蚌醫(yī)二附院張寶珍造影劑安全合理應(yīng)用相關(guān)知識

1、造影劑安全合理應(yīng)用相關(guān)知識張寶珍蚌醫(yī)二附院 靜療小組2021/9/1011造影劑發(fā)展及分類2造影劑相關(guān)安全問題3造影劑外滲處理4造影劑安全使用策略本次講座內(nèi)容2021/9/1021造影劑發(fā)展及分類2造影劑相關(guān)安全問題3造影劑外滲處理4造影劑安全使用策略2021/9/103 以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質(zhì)稱為對比劑 (contrast medium)，也稱之為“造影劑”。 造影劑對比劑2021/9/104 顯影效果好，本身無生物活性D 合成簡單產(chǎn)量高；穩(wěn)定性好B 具有無限的水溶性；粘稠度低 C 造影成分含量高A“理想” 造影劑2021/

2、9/105 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2014首個造影劑泛影酸（Amidotrezoic Acid ）問世1971年瑞典研發(fā)了第一個非離子型單體造影劑-甲泛葡胺（Metrizamide ）第一代造影劑很快被第二代非離子型單體造影劑所取代 ，如碘必樂 、碘海醇 70年代末，非離子型二聚體造影劑，水溶性超強(qiáng)，如碘曲侖 、碘克沙醇 1993年，含釓類磁共振造影劑首次應(yīng)用于臨床首個第一代超聲造影劑Albunex應(yīng)用于臨床2001年，新型二代超聲造影劑聲諾維應(yīng)用于臨床造影劑發(fā)展歷程2021/9/106常用造影劑分類1.X線和CT造影劑： 碘類、鋇類及CO2造影劑2.磁共

3、振（MR）造影劑： 靜脈內(nèi)使用：釓類、鐵類及錳類造影劑 胃腸內(nèi)使用：鐵類造影劑3.超聲（US）造影劑： 微泡注射劑:目前國內(nèi)唯一上市的是第二代產(chǎn)品聲諾維2021/9/1071) X線造影劑-碘造影劑分類（按化學(xué)特性）類型結(jié)構(gòu)化學(xué)名商品名離子型單體泛影葡胺安其格納芬二聚體碘克酸海賽顯 非離子型單體碘帕醇典比樂碘美普爾典邁倫碘普羅胺優(yōu)維顯碘佛醇安射力碘海醇?xì)W乃派克二聚體碘曲侖伊索顯碘克沙醇威視派克1.X線造影劑2021/9/1082) X線造影劑-碘造影劑分類（按滲透壓）類型代表藥物特點(diǎn)高滲(1500mmol/L）離子型單體泛影葡胺其滲透壓為血漿滲透壓（280mmol/L）的57倍；目前臨床應(yīng)用較

4、少。低滲(500700 mmol/L)非離子型單體碘帕醇碘美普爾碘普羅胺其滲透壓約為血漿滲透壓的2倍。為目前臨床最常用的一類造影劑。等滲(=300 mmol/L)非離子型二聚體碘克沙醇與血漿等滲。2021/9/1093) 非離子型碘造影劑的特點(diǎn) 碘帕醇和碘美普爾屬于非離子型低滲造影劑，他們均帶有5個羥基的側(cè)鏈，使空間分布對稱，均勻包繞了碘原子，保證了水溶，又有效屏蔽了碘的不良反應(yīng)。2021/9/10102.磁共振（MR）造影劑MRI造影劑中釓類是目前臨床最常用的一類造影劑。釓噴酸（Gadopentetic Aicd）釓特醇（Gadoterido）2021/9/10111造影劑發(fā)展及分類2造影劑

5、相關(guān)安全問題3造影劑外滲處理4造影劑安全使用策略2021/9/1012造影劑不良反應(yīng)類型1. 過敏樣反應(yīng) （特異質(zhì)反應(yīng)）2.非過敏樣反應(yīng)（非特異質(zhì)反應(yīng)）3.遲發(fā)型不良反應(yīng)2021/9/10131.過敏樣反應(yīng) 1）非劑量相關(guān)性 小劑量如1ml或更少劑量也可誘發(fā)2）常見表現(xiàn) 蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降及突然死亡等3）相關(guān)機(jī)制 抗原抗體反應(yīng); 細(xì)胞介質(zhì)釋放（組胺、5-羥色胺、緩激肽等 ); 膽堿能作用 2021/9/10142021/9/10152.非過敏樣反應(yīng)1）明確劑量相關(guān)性2）常見表現(xiàn) 惡心、嘔吐、顏面潮紅、發(fā)熱3）相關(guān)機(jī)制 與造影劑滲透壓、離子性及化學(xué)毒性有關(guān) 2

