β阻滯劑在冠心病及心衰中的應(yīng)用

1、阻滯劑在冠心病及心衰中的應(yīng)用阻滯劑在冠心病及心衰中的應(yīng)用-阻斷劑的臨床應(yīng)用一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病二、心力衰竭三、高血壓四、心律失常五、心臟猝死的預(yù)防六、其他:二尖瓣脫垂、肥厚性心肌病、妊娠期間的抗心律失常治療2-阻斷劑的臨床應(yīng)用4討論內(nèi)容阻滯劑作用機理穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛，NSTEMI急性心肌梗死心肌梗塞后二級預(yù)防 死亡率 再梗塞慢性心力衰竭3討論內(nèi)容阻滯劑作用機理5-B作用機理降低心肌氧耗心率，心肌收縮力，血壓增加冠脈血流灌注心率，冠脈舒張充盈時間延長增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布心外膜心內(nèi)膜分流改善心肌能量代謝阻斷b1，脂肪分解 ，游離脂肪酸減少心律失常，氧耗 4-B作用機理降

2、低心肌氧耗6降低動脈粥樣斑塊破裂危險 (AJC, 1990)降低了心室破裂(AMI)可能的發(fā)生(ISIS-I)抗心律失常作用,降低室顫發(fā)生其它：微血管損傷，溶酶體膜穩(wěn)定血小板聚集作用機理(續(xù))5降低動脈粥樣斑塊破裂危險 (AJC, 1990)作用機理(續(xù)討論內(nèi)容阻滯劑作用機理穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛，NSTEMI急性心肌梗死心肌梗塞后二級預(yù)防 死亡率 再梗塞慢性心力衰竭6討論內(nèi)容阻滯劑作用機理8COURAGEClinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation

3、William E. Boden, M.D., et al.N Engl J Med 2007;356:1503-16.理想藥物治療方案聯(lián)合或不聯(lián)合PCI治療穩(wěn)定性冠心病7COURAGEClinical Outcomes UtiCOURAGE結(jié)論William E. Boden, M.D., et al.N Engl J Med 2007;356:1503-16.作為穩(wěn)定性冠心病的初始治療，在理想藥物治療的基礎(chǔ)上進行PCI，不能降低死亡、心梗或其他重要心血管事件（As an initial management strategy in patients with stable coronary

4、 artery disease, PCI did not reduce the risk of death, myocardial infarction, or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy.）8COURAGE結(jié)論William E. Boden, M.D我們的目標(biāo)是改善CAD病人的健康在過去數(shù)年里嘗試發(fā)展更好的藥物，特別是抗血小板制劑、抗凝藥物、他汀、ACEI，以及PCI實際效果有很大的改觀，但阻滯劑仍然是冠心病和心衰的基本的治療CAD的處理:9我們的目標(biāo)是改善CAD病人的健康C

5、AD的處理:11ACC/AHA/ACP慢性穩(wěn)定性心絞痛2002/2004冠心病治療藥物：降低死亡率/發(fā)病率：阿斯匹林、ACEI、阻滯劑、他汀緩解癥狀： 阻滯劑 / 硝酸酯 鈣拮抗劑（使用阻滯劑 / 硝酸酯仍有癥狀的患者， 可以將鈣拮抗劑作為二線或三線藥物使用）抗心絞痛藥物選擇順序： 鈣拮抗劑 硝酸鹽10ACC/AHA/ACP慢性穩(wěn)定性心絞痛2002/2004抗心ESC共識 阻滯劑治療慢性穩(wěn)定缺血心臟病 有心肌梗死史改善存活率 I A 減少再梗 I A 預(yù)防/控制缺血 I A 無心肌梗死史改善存活率 I C 減少心梗 I B 預(yù)防/控制缺血 I A 11ESC共識 阻滯劑治療慢性穩(wěn)定缺血心臟病

6、13 比索洛爾總?cè)毖?fù)荷研究（TIBBS） 有臨床意義的結(jié)論康忻(n=133) 緩釋硝苯吡啶組(n=135) P缺血發(fā)作次數(shù) - 60% - 29% P0.000148小時總?cè)毖獣r間- 68%- 28% P0.0001總?cè)毖?fù)荷-70% - 40% P0.003晨間高峰缺血發(fā)作次數(shù)- 68%- 20% P100mg/dl的確診或擬診冠心病患者（目標(biāo)100mg/dl,高?；颊?7000）10%5%死亡(07天)再梗死心臟驟停(或室顫)累計事件早期 -阻滯劑治療組對照組51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(

