11001140-相加食管癌三野淋巴結(jié)清掃根治術(shù)手術(shù)要點(diǎn)-精品文檔

1、11001140-相加食管癌三野淋巴結(jié)清掃根治術(shù)手術(shù)要點(diǎn)-精品文檔11001140-相加食管癌三野淋巴結(jié)清掃根治術(shù)手術(shù)要點(diǎn)-精癌根治術(shù)概念癌根治性手術(shù)的基本原則：原發(fā)灶完整切除所屬區(qū)域淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃盡可能保留正常生理功能和生活質(zhì)量癌根治術(shù)概念癌根治性手術(shù)的基本原則：食管癌手術(shù)療效差原因解剖學(xué)特點(diǎn)讓食管癌根治手術(shù)有難度1.周圍臟器重要，不易行廣泛切除2.食管淋巴系統(tǒng)復(fù)雜，不易行系統(tǒng)淋巴清掃因食管鄰近是胸部重要器官，早期即可發(fā)展為不能根治切除的浸潤性癌食管癌手術(shù)療效差原因解剖學(xué)特點(diǎn)讓食管癌根治手術(shù)有難度食管淋巴系統(tǒng)特點(diǎn)食管是較長的臟器，其走行從頸部到上腹部，其間廣泛分布著許多淋巴網(wǎng)絡(luò)。食管壁內(nèi)縱行

2、的淋巴管非常豐富，因此，在縱方向極易產(chǎn)生遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移。胸部大血管、胸導(dǎo)管、主淋巴干是左右不對稱，因而食管的淋巴系統(tǒng)也左右不對稱。 食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移往往可以遠(yuǎn)離原發(fā)灶而存在，不應(yīng)輕易將這樣有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌判斷為晚期而放棄手術(shù)。食管淋巴系統(tǒng)特點(diǎn)食管是較長的臟器，其走行從頸部到上腹部，其間食管癌三野清掃術(shù)的目的 并非是想通過擴(kuò)大的清掃來提高療效，而是在于將容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的食管系膜內(nèi)淋巴結(jié)一并切除。食管癌三野清掃術(shù)的目的 并非是想通過擴(kuò)大的清掃來不同部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率腫 瘤部 位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 (%)(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者數(shù)/患者總數(shù))下頸.喉返胸部腹部上胸段41.6(15/36)19.4(7/36)8.

3、3(3/36)中胸段33.3(50/150)34.7(52/150)14(21/150)下胸段36.4(16/44)34.1(15/44)43.2(19/44)總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：57.8%(133/230) (復(fù)旦附屬腫瘤醫(yī)院胸外科)不同部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率腫 瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 (%)下頸.喉返胸部3-FL應(yīng)用的主要問題手術(shù)風(fēng)險手術(shù)死亡率并發(fā)癥手術(shù)效果遠(yuǎn)期生存率局控率3-FL應(yīng)用的主要問題手術(shù)風(fēng)險3-FL應(yīng)用的主要問題手術(shù)死亡率 早期高達(dá)15左右 目前報道均在5以下并發(fā)癥發(fā)生率 早期日本報道高達(dá)60以上 目前報道在30以下3-FL應(yīng)用的主要問題手術(shù)死亡率3-FL并發(fā)癥作者年份病例數(shù)肺部心血管喉返N吻合

4、口瘺Lerut T, et, al.201919232.8%10.9%2.6%Griffin SM, et, al.201922817%7%2%Fang W, et, al.20194417.3%Nishimaki T, et, al.201919021.6%45.3%潘培川等2019697%0%1.4%李啟駒等20191048.65%9.16%16.34%楊寶林等20193622.5%10%17.5%7.5%謝 亮 等20191057.6%1.9%9.5%彭 林等2019356*0.8%1.4%*Ivor-Lweis operation and 2-FL3-FL并發(fā)癥作者年份病例數(shù)肺部心血管

5、喉返N3-FL并發(fā)癥（肺部）Fang W, Kato H, et,al. （Japan）441 例，32例(7.3%)肺部并發(fā)癥其中11例死亡，占全部死亡病例的62.4% I （ primory ）II（secondary）Pserious infection23.5%60%0.045respiratory failure31.6%70.6%0.047death rate15.8%47.1%0.047可以控制在較低水平仍舊是3-FL手術(shù)死亡的主要原因Analysis of pulmonary complications after three-field lymph node dissecti

