生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理

1、1 生命體征評(píng)定與護(hù)理11生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第1頁一、了解正常體溫及生理改變二、掌握異常體溫評(píng)定及護(hù)理 三、掌握體溫測(cè)量方法及注意事項(xiàng) 學(xué)習(xí)目標(biāo)2生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第2頁體溫呼吸血壓脈搏2. pulse4. blood pressure1. body temperature3. respiration生命體征（vital signs ）：是體溫、脈搏、呼吸、血壓總稱，是維持生命基本征候，是衡量機(jī)體身心情況可靠指標(biāo)。 3生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第3頁Assessment and nursing of temperature 體溫是，指身體內(nèi)部胸腔、腹部和中樞神經(jīng)溫度，其特點(diǎn)是相對(duì)穩(wěn)定

2、且較皮膚溫度高。第一節(jié) 體溫評(píng)定與護(hù)理4生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第4頁？ 體溫是怎樣形成？ 體溫怎樣能處于恒定？ 體溫是怎樣調(diào)整？一、正常體溫生理改變5生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第5頁相關(guān)知識(shí)（一）體溫形成體溫:也稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔、和中樞神經(jīng)溫度。由下丘腦體溫調(diào)整中樞調(diào)整，維持產(chǎn)熱與散熱動(dòng)態(tài)平衡。產(chǎn)熱 散熱6生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第6頁糖、脂肪、蛋白質(zhì)熱能50%轉(zhuǎn)化7生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第7頁營養(yǎng)物質(zhì)(糖、脂肪、蛋白質(zhì))釋放能量產(chǎn)熱1.產(chǎn)熱 （人體以化學(xué)方式散熱）增加產(chǎn)熱原因 產(chǎn)熱主要是因?yàn)槿梭w新陳代謝和 骨骼肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生。（二）產(chǎn)熱與散熱相關(guān)知識(shí)a交感N興奮代謝率上升 b

3、甲狀腺激素代謝率上升 c骨骼肌運(yùn)動(dòng)： 嚴(yán)寒環(huán)境中寒戰(zhàn)產(chǎn)熱體溫升高氧化分解8生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第8頁散熱部位：是皮膚（70 %） 、呼吸（29 % ）、排泄（1 %）2散熱1）輻射（radiation）：在低溫環(huán)境中主要散熱方式 2）傳導(dǎo)（conduction）：量取決于所接觸物體導(dǎo)熱性能。 相關(guān)知識(shí)人體以物理方式散熱3）蒸發(fā)（evaporation）：在環(huán)境溫度高于人體皮膚溫度 時(shí)主要散熱方式。4）對(duì)流（convection）：受氣體或液體流動(dòng)速度影響9生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第9頁 (三）體 溫 調(diào) 節(jié)10生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第10頁1）外周溫度感受器游離神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜

4、和內(nèi)臟中。2）中樞溫度感受器：下丘腦下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓，包含熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元。視前區(qū)-下丘腦前部1.溫度感受器2.體溫調(diào)整中樞11生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第11頁體溫調(diào)整中樞功效中 樞功 能下丘腦前部（散熱中樞） 血管擴(kuò)張，增加血流量，經(jīng)輻射方式散熱。 增加出汗和加速呼吸，水分子蒸發(fā)，散熱。 降低細(xì)胞代謝，降低產(chǎn)熱。 降低肌肉活動(dòng)，預(yù)防產(chǎn)熱過多。下丘腦后部（產(chǎn)熱中樞） 血管收縮，降低輻射散熱。 降低出汗，經(jīng)過交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動(dòng)。 提升組織代謝率，經(jīng)過交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激腎上腺 髓質(zhì)，使腎上腺素分泌增加，增加組織氧化率。 寒戰(zhàn)，增加產(chǎn)熱。12生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第12頁1.