7、2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相對危險 (%)：14(6) 18( 7) 15( 7) 16( 4)絕對療效 (): 6(2) 6(2) 4(2) 16(4)2P： 0.02 0.02 0.05 0.0002發(fā)生率 ISIS Collaborative Group. Lancet 1986, 2(8498):57-6623 阻滯劑早期治療AMI的療效10%5%死亡再梗死心臟驟停累ESC共識 - 阻滯劑治療AMI口服給藥所有沒有禁忌癥的病人 I A靜脈給藥緩解缺血疼痛 I B控制高血壓，竇性心動過速 I B 心源性猝死一級預(yù)防

8、 I B持續(xù)室性心動過速 I C室上性心動過速 I C限制梗死面積 IIa A所有沒有禁忌癥的病人 IIb AExpert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 1341136224ESC共識 - 阻滯劑治療AMI口服給藥Expert c治療AMI時 -阻滯劑使用策略 急性心梗時要爭取在最短的時間內(nèi)達到最大的 -受體阻斷作用 冠脈閉塞6小時之內(nèi)，形成50%的梗死心??； 12小時， 75%； 18-24小時， 幾乎100% 室顫等惡性心律失常的也最常發(fā)生在起病的

9、最初數(shù)小時內(nèi)25治療AMI時 -阻滯劑使用策略 急性心梗時要爭取在最短MI后冠狀動脈血運重建患者： -阻滯劑是否有益？美國50個州的回顧性調(diào)研，總樣本量234 769例84 457例65歲，確診AMI，存活出院住院期間8 482例患者（10.0%）接受CABG， 13 997例患者（16.6%）接受PTCA出院時用與不用-阻滯劑患者的 1 年死亡率分別為12.3%和23.6%（p0.001）使用-阻滯劑的1年相對死亡率（接受CABG、PTCA和未接受冠脈重建三組間無顯著差別）Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52 26MI后冠狀動脈

10、血運重建患者： -阻滯劑是否有益？美國50討論內(nèi)容阻滯劑作用機理穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛，NSTEMI急性心肌梗死心肌梗塞后二級預(yù)防 死亡率 再梗塞慢性心力衰竭 27討論內(nèi)容阻滯劑作用機理 29ESC指南 - 阻滯劑心梗后二級預(yù)防所有沒有禁忌癥病人，無限期使用 I A 改善存活率 I A 預(yù)防再梗死 I A 心源性猝死的一級預(yù)防 I A 預(yù)防/治療晚期室性心律失常 IIa BAMI后即使已經(jīng)使用阿司匹林、溶栓治療或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），長期使用受體阻滯劑也可以降低病殘率和病死率。提高存活率20%25% 每年治療100例病人減少1.2例死亡，減少0.9例再梗死Expert con

11、sensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 1341136228ESC指南 - 阻滯劑心梗后二級預(yù)防所有沒有禁忌癥病人，中華醫(yī)學(xué)會UAP診斷和治療建議2000不穩(wěn)定心絞痛必須使用足夠劑量阻滯劑應(yīng)使用心臟選擇性阻滯劑心力衰竭禁忌證UAP 禁忌證AMI 禁忌證HR50HR50（應(yīng)在HR50-60次/分）HR0.24sSBP80mmHgSBP90mmHgSBP 908830+- 普萘洛爾3-4909060-+阿替洛爾 6-950503-美托洛爾 3-4 95 5012 -+卡維

12、地洛 7852598-+Borchard U. -Rezeptorenblocker, Klinik und Praxis, Aesopus Verlag 199650 最佳的藥代動力學(xué)特性血漿清除半衰期(h)指 標(biāo)首肝腎雙通道平衡清除肝腎雙通道代謝比索洛爾51肝腎雙通道平衡清除肝腎雙通道代謝比索洛爾53高選擇性帶來的優(yōu)勢更確鑿的心臟保護更多獲益更少的副作用更多人群獲益52高選擇性帶來的優(yōu)勢更確鑿的心臟保護更多獲益54腎上腺能受體分布和生理作用 器 官 優(yōu)勢受體 生理作用 心 肌 1 2 心肌收縮力加強，心率加快 支氣管平滑肌 2 支氣管擴張 血管平滑肌 1 血管收縮 2 血管收縮 2 血管舒