6、on for esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2019 Sep;76(3):903-8. 3-FL并發(fā)癥（肺部）Fang W, Kato H, et,3-FL并發(fā)癥（喉返神經(jīng)）為3-FL手術(shù)最突出的并發(fā)癥由于3-FL強(qiáng)調(diào)對該神經(jīng)區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，故手術(shù)損傷概率較常規(guī)手術(shù)肯定有所增加近10年相關(guān)報道中，該并發(fā)癥發(fā)生概率已經(jīng)明顯下降，推測與手術(shù)技巧提高有明顯關(guān)系Nishimaki T, et, al.2019 45.3%Lerut T, et, al.20192.6%3-FL并發(fā)癥（喉返神經(jīng)）為3-FL手術(shù)最突出的并發(fā)癥3-FL并發(fā)癥（吻合口瘺）頸部吻合口瘺

7、明顯高于胸內(nèi)吻合影響吻合口漏發(fā)生因素主要是胃血供、張力吻合方式對該并發(fā)癥發(fā)生關(guān)系不大3-FL并發(fā)癥（吻合口瘺）頸部吻合口瘺明顯高于胸內(nèi)吻合3-FL風(fēng)險（可能的相關(guān)因素）手術(shù)方式的選擇患者年齡及術(shù)前基礎(chǔ)狀況腫瘤分期術(shù)前治療手術(shù)技巧的提高3-FL風(fēng)險（可能的相關(guān)因素）手術(shù)方式的選擇3-FL風(fēng)險（年齡的影響）Fang W, Igaki H, et,al. （Japan）I組：79例70yr，II組：362例70yr）安全Three-field lymph node dissection for esophageal cancer in elderly patients over 70 years o

8、f age. Ann Thorac Surg. 2019 Sep;72(3):867-713-FL風(fēng)險（年齡的影響）Fang W, Igaki H, 3-FL生存率AuthorYearCases1y3y5yTachibana, et, al.201914176%58%48%Lerut T, et, al.201919251%41.9%Tabira Yet, al.20199841.3%安豐山，等201921782.6%59.8%48.8%Osugi H, et, al.201914970%55%Nishimaki T, et, al. 2019156*41.5%吳昌榮2019338*88.5%

9、63.1%48.4%*Ivor-Lweis operation and 2-FL3-FL生存率AuthorYearCases1y三野清掃術(shù)后生存率Tabira 比較了兩種手術(shù)后的五年生存率01-44三野清掃術(shù)后45.5%50.1%14.3%二野清掃術(shù)后46.9%24.1%8.3%P=SNP=0.01P=SN三野清掃術(shù)后生存率Tabira 比較了兩種手術(shù)后的五年生存率2F、3F手術(shù)效果比較2F3FPN=46N=405-yr(LN+)13%42%0.025-yr(LN+ 1-4)22%54%0.01Tabira Y, et, al. Kumato Univercity Japan. Thorac

10、Cardiovas Sur 2019,Feb.2F、3F手術(shù)效果比較2F3FPTabira3-FL生存率（影響因子）Tachibana M, Kinugasa S, et,al. （Japan）287例患者，194例3-FL多因素分析，獨(dú)立預(yù)后因子lymph node metastasis p0.01amount of blood transfusion p0.05length of operation p0.05presence of pulmonary complications p=5)腫瘤浸潤深度手術(shù)徹底性Prognostic evaluation of patients with c

11、linical T1 and T2 squamous cell carcinomas of the thoracic esophagus after 3-field lymph node dissection. Surgery. 2019 Apr;133(4):368-74. 3-FL生存率（T1-2食管癌）Igaki H, Kato 3-FL生存率Leurt T, Nafteux P, et,al. （Germany）5年生存率：LN(+):25.4%LN(-):80.2%頸淋巴結(jié)(+)中1/3段食管鱗癌27.2%下1/3段食管腺癌11.9%GEJ腺癌0%5年生存率：0、I100%II59.

12、1% III36.8%IV13.3%Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 R0 resections: impact on staging, disease-free survival, and outcome: a plea for adaptation of TNM classification in upper-half esophageal carcinoma. Ann Surg. 2019 Dec;240(6):962-72; di

13、scussion 972-4.3-FL生存率Leurt T, Nafteux P, et,3-FL優(yōu)點(diǎn)1234能夠較為徹底的進(jìn)行淋巴結(jié)清掃減少局部復(fù)發(fā)提供準(zhǔn)確的分期信息，幫助判斷預(yù)后有助于部分患者延長生存期，主要是上胸段及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少于4枚者3-FL優(yōu)點(diǎn)1234能夠較為減少局部提供準(zhǔn)確有助于部分3-FL缺點(diǎn)1圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥增加2部分研究顯示三野淋巴結(jié)清掃未改善患者生存期3-FL缺點(diǎn)1圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥增加2部分研究顯示三野淋巴三野清掃焦點(diǎn)能否真正延長生存哪些病例合適三野解剖目前尚無大樣本多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)三野清掃焦點(diǎn)能否真正延長生存哪些病例合適三野解剖目前尚無大樣三野淋巴結(jié)清掃范圍頸