6、021/9/10163.遲發(fā)型不良反應(yīng)1）造影劑注射后1小時至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。2）常見表現(xiàn)以皮膚反應(yīng)最常見，曾有報告的還有骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱、頭痛等，多為自限性。 3）相關(guān)機(jī)制目前不明 2021/9/1017造影劑反應(yīng)的高危因素 相關(guān)高危因素 過敏體質(zhì) 哮喘 嚴(yán)重心血管病患 腎功能低下 身體狀況極差 鐮狀細(xì)胞癥焦慮癥2021/9/1018造影劑反應(yīng)的分級與治療第一級 第二級第三級第四級打噴嚏、咳嗽、皮膚發(fā)紅、低熱、惡心、嘔吐、寒顫、潮紅、搔癢、蕁麻疹、眼瞼腫 血壓下降伴或不伴有心動過緩、呼吸困難及痙攣性咳嗽 休克（心動過速、血壓驟降）、支氣管痙攣、喘鳴、哮喘急性發(fā)作、喉頭水腫、驚厥 呼吸

7、循環(huán)停止停止注藥，建立靜脈通道，給予激素、H2受體阻斷藥或止吐對癥處理 吸氧，快速滴注血漿代用品或林格氏 液，可加用阿托品、異丙腎靜注及氨茶堿、激素按急救程序處理；面罩給氧、靜注腎上腺素，每隔10-15分鐘檢查心功能 必要時行氣管插管 立即行心肺復(fù)蘇術(shù)（胸外心臟按壓、人工呼吸等） 2021/9/1019造影劑相關(guān)過敏性休克1.過敏性休克 過敏性休克致死的主要原因：呼吸、循環(huán)衰竭2.速發(fā)型特征 90%在數(shù)分鐘或30分鐘之內(nèi)3.及時有效的搶救原則： “先抗休克，再抗過敏” 首選肌肉注射腎上腺素2021/9/1020過敏性休克反應(yīng)？心肺復(fù)蘇：氣道、呼吸、循環(huán)（A B C） 診斷-觀察急性發(fā)病危及生命

8、的氣道和（或）呼吸循環(huán)障礙常見皮膚改變建立氣道高氧氣流量 監(jiān)測：靜脈沖擊治療 氧飽和度氯苯那敏 心電圖氫化可的松 血壓腎上腺素患者平躺抬高下肢2021/9/10211.詢問病史：2.應(yīng)用非離子型造影劑： 大量的臨床實(shí)踐證明,非離子型造影劑更安全，更可靠。3.控制用量及注射速度： 嚴(yán)格控制造影劑用量，掌握注射速度，用量控制在能達(dá)到診斷目的即可。4.密切觀察： 注射造影劑時應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，一旦有過敏反應(yīng)，立即停止注射進(jìn)行搶救，避免死亡事件發(fā)生。造影反應(yīng)預(yù)防措施2021/9/1022 由于造影劑不良反應(yīng)可能與劑量無關(guān)，1ml左右劑量就足以促發(fā)嚴(yán)重的甚至致命的不良反應(yīng)。結(jié)果陽性并不預(yù)示一定發(fā)生過

