醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)

1、醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)1/49 我院進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算險(xiǎn)種有：城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)3城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)42郴州市工傷醫(yī)療保險(xiǎn)各縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)15湖南省工傷醫(yī)療保險(xiǎn)2/491、藥品目錄2、診療目錄3、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄三大目錄：3/49 不論是城鎮(zhèn)職員醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是工傷保險(xiǎn)參保人員，并不是全部住院醫(yī)療費(fèi)用都能夠納入統(tǒng)籌支付范圍，而是在用藥、診療、服務(wù)設(shè)施等方面有一個(gè)基本規(guī)范，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)“藥品目錄”、“診療項(xiàng)目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”，簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”。 參保人發(fā)生“三個(gè)目錄”范圍以外費(fèi)用，不納入統(tǒng)籌報(bào)銷。凡需使用藥品目錄外藥品，或擬選取自費(fèi)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)推行通知義務(wù)

2、，征得患者或家眷同意并簽字后方可施行。另外，大型檢驗(yàn)（如CT、磁共振、彩超、電子胃腸鏡等）、特殊治療也必須征得患者或家眷同意并簽字后方可施行。4/49 藥品目錄內(nèi)每一疾病用藥均設(shè)有“甲類藥品”和“乙類藥品”，以供臨床醫(yī)生和參保職員依據(jù)需要選擇使用?！凹最愃幤贰笔桥R床必需，且在同類品種中價(jià)格較低?！耙翌愃幤贰笔枪┡R床選擇使用，在同類品種中比“甲類藥品”價(jià)格略高。當(dāng)前，乙類藥品個(gè)人自負(fù)百分比共分為五檔，分別為0、10%、20%、30%、50%。乙類目錄增加和降低品種之和不得超出國(guó)家制訂乙類藥品總數(shù)15%。工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)在藥品費(fèi)用支付時(shí)不分甲、乙類。 急性病3天量、慢性病 7天量，最長(zhǎng)不超出2周

3、量，品種3- 5個(gè)、金額800元以內(nèi)。藥品目錄5/49主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用藥品；部分能夠入藥動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類；用中藥材和中藥飲片炮制各類酒制劑；各類藥品中果味制劑、口服泡騰劑；血液制品（要求特殊適應(yīng)癥除外）、蛋白類制品；勞動(dòng)保障部門要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付其它藥品。未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄藥品主要有哪些？6/491、診療項(xiàng)目： （1）醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目，如診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等； （2）采取醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行診療、治療項(xiàng)目；與檢驗(yàn)相關(guān)化驗(yàn)儀器，B超、CT等診療設(shè)備，各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料。未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄診療項(xiàng)目主要有

4、哪些？ 服務(wù)項(xiàng)目類。掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢驗(yàn)治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)尤其護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。 非疾病治療項(xiàng)目類。各種美容、健美項(xiàng)目以及非功效性整容、矯形手術(shù)等；各種減費(fèi)、增肥、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療判定。診療目錄7/49 （3）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用保健、按摩、檢驗(yàn)和治療器械；物價(jià)部門要求不可單獨(dú)收費(fèi)一次性醫(yī)用材料。（4）治療項(xiàng)目類。各類器官或組織移植器官源或組織源；除腎臟、心臟

5、瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外其它器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。（5）其它。各種不育（孕）癥、性功效障礙診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性診療項(xiàng)目。8/49 是指可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍與醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)非直接相關(guān)輔助性服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)。1、與診療、治療和護(hù)理親密相關(guān)生活服務(wù)設(shè)施，如住院床位費(fèi)及門（急）診留觀費(fèi)等。2、按照國(guó)家要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包含：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、搶救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)以及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥

6、費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄9/49支付政策1起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費(fèi)）2政策性自付 即清單上個(gè)人自付部分，包含完全自付及部分自付兩部分3報(bào)賬百分比 除去起付費(fèi)及政策性自付后可報(bào)百分比10/49 參保范圍：1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位職員和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)靈活就業(yè)人員。一、城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)11/49醫(yī)保年度：本年度4月1日 第二年度3月31日止一、城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)12/49一、城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院級(jí)別起付費(fèi)（第一次）起付費(fèi)（第二次）報(bào)賬百分比基本醫(yī)療段（10萬(wàn)元封頂）大病醫(yī)療互助（ 30萬(wàn)元封頂） 三級(jí)醫(yī)院1600