14、部100 頸淺淋巴結(jié)：頸內(nèi)靜脈旁101 頸部食管旁淋巴結(jié)：喉返神經(jīng)旁102 頸深淋巴結(jié)：鎖骨上肩胛舌骨肌內(nèi)下（靜脈角）103 咽后淋巴結(jié)：食管脊柱之間104 鎖骨上淋巴結(jié)：鎖骨上肩胛舌骨肌外上三野淋巴結(jié)清掃范圍頸部三野淋巴結(jié)清掃范圍胸部105 胸上段食管旁淋巴結(jié)106 胸部氣管旁淋巴結(jié)：氣管前上腔V后107 氣管隆突部淋巴結(jié)108 胸中段食管旁淋巴結(jié)109 肺門淋巴結(jié)：左右肺門110 胸下段食管旁淋巴結(jié)111 橫膈淋巴結(jié)：膈上112 后縱隔淋巴結(jié)：胸導(dǎo)管旁食管后三野淋巴結(jié)清掃范圍胸部三野淋巴結(jié)清掃范圍腹腔1賁門右淋巴結(jié)2賁門左淋巴結(jié)3胃小彎淋巴結(jié)4胃大彎淋巴結(jié)5幽門淋巴結(jié)6幽門下淋巴結(jié)7胃左A

15、旁淋巴結(jié)8肝總A旁淋巴結(jié)9腹腔A旁淋巴結(jié)10脾門淋巴結(jié)11脾A干淋巴結(jié)12肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴13胰后部淋巴結(jié)14腸系膜根部淋巴結(jié)15結(jié)腸中A周圍淋巴結(jié)16腹主A周圍淋巴結(jié)三野淋巴結(jié)清掃范圍腹腔11001140-相加食管癌三野淋巴結(jié)清掃根治術(shù)手術(shù)要點(diǎn)-精品文檔三野清掃手術(shù)要點(diǎn)頸部1. 鎖骨上區(qū):重點(diǎn)顯露雙側(cè)頸橫動脈避免損傷膈神經(jīng)2. 如何顯露雙側(cè)喉返神經(jīng):左緊貼氣管旁尋找右與右頸總動脈關(guān)系密切3. 雙側(cè)靜脈角要注意結(jié)扎淋巴管預(yù)防乳糜漏三野清掃手術(shù)要點(diǎn)頸部三野清掃手術(shù)要點(diǎn)胸部1. 重點(diǎn)安全清楚解剖顯露左右喉返神經(jīng)右喉返神經(jīng)：解剖右迷走神經(jīng)至鎖骨下 動脈上方 左喉返神經(jīng)：全程顯露相對困難，易誤傷，

16、需要向前后分別拉開氣管食管才能充分顯露神經(jīng)胸段全程2. 胸導(dǎo)管是否結(jié)扎?三野清掃手術(shù)要點(diǎn)胸部三野清掃手術(shù)要點(diǎn)腹腔要達(dá)到胃癌D2水平重點(diǎn)賁門左賁門右淋巴結(jié) 肝總動脈旁淋巴結(jié) 腹腔動脈旁淋巴結(jié) 胃左動脈旁淋巴結(jié) 脾動脈干淋巴結(jié)并發(fā)癥：腹腔淋巴乳糜漏 脾包膜損傷脾切除 三野清掃手術(shù)要點(diǎn)腹腔三野清掃手術(shù)要點(diǎn)管狀胃：頸部吻合管狀胃要保留4厘米左右寬度，不宜過細(xì)，盡量上粗下細(xì) 食管床管狀胃上行途徑 胸管后吻合方法 手工 機(jī)械吻合 三野清掃手術(shù)要點(diǎn)管狀胃：頸部吻合管狀胃要保留4厘米左右寬度，三野清掃手術(shù)要點(diǎn)空腸營養(yǎng)管經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管經(jīng)腹空腸造瘺選擇原則：1.預(yù)期吻合口漏發(fā)生機(jī)會 2.術(shù)后是否放化療三野清掃手術(shù)要點(diǎn)空腸營養(yǎng)管結(jié)束語存在即合理對選擇性病例三野清掃應(yīng)有它的價值我們選擇三野清掃的指征:1