9、敏反應(yīng)，也不能預(yù)示發(fā)生反應(yīng)的嚴(yán)重程度。而陰性結(jié)果也存在發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)（包括致死反應(yīng)）的可能性。 “鑒于預(yù)試驗(yàn)對由非離子型造影劑引起的過敏反應(yīng)預(yù)測的準(zhǔn)確性極低，以及預(yù)試驗(yàn)本身也可能導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)，因此不建議采用預(yù)試驗(yàn)來預(yù)測碘過敏反應(yīng)” 摘自碘克沙醇的說明書 碘造影劑是否需行預(yù)試驗(yàn)？2021/9/1023碘造影劑是否需行預(yù)試驗(yàn)？1.預(yù)試驗(yàn)不具有預(yù)測性，其本身可能就很危險，不建議采用 ACR對比劑手冊第6版（2008年）2.一般無需碘過敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。多中心研究結(jié)果顯示：小劑量碘過敏試驗(yàn)無助于預(yù)測離子型和非離子型碘造影劑是否發(fā)生不良反應(yīng)。除非產(chǎn)品說明書注明特別要求 對比劑使用指南

10、中國對比劑安全使用委員會（2008年）3.從05版藥典須知中，刪除了上一版的預(yù)試驗(yàn)內(nèi)容。2021/9/1024對于說明書注明進(jìn)行過敏試驗(yàn)： 有高危因素的老年人、幼兒，患支氣管哮喘、心臟或肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病者，或病人血清肌酐超過30mg/L時需慎用。 對于有碘過敏史者，雖非絕對禁忌證，但注射時需非常謹(jǐn)慎。為保險起見，通常按絕對禁忌證處理。 一般病人做完造影后宜觀察30min ，因偶有過敏反應(yīng)延遲發(fā)生者。碘造影劑是否需行預(yù)試驗(yàn)？2021/9/1025 造影劑腎?。–IN）三個必要條件：1.腎功能急性惡化2.與造影劑使用有時間關(guān)聯(lián)性3.排除其它致病因素 （動脈粥樣栓塞、局部缺血、其它

11、腎毒性藥物等）2021/9/1026造影劑腎病高危因素 腎功能不全 糖尿病腎?。?血容量不足； 合并使用腎毒性 藥物，非甾體類 或ACEI類藥物； 低蛋白血癥、低血 紅蛋白血癥； 心力衰竭； 高齡(年齡70歲) 低鉀血癥； 副球蛋白血癥。2021/9/1027 研究發(fā)現(xiàn)，造影劑的劑量與腎功能損害的程度相關(guān)，當(dāng)造影劑量30ml時，急性CIN發(fā)生率為79%。造影劑每增加5ml，CIN的危險就增加65%。 造影劑劑量是CIN的獨(dú)立危險因素2021/9/1028高危因素患者CIN預(yù)防1.避免使用高滲對比劑及離子型對比劑或考慮不需要使用碘造影劑的其它影像學(xué)方法；2.兩次使用碘造影劑的間隔至少要72小時以

12、上；3.如果可能，在使用碘造影劑前后24小時停用腎毒性藥物 （氨基糖甙類、兩性霉素B、環(huán)胞霉素A、他克莫司、順鉑等）4.避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。2021/9/10295.給病人水化（增容體液/水化具有保護(hù)作用）1)任何水化方式都強(qiáng)于不做水化2)靜脈水化方式優(yōu)于口服方式3)增強(qiáng)檢查前60-120分鐘至少IV給予 500mL 5%的葡萄糖溶液，而且在檢查后保持IV給予至少500mL等滲生理鹽水2021/9/1030釓類造影劑的安全性輕度重度遲發(fā)一過性胸悶鼻炎咳嗽惡心發(fā)熱皮疹結(jié)膜炎 喉頭水腫心律失常驚厥震顫抽搐意識喪失休克 腎功能不全的患者注射釓造影劑后可能會引起四肢皮膚增厚和硬化

13、，最后可造成關(guān)節(jié)固定和攣縮，甚至可能引起致死性腎源性系統(tǒng)性纖維化2021/9/1031 腎源性系統(tǒng)纖維化病變多首先累及皮膚，常始發(fā)于踝關(guān)節(jié)至大腿之間，一般呈對稱性分布，并能擴(kuò)展至軀干。皮膚首先發(fā)紅或發(fā)黑、而后皮膚增厚發(fā)硬，表皮呈桔黃色條形纖維狀，失去彈性。皮膚增厚限制關(guān)節(jié)的彎曲和伸展，導(dǎo)致攣縮變形。 患者常感到患部燒灼、瘙癢或劇烈刺痛。病變嚴(yán)重者?？衫奂岸嗖课唤M織器官，導(dǎo)致行動障礙、呼吸抑制或死亡。 腎源性系統(tǒng)纖維化（NSF）2021/9/1032N Engl J Med 2007;357;e2釓造影劑致腎源性系統(tǒng)纖維化2021/9/1033常用造影劑的安全性比較類型過敏/過敏樣反應(yīng)腎毒性非離

