注明）c 對(duì)食物或其他物品過敏1. 否 2.花粉 3.酒精 4.貝類食品 5.其他 （請(qǐng)注明）d 在過去90天內(nèi)，服務(wù)使用者每天早上起床必須喝酒來(lái)舒緩神經(jīng)，或曾經(jīng)因喝酒生事。1. 否 2. 是 簽名： 第三部分 精神狀況行為征狀變化與90天前比較，老人的行為征狀或家人的忍受程度比以前差 1 否 2 是昏亂癥指征精神狀態(tài)出現(xiàn)突變（包括集中的能力，對(duì)周圍環(huán)境的察覺能力，思維，精神狀態(tài)隨著每天的事務(wù)起伏） 1 否 2 是傷人或自傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估a. 存有自殺或自傷的風(fēng)險(xiǎn) 1 否 2 是b. 存有侵犯別人的風(fēng)險(xiǎn)

8、 1 否 2 是簽名： 第四部分 功能評(píng)估溝通能力配戴眼鏡 1 否 2 是配戴助聽器 1 否 2 是a.聽力（如有助聽器，以使用后的聽力為準(zhǔn)） 0聽力正常 可正常交流，聽到電視、電話、門鈴1輕微困難 不是在安靜的環(huán)境下有困難2只在特殊情況下才能聽見說話者必須發(fā)音清晰及調(diào)節(jié)音量和音調(diào)3聽力嚴(yán)重不健全 缺乏聽覺能力b.自我表達(dá)能力（以任何方式表達(dá)意思）0完全能夠明白1通常能夠明白 用字或思維有困難，但如給予時(shí)間，則不需要?jiǎng)e人提示2一般能夠明白 用詞或思維有困難，需要?jiǎng)e人提示3有時(shí)能夠明白 只能表達(dá)具體的要求4從未或極難明白c.理解能力（以任何方式理解言語(yǔ)）0完全能夠理解1通常能夠理解 可能漏解部分

9、訊息內(nèi)容，但如給以時(shí)間，則不需要?jiǎng)e人提示2一般能夠理解 可能漏解部分信息內(nèi)容，需要旁人提示3有時(shí)能夠理解 對(duì)一些簡(jiǎn)單直接的溝通能做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)4從未或極難理解d.視力（如佩帶眼鏡，以充足光線下戴著眼鏡的表現(xiàn)為準(zhǔn)）0良好1輕微不健全能看清楚大字體，但看不清報(bào)中的標(biāo)準(zhǔn)字體2中度不健全- 視力有限，無(wú)法看清報(bào)紙標(biāo)題，但能夠辨識(shí)物體。3高度不健全- 辨識(shí)物體有困難，但眼睛能跟蹤物體移動(dòng)4嚴(yán)重不健全- 沒有視力或只有光感；眼睛不會(huì)跟隨物體移動(dòng)e.視力限制/困難看燈時(shí)出現(xiàn)光環(huán)或光暈，眼睛前有掩蔽物或閃光 1 否 2 是f.視力減退與90天前相比，服務(wù)使用者的視力有減退 1 否 2 是g.若服務(wù)使用者無(wú)法說

10、話，請(qǐng)注明與其溝通方法和有效程度方法： 有效程度： 0 有效 1 部分有效 2 無(wú)效簽名： 老人健康狀況摘要自理能力：精神狀況：1 良好 2 受損 3 堪憂決定能力： 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查 評(píng)估者簽名： 參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算：護(hù)理等級(jí)評(píng)定特級(jí)護(hù)理中度生活不能自理 重度生活不能自理 需另如下1項(xiàng)參數(shù)：中、重度認(rèn)知缺損 中、重度情緒行為障礙 中、重度聽力、視力障礙 級(jí)護(hù)理重度生活不能自理; 重度情緒行為障礙+重度認(rèn)知缺損;重度視力障礙; 任何參數(shù)中有3項(xiàng)或以上達(dá)到中度等級(jí); 中度生活不能自理年齡80周歲。級(jí)護(hù)理中度生活不能自理; 任何參數(shù)中有2項(xiàng)達(dá)到中度等級(jí);輕度生活不能自理年齡80周歲。級(jí)護(hù)理輕度生活不