7、元800元在職 85 %退休 90 %94%二級(jí)醫(yī)院800元500元在職 90 %退休 94 %94%一級(jí)醫(yī)院500元400元在職 93%退休 96 %94%13/49 參保范圍：1、農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。2、統(tǒng)籌地域取得居住證常住人口。二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)14/49二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)院級(jí)別起付費(fèi)（第一次）起付費(fèi)（第二次）報(bào)賬百分比三級(jí)醫(yī)院 800元 400元55% 二級(jí)醫(yī)院 600元 400元70% 一級(jí)醫(yī)院 300元200元75% 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 100元100元90% 15/49二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額=（住院總費(fèi)用起付線政策自付費(fèi)用）對(duì)應(yīng)醫(yī)院報(bào)銷百分比。參保居民一

8、個(gè)結(jié)算年度內(nèi)屢次住院，累計(jì)起付標(biāo)限額為2300元。醫(yī)保年度內(nèi)住院報(bào)賬封頂線是15萬(wàn)元。將深入提升住院醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。16/49二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保年度：自然年度1月1日 12月31日止。17/49三、各縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)至今已開通直報(bào)縣城：桂陽(yáng)、嘉禾、宜章（意外傷害除外）18/49意外傷害審批流程1.患者填寫外傷記錄表（寫明出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、過程）；2.醫(yī)生填寫意外傷害調(diào)查審批表（必須每項(xiàng)都填寫完整）；3.醫(yī)生電腦系統(tǒng)申請(qǐng)（申請(qǐng)時(shí)限：三天內(nèi)有效。使用期限必須是住院當(dāng)日，如不是住院當(dāng)日申請(qǐng)，需手動(dòng)改寫）；4.醫(yī)保外傷調(diào)查；5.審批經(jīng)過后按醫(yī)保結(jié)算。注意：意外傷害患者住院需全額交款，審批經(jīng)過

9、后方可按醫(yī)保結(jié)算。19/4920/49醫(yī)保管理制度： 1.對(duì)來(lái)院就診醫(yī)?；颊?，門診醫(yī)師必須嚴(yán)格把握疾病診療標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)詳細(xì)問詢病史和系統(tǒng)查體后再完善相關(guān)檢驗(yàn)，對(duì)符合入院指征患者，在完成門診病歷和醫(yī)保政策宣傳教育后按流程辦理入院手續(xù)（參考基本醫(yī)療常規(guī)住院收治標(biāo)準(zhǔn)）。對(duì)未到達(dá)入院指征而需診療病人可在門診治療或門診觀察治療。禁止以住院名義進(jìn)行各類檢驗(yàn)或?yàn)槁圆∪颂兹∷幤贰?1/49醫(yī)保管理制度：2、嚴(yán)格控制住院率，慢性病同一診療一年內(nèi)住院不超出三次；不得將符合出院標(biāo)準(zhǔn)患者連續(xù)住院過程分解成兩次或?qū)掖无k理；住院或在住院期間讓轉(zhuǎn)科治療患者再次辦理住院手續(xù)；28天內(nèi)不得以不一樣第一診療入院，但主要治療疾病仍與

10、前次住院相同。22/49醫(yī)保管理制度：3、醫(yī)?？迫朐?8小時(shí)候內(nèi)認(rèn)真核實(shí)參保人身份及參保信息，發(fā)覺住院者與所連續(xù)證件不符時(shí)，不能對(duì)其收治住院。天天對(duì)住院病人進(jìn)行查房；入院后病人標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)二十四小時(shí)在院，不予請(qǐng)假，并同病人簽署勸阻住院患者外出通知書 。23/49醫(yī)保管理制度：4、明確住院指征，分清治療主次；嚴(yán)格執(zhí)行藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個(gè)目錄”，按照單病種臨床路徑）進(jìn)行合理檢驗(yàn)、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，對(duì)檢驗(yàn)、用藥和治療應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中說明有相關(guān)分析。出院前護(hù)士站對(duì)醫(yī)囑及收費(fèi)進(jìn)行核查，確保各項(xiàng)匯報(bào)單據(jù)齊全，將已開醫(yī)囑但未執(zhí)行檢驗(yàn)、用藥進(jìn)行扣減。理療項(xiàng)目填寫物理治療單，不得提前署名或事

11、后補(bǔ)單；自付部分藥品、治療和檢驗(yàn)項(xiàng)目，提前告訴患者或家眷，并簽署自費(fèi)項(xiàng)目同意書及大型診療項(xiàng)目同意書。24/49醫(yī)保管理制度：5、不得無(wú)故推諉、拒收符合入院條件參保病人住院；不得以參保患者住院費(fèi)用不夠等理由，要求未到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)或治療還未完成參?；颊叱鲈?。及時(shí)為符合出院條件參保患者辦理出院結(jié)算手續(xù)，拒絕出院，自通知其出院之日起停頓統(tǒng)籌基金賬。25/49醫(yī)保管理制度：6、主管醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)保病人做好醫(yī)保政策宣傳教育，禁止以患者意愿串換藥品；凡屬醫(yī)保支付范圍外醫(yī)療費(fèi)用必須提前告訴患者或家眷實(shí)際診療項(xiàng)目或輔助檢驗(yàn)，并簽署自費(fèi)項(xiàng)目同意書。26/49醫(yī)保管理制度：7、每日向參保人員提供完整費(fèi)用清單（含統(tǒng)一編碼、