5、正常體溫 （四）正常體溫及生理改變部位平均溫度正常范圍口溫37.0（98.6 F ）（36.337.2，97.399.0 F ）肛溫37.5（99.5 F ）腋溫36.5（97.7 F ）（36.537.7，97.799.9 F ）（36.037.0，96.898.6 F ） F=9/5+32 =（F-32）5/913生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第13頁2. 生理改變：體溫波動(dòng)0.51內(nèi)1）晝夜：26時(shí)最低，1318時(shí)最高2）年紀(jì)： 嬰幼兒成年老年3）性別：女性男性。女性排卵后排卵前4）運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食后體溫升高5）其它：環(huán)境、情緒、藥品14生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第14頁二、異常體溫評(píng)定及護(hù)理（一）體

6、溫過高指機(jī)體在致熱原作用下使體溫調(diào)整中樞調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加，散熱降低，造成體溫超出正常范圍。腋溫超出37或口溫超37.5，一晝夜體溫波動(dòng)在1以上可稱為發(fā)燒。原因：感染性發(fā)燒與非感染性發(fā)燒體溫過高（hperthermia fever pyrexia）：15生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第15頁分為四種：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)） 發(fā)燒 臨床分級(jí) 低熱 37.537.9 中熱 38.038.9 高熱 39.040.9 超高熱 41 人體最高耐熱為40.641.4 ,高達(dá)43 則 極少存活，直腸溫度連續(xù)超出41 可引發(fā)永 久性腦損傷16生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第16頁 發(fā)燒 過程及表現(xiàn)高熱連續(xù)期體溫下降期分為三個(gè)

7、階段 體溫上升期特點(diǎn)表現(xiàn) 產(chǎn)熱散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥無汗，畏寒、寒戰(zhàn)產(chǎn)熱散熱，體溫維持在較高水平面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏增快、頭痛、頭暈，食欲減退、全身不適、軟弱無力散熱產(chǎn)熱，體溫下降。大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低。預(yù)防虛脫17生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第17頁常見熱型 稽留熱continued fever特點(diǎn)： T 連續(xù)在3940 連續(xù)數(shù)天或數(shù)周 24h波動(dòng)范圍不 超出1 常見?。杭毙詡魅静?如：傷寒 肺炎球菌性肺炎 發(fā)燒 18生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第18頁熱型 馳張熱Remittent fever特點(diǎn)：高溫在39 以上 24h波動(dòng)范圍 超出1以上 最低T仍高于 正

8、常 常見?。簲⊙Y 、風(fēng)濕熱、化膿性感染19生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第19頁熱型 間歇熱Intermittent fever特點(diǎn)：高熱與正常體溫 交替有規(guī)律地 重復(fù)出現(xiàn) 高溫在39以上 數(shù)小時(shí)或幾天 低溫在正常范 圍或以下數(shù)小 時(shí)或幾天 常見?。阂娪诏懠?0生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第20頁熱型 不規(guī)則熱Irregular fever特點(diǎn)：發(fā)燒無規(guī)律 連續(xù)時(shí)間不定 常見?。毫餍行愿忻啊┬园l(fā)燒21生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第21頁病情觀察 發(fā)燒 護(hù)理辦法 測(cè)量體溫： 高熱病人每4h測(cè)T一次， T恢復(fù)正常3d后改為每日1次或2次。 物理降溫30min后測(cè)T1次， 觀察： P、R、BP，伴隨 癥狀，發(fā)

9、燒 原因及治療效果 觀察飲水量、飲食 攝取量、尿量及體重改變。 發(fā)燒 22生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第22頁采取藥品和物理降溫 很好是物理降溫： 冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴。 行降溫辦法30min后應(yīng)測(cè)量體溫護(hù)理辦法降溫23生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第23頁護(hù)理辦法補(bǔ)充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素 易消化流質(zhì)或半流 少許多餐多飲水，每日3000ml 必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液24生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第24頁護(hù)理辦法促進(jìn)舒適休息，降低消耗，高熱者臥床休息。 口腔護(hù)理：唾液分泌降低，抵抗力差， 易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔。 皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥；防壓瘡。心理護(hù)理經(jīng)常探視病人，耐心解釋