11、能自理; 輕度視力降低;任何參數(shù)中2項(xiàng)達(dá)到輕度等級(jí); 正常老人年齡80周歲。附件：參數(shù)項(xiàng)目一 日常生活能力參數(shù)項(xiàng)目二 認(rèn)知能力參數(shù)項(xiàng)目三 情緒行為分 數(shù)項(xiàng) 目1分2分3分4分（1）行走獨(dú)立完成緩慢、不穩(wěn)需借助人或物只能坐不能行走或臥床不起（2）吃飯獨(dú)立完成緩慢、漏嘴外吞咽困難或牙齒脫落、需切碎流質(zhì)或需人喂食（3）穿衣獨(dú)立完成緩慢、需整理部分完成根本無(wú)法穿衣（4）梳頭（剃須）、刷牙 獨(dú)立完成緩慢、欠整潔部分完成，需協(xié)助完全需要幫助（5）洗臉、洗腳獨(dú)立完成 緩慢、欠整潔 需人盛水、遞毛巾根本無(wú)法完成（6）洗頭獨(dú)立完成緩慢、欠整潔需人打水、揩干完全需要幫助（7）洗澡獨(dú)立完成緩慢、欠整潔需人沐皂、擦干

12、根本無(wú)法完成（8）剪指甲獨(dú)立完成緩慢、欠整齊部分完成，需協(xié)助根本無(wú)法完成（9）如廁獨(dú)立完成緩慢、需攙扶需協(xié)助或使用便盆完全需要幫助或?qū)颉⒏卮?數(shù)項(xiàng)目一 日常生活能力注：正常12分；輕度1320分；中度2129分；重度30分。參數(shù)項(xiàng)目二 認(rèn)知能力：項(xiàng) 目評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)1分2分3分4分（1）辨認(rèn)手表、鋼筆、錢幣（2）10-3= ？ （連續(xù)減三次，不能提醒前一個(gè)數(shù)）（3）今天是哪年哪月哪日?（3天）或今天星期幾（2天）（4）說出配偶、子女、父母名字（或子女兩個(gè)名字）（5）回憶手表、鋼筆、錢幣（6）你家在什么路幾弄幾號(hào)幾室或（鄉(xiāng)、村、宅）（7）太陽(yáng)何方升起、下落，每升落一次是幾天？（8）現(xiàn)在是何時(shí)？

13、何地？旁邊的人是誰(shuí)？（9）一年有幾個(gè)月，一個(gè)月有幾天，一天有幾小時(shí)？（10）重復(fù)回憶手表、鋼筆、紙幣總 分 認(rèn)知能力等級(jí) 需要說明注：1、高中及以上：正常13分; 輕度14 -18分； 中度19 -23分；重度24分；2、初中小學(xué)：正常14分； 輕度15 -19分; 中度20 -24分；重度25分;3、文盲：正常 15分； 輕度16 -20分； 中度21 -25分；重度26分; 4、末檔：正常16分； 輕度17分-21分； 中度22分-26分； 重度27分。1分全對(duì)； 2分=2/3對(duì)； 3分=1/3對(duì)； 4分全錯(cuò)。80周歲往下調(diào)整一檔。參數(shù)項(xiàng)目三 情緒行為：項(xiàng)目評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)1分2分3分4分1）表情正常略減少明顯減少毫無(wú)反映2）焦慮無(wú)偶爾擔(dān)憂有時(shí)提心吊膽、坐立不安惶惶不安、驚恐失措或毫無(wú)反應(yīng) 3）抑郁無(wú)流露出活著沒意思常說不想活了有自殺想法、行為或毫無(wú)反應(yīng)4）激惹穩(wěn)定欠穩(wěn)定變化較大喜怒無(wú)常或毫無(wú)反應(yīng)5）言語(yǔ)正常言語(yǔ)略少少語(yǔ)或多語(yǔ)詞不達(dá)意、零亂無(wú)序或無(wú)語(yǔ)6）