12、項(xiàng)目名稱、單價(jià)、數(shù)量、總金額、自付百分比及自付金額等內(nèi)容），結(jié)算時(shí)住院總費(fèi)用清單及住院結(jié)算單必須由患者或其家眷署名確認(rèn)。27/49醫(yī)保管理制度：8、出院帶藥數(shù)量和品種必須在出院統(tǒng)計(jì)或出院醫(yī)囑中詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，應(yīng)按急性病不得超出三天量、慢性病最長(zhǎng)不超出二周量，且藥品品種控制在3-5個(gè)，金額在800元以內(nèi)，禁止帶中藥、注射藥品出院，不得帶物理治療出院。28/49醫(yī)保不能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)有那些？ 依據(jù)國(guó)家現(xiàn)行醫(yī)保政策，以下幾個(gè)情況發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用不能在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷：1、酒后駕駛、無(wú)照駕駛及駕駛無(wú)有效行駛證機(jī)動(dòng)交通工具；參保人員因交通事故受到傷害；2、在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；3、在中國(guó)境外發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；4、

13、參保人員為他人工作期間受到意外傷害；5、參保人員受到有意殺害或傷害；6、參保人員斗毆、醉酒、服用、吸食或注射毒品；29/497、參保人員有意犯罪或拒捕、自殺或有意自傷；8、因醫(yī)療糾紛造成參保人員受到意外傷害；9、因整容手術(shù)或其它手術(shù)造成醫(yī)療事故；10、參保人員未遵醫(yī)囑、私自服用、涂用、注射藥品；11、保胎住院費(fèi)和試管嬰兒費(fèi)用等；12、法律法規(guī)要求其它情形。13、省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和國(guó)家要求自費(fèi)項(xiàng)目和藥品等全部不符合醫(yī)保相關(guān)要求費(fèi)用支出。30/49郴州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療主要違規(guī)行為界定標(biāo)準(zhǔn)： 一、禁止以優(yōu)惠或減免住院起付線等個(gè)人費(fèi)用、無(wú)償體檢、夸大病情、夸大療效、無(wú)償接送、報(bào)銷交通費(fèi)、無(wú)償供餐

14、、贈(zèng)予物品等方式誘導(dǎo)或騙取參保人員住院，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。如將上述不符合住院條件參保人員收入住院治療，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付，并視情節(jié)嚴(yán)重，給予2-5倍處罰。 1、醫(yī)院直接或串通參保人員使用醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ⑨t(yī)保手冊(cè)辦理虛假住院，參保人不來(lái)醫(yī)院或者來(lái)醫(yī)院不做任何治療；以開藥或理療為目標(biāo)為參保人辦理虛假住院；以檢驗(yàn)為目標(biāo)為參保人辦理虛假住院。 2、因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格進(jìn)行人、證、卡查對(duì)而造成他人冒用醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┺k理住院。 31/49 3、辦理了住院手續(xù)，在醫(yī)院有檢驗(yàn)化驗(yàn)、治療用藥，但病人未在醫(yī)院休息靜養(yǎng)和住宿，兩次查房均不在住院； 4、一級(jí)護(hù)理病人請(qǐng)假；新入院病人請(qǐng)假；二級(jí)醫(yī)院請(qǐng)假率超出15

15、%（以科室計(jì)算）； 5、同一疾病15天內(nèi)不能夠重復(fù)住院；28天以內(nèi)以不一樣于第一診療入院，但主要治療疾病仍同前次住院。 6、一個(gè)病床安排兩個(gè)病人住院；屬于疊床住院。 7、將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)病人收治住院；將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)病人辦理出院；將符合出院標(biāo)準(zhǔn)病人繼續(xù)住院。 8、向參保人員銷售假冒偽劣、過期失效藥品行為；32/49 7、以藥易藥，以藥易物，利用參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（IC卡），直接或者變相銷售營(yíng)養(yǎng)保健品、化裝品、生活用具、兒童藥品、醫(yī)療器械等不屬于基金支付范圍物品行為； 8、在為參保人員進(jìn)行醫(yī)療和配藥服務(wù)時(shí)搭車配藥、或強(qiáng)制推銷、搭銷自費(fèi)藥品行為； 9、多記、多收醫(yī)藥費(fèi)用，增加基金支出或參保人