10、、撫慰。25生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第25頁異常體溫 （二） 體溫過低 hypothermia體溫過低：體溫低于正常范圍 體溫不升：T35 2. 原因 散熱過多：低溫環(huán)境 產(chǎn)熱降低：全身衰竭危重病人 體溫調(diào)整中樞受損：顱腦外傷 、 麻醉藥、敗血癥等1. 定義26生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第26頁4. 臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰涼、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、晚期可能出現(xiàn)昏迷3. 臨床分級(jí)重度中度輕度致死溫度3235303230瞳孔散大，對(duì)光反射消失。232527生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第27頁 護(hù)理辦法實(shí)施1親密觀察病情改變： 監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次 保暖：添加衣服、新

11、生兒置暖箱 中、熱飲 提升室溫2224。 病因治療 主動(dòng)指導(dǎo)28生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第28頁三、測(cè)量體溫可棄式體溫計(jì)：化學(xué)指示點(diǎn)，以最終變藍(lán)色點(diǎn)1體溫計(jì)種類與結(jié)構(gòu)水銀體溫計(jì)：腋表、口表、肛表 電子體溫計(jì)：電子感溫探頭29生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第29頁Kinds of thermometer電子體溫計(jì)感溫膠片可棄式體溫計(jì)紅外線感應(yīng)式體溫計(jì) 30生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第30頁口表：盛水銀端較細(xì)長，可作口腔或腋下測(cè)量。肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測(cè)溫。水銀槽 （區(qū)分）水銀體溫計(jì)腋表：盛水銀端長而扁。31生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第31頁消毒方法有二種將體溫表浸泡在消毒中，使用前清水洗凈擦

12、干浸泡5min甩表第二盒浸泡30min冷開水沖洗擦干放清潔盒備用。 體溫計(jì)消毒與檢驗(yàn) （1）體溫計(jì)消毒法方法一：病人單獨(dú)用方法二：病室集體消毒慣用消毒液：70%酒精、1:200 84消毒液、0.5%過氧乙酸、碘伏口表、腋表、肛表分開清洗、消毒。 32生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第32頁（2）體溫計(jì)檢驗(yàn)法甩表至35以下同時(shí)放入已測(cè)溫40以下水中3分鐘后取出，讀數(shù)誤差在0.2或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。33生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第33頁 3. 體溫測(cè)量方法 1）目 2）操作前準(zhǔn)備 （1）評(píng)估患者并解釋 （2）患者準(zhǔn)備 （3）護(hù)士自身準(zhǔn)備 （4）用物準(zhǔn)備 34生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第34頁

13、3）操作步驟 （1）口腔溫度測(cè)量法 （2）腋下溫度測(cè)量法 （3）肛溫測(cè)量法 4）注意事項(xiàng)35生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第35頁課堂總結(jié) 正常體溫：正常值、生理改變 體溫異常體溫發(fā)燒：概念、分度、熱程、 熱型、護(hù)理體溫過低：概念、護(hù)理體溫測(cè)量：體溫計(jì)種類和結(jié)構(gòu) 體溫計(jì)消毒、檢驗(yàn) 36生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第36頁 張某男32歲；5月20日9時(shí)，因肺炎球菌肺炎入院, 經(jīng)檢驗(yàn)，T：39、P：102次/分、R：18次/分 BP：120/85mmHg； 病人主述，寒戰(zhàn)、咳嗽、咯鐵銹色痰、 胸疼、稍有氣急、紫紺。 患者有吸煙習(xí)慣、第一次入院。病例37生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第37頁病例分析1. 體溫過高 2. 氣體交換功能受阻 3. 知識(shí)缺乏 1. 病人體溫23天內(nèi)降到正常水平； 2. 病人二十四小時(shí)內(nèi)氣體交換功能改進(jìn)。 護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo) （首要目標(biāo)）護(hù)理辦法?38生命體征的評(píng)估與專業(yè)護(hù)理第38頁思 考 題1. 體溫上升期病人其表