14、子型碘造影劑發(fā)生率較高（約1-3%）急、慢性中至重度腎功能損傷的患者 (GFR60ml/min)具有CIN發(fā)病風(fēng)險釓造影劑極少見（0.004%0.7%）急、慢性重度腎功能損傷的患者 (GFR30ml/min) 肝腎綜合征導(dǎo)致的各種程度的急性腎功能不全或肝移植手術(shù)前后者具有NSF發(fā)病風(fēng)險聲諾維極其罕見無2021/9/10341造影劑發(fā)展及分類2造影劑相關(guān)安全問題4造影劑安全使用策略3造影劑外滲處理2021/9/1035造影劑外滲危害 高滲造影劑滲入皮下組織時，可造成局部紅腫、疼痛，影響局部血液循環(huán)，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，嚴(yán)重者可致皮膚潰瘍甚至壞死。給病人帶來極大痛苦和心理壓力。2021/9/10

15、36造影劑外滲預(yù)防1.類型：多數(shù)損傷為輕度，重度損傷包括皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。2.預(yù)防措施：使用大小合適的塑料套管針，考慮注射時的流速，選擇適當(dāng) 的靜脈穿刺注射造影劑前先注射生理鹽水測試使用非離子含碘造影劑 （摘自ESUR對比劑手冊第6版，2007年） 2021/9/1037造影劑外滲處理1.輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無需處理，疼痛明顯者可局部給予普通冷濕敷2.中、重度外滲：抬高患肢，促進(jìn)血液回流， 1）早期使用50硫酸鎂保濕冷敷，24 h后改硫酸鎂保濕熱敷； 或用黏多糖軟膏等外敷； 或用005的地塞米松局部濕敷。 2）外滲嚴(yán)重者，在外用藥物同時可口服地塞米松5 mg次，tid， 連

16、用23d。一般23天便可消退2021/9/10381造影劑發(fā)展及分類2造影劑相關(guān)安全問題4造影劑安全使用策略3造影劑外滲處理2021/9/1039碘對比劑使用知情同意書1.既往無使用碘對比劑發(fā)生不良反應(yīng)的病史。2.無甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重心、腎功能不全、哮喘病史。3.使用碘對比劑，可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)： 輕度不良反應(yīng)：咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等。 重度不良反應(yīng)：喉頭水腫、反射性心動過速、驚厥、震顫、抽搐、意識喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預(yù)測的不良反應(yīng)。 遲發(fā)性不良反應(yīng)：注射碘對比劑1小時至1周內(nèi)也可能出現(xiàn)各種遲發(fā)性不良反應(yīng)，如惡

17、心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。4.注射部位可能出現(xiàn)碘對比劑漏出，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。5.使用高壓注射器時，存在注射針頭脫落、局部血管破裂的潛在危險。6.如果出現(xiàn)上述任何不良反應(yīng)的癥狀，請及時與相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系。 我已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護(hù)人員的解釋清楚和理解，經(jīng)慎重考慮，同意做此檢查。 談話醫(yī)師 患者簽字 ； 家屬簽字 （與病人關(guān)系） 。年 月 日蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2021/9/1040碘造影劑臨床安全使用 1.一般無需碘過敏試驗(yàn) ，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求2.患者注射造影劑后需留觀30min才能離開檢查室 3.盡量避免短時間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量的碘對比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次碘對比劑重復(fù)使用間隔時間7d。 4.建議患者在使用碘對比劑前4h至使用后24h內(nèi)給予水化，補(bǔ)液量最大100mlh。補(bǔ)液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑 。2021/9/1041碘造影劑臨床安全使用5.具有高危因素患者 ，建議使用非離子型等滲或低滲造影劑，同時加強(qiáng)血清肌酐的監(jiān)測，保證給患者補(bǔ)充足夠液量。6