13、張 1 血管舒張泌尿生殖器官平滑肌 1 肌肉收縮 2 肌肉舒張 脂肪組織 2 抑制脂解 2 1 刺激脂解 血小板 2 聚 集 肝 臟 2 糖原分解 2 糖原分解 胰 腺 2 抑制胰島素分泌 2 刺激胰島素分泌 骨骼肌 2 糖原分解 腎 臟 1 腎素分泌 CNS 1 2 升高血壓 降低血壓 眼 2 升高眼內(nèi)壓 淋巴細(xì)胞 2 調(diào)節(jié)免疫功能器 官 優(yōu)勢受體 生理作用53腎上腺能受體分布和生理作用 器 阻斷1受體的作用 降低交感活性交感神經(jīng)系統(tǒng)減少腎素分泌腎臟 減慢心率，降低心肌收縮力心肌 阻斷1受體的作用組織、器官 54阻斷1受體的作用 降低交感活性交感神經(jīng)系統(tǒng)減少腎素分泌腎臟阻斷2受體帶來的的副作

14、用 ED風(fēng)險泌尿生殖器官平滑肌氣道阻力增加，加重支氣管哮喘癥狀支氣管平滑肌脂代謝紊亂脂肪組織糖代謝紊亂骨骼肌掩蓋低血糖癥狀胰腺糖代謝紊亂肝臟NA釋放突觸前膜間歇性跛行、雷諾氏綜合癥小動脈、靜脈血管收縮，血壓升高血管平滑肌血管收縮，血壓升高冠狀血管阻斷2受體的副作用組織器官55阻斷2受體帶來的的副作用 ED風(fēng)險泌尿生殖器官平滑肌氣道阻高選擇性 1受體阻滯劑無選擇性b1選擇性b2選擇性1:351:751.8:1 普萘洛爾阿替洛爾 康忻1:20美托洛爾Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40Wellste

15、in A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 3856高選擇性 1受體阻滯劑無選擇性b1選擇性b2選擇性1:35b1選擇性越高,對糖代謝影響越小葡萄糖(mmol/L)5432100 30 45 60 90 120分 鐘0 0 45 60 90 120分 鐘1.71.51.31.10.90.7乳酸(mmol/L)康忻10mg美托洛爾50mg普萘洛爾40mg對照Leopold G et al. Br J Clin Pharmacol 1986; 22:293300健康志愿者口服三種不同的b阻滯劑和安慰劑三小時后，靜脈給胰島素 0.1 I.U. /kg 體重

16、后的血清濃度57b1選擇性越高,對糖代謝影響越小葡萄糖(mmol/L)50 *+1061218243036月 較其它受體阻滯劑對HDL-C的影響小*010203040HDL-膽固醇(%)*與基線對照: *p0.05 *p0.01阿替洛爾100mg/日 (n=22)康忻10mg/日(n=17)普萘洛爾160mg/日 (n=15)Fogari R et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5): S 768058*+1061218243036月 較其它受體阻滯劑對H對血脂譜影響小mmol/l885 年4 年3年2年1 年開始5 年4 年3年2年1

17、年開始0123456701234567總膽固醇HDL-膽固醇LDL-膽固醇甘油三酯Frithz G. 5th Internat Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy,Minneapolis, Abstract 199359對血脂譜影響小mmol/l885 年4 年3年2年1 年開始b1選擇性越高,對肺功能影響越小合并慢阻肺的冠心病人，康忻對氣道阻力無顯著影響b21h361213612136124824b24824b24824安慰劑康忻阿替洛爾507090789b = beforen = 12S SEM氣道阻力(cmH2O/l/s)心率（次/分鐘

18、）Dorow P. Eur J Clin Pharmacol 1986; 31:14314760b1選擇性越高,對肺功能影響越小合并慢阻肺的冠心病人，康忻對0510152025303540賴諾普利血管阻力 (mm Hg/ml/100 ml)比索洛爾基線鍛煉后阻塞后靜止時n = 11; 17 legsvan de Ven L et al. VASA 1994; 23,4: 357362康忻對外周循環(huán)影響小610510152025303540賴諾普利血管阻力 (mm H更多優(yōu)勢，更高獲益服用更方便，無論餐前餐后均可保證口服吸收率 不受食物影響更高的藥物利用度 血漿蛋白結(jié)合率低30% 與其它藥物合用相互間影響小，更安全 無肝酶誘導(dǎo)或抑制的相互作用 其它 不影響患者生活質(zhì)量 對ED基本無影響 四肢發(fā)冷或者raynaud現(xiàn)象等副作用小 對外周循環(huán)基本無影響 為慢性支氣管哮喘的患者帶來治療的機會 對氣道阻力基本無影響 不增加額外的心血管風(fēng)險 對脂代謝基本無影響 為糖尿病及代謝綜合征