16、個(gè)人負(fù)擔(dān)行為； 10、以記假帳、假病歷、假處方和將門診病人掛名住院等伎倆，騙取基金行為； 11、將應(yīng)由個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)帳內(nèi)行為； 12、將就醫(yī)者醫(yī)療費(fèi)用記入他人個(gè)人帳戶行為；33/49 13、偽造參保人患病事實(shí)、受傷原因和診療過程、編造虛假醫(yī)療文書；無(wú)檢驗(yàn)檢驗(yàn)事實(shí)，虛假檢驗(yàn)、檢驗(yàn)匯報(bào)單；違反衛(wèi)生行政部門相關(guān)病志涂改要求，涂改與醫(yī)保支付費(fèi)用相關(guān)病志內(nèi)容，造成醫(yī)保認(rèn)定工作困難。 14、私自將分支或者協(xié)作機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍，為未取得定點(diǎn)資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店提供刷卡記帳服務(wù)行為； 15、為不屬于職員醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)行為； 16、將本人醫(yī)確保轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)，或持他人合作醫(yī)療

17、證冒名就醫(yī)行為； 17、利用醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療照料政策，超量配藥，轉(zhuǎn)手倒賣，非法牟利行為。34/49 18、違規(guī)收費(fèi) 將物價(jià)部門要求單收費(fèi)項(xiàng)目（套餐）分解為多個(gè)子項(xiàng)目收費(fèi)； 未經(jīng)物價(jià)部門同意自立項(xiàng)目、私自套用項(xiàng)目或比照收費(fèi)； 不按要求提供服務(wù)而收取費(fèi)用；無(wú)依據(jù)增加或重復(fù)收費(fèi)；免去全部或部分個(gè)人自付費(fèi)用。 19、不配合醫(yī)保監(jiān)督檢驗(yàn)。 20、醫(yī)保信息數(shù)據(jù)未按要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上傳參保人員相關(guān)信息，包含住院登記、出院登記、各種立案、費(fèi)用明細(xì)、診療編碼、結(jié)算數(shù)據(jù)、個(gè)人現(xiàn)金等。 21、參保人住院期間，醫(yī)院科室要求患者到門診繳納醫(yī)療費(fèi)用。讓正在住院病人人診交納現(xiàn)金做檢驗(yàn)項(xiàng)目和購(gòu)置新特貴藥。35/49 城鎮(zhèn)

18、職員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病人病例于出院后三天交至病案室歸檔，每個(gè)月五日之前由病案室交至醫(yī)保科。每份病例里必須有患者醫(yī)確保（卡）及身份證復(fù)印件。36/49四、市工傷參保范圍： 郴州市所屬企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織職員和個(gè)體工商戶雇工。37/49 本市工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)率由低到高分為18類，即按用人單位職員工資總額0.9%、1%、1.8%、1.9%、2%、2.8%、2.9%和3%。 工傷保險(xiǎn)條例第十四條(一)“在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害”要求，用人單位員工發(fā)生工傷，應(yīng)在患者住院三天內(nèi)申辦工傷事故快報(bào)，市工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)中心會(huì)給用人單位下達(dá)了

19、工傷認(rèn)定決定書。值得注意是，用人單位必須每年交足雇用人員工傷保險(xiǎn)費(fèi)，欠繳費(fèi)期間所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，工傷基金不予支付。四、市工傷38/49工傷保險(xiǎn)條例第七章第六十條要求： 用人單位依照本條例要求應(yīng)該參加工傷保險(xiǎn)而未參加，由勞動(dòng)保障部門責(zé)令更正;未參加工傷保險(xiǎn)期間用人單位職員發(fā)生工傷，由該用人單位按照本條例要求工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。工傷保險(xiǎn)條例二十九 條要求： 治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷職員超出工傷保險(xiǎn)藥品目錄范圍，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。四、市工傷39/49 參保人員在協(xié)議醫(yī)院掛賬治療，由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)與協(xié)議醫(yī)院

20、結(jié)算。參保單位只負(fù)責(zé)支付住院患者自付部分。未經(jīng)市工傷管理服務(wù)中心審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治手續(xù)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用基金不給予支付。 工保協(xié)議第14條：因治療需要，確需使用目錄外藥品非常規(guī)計(jì)量用藥或特殊治療用藥時(shí)，院方應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中詳細(xì)說明理由，不然，工?；饘⒉唤o予支付。四、市工傷40/49 市工傷住院醫(yī)療管理中有以下情況之一要及時(shí)向所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備：1、工傷職員單次住院費(fèi)用超出50000元；2、工傷職員手術(shù)需行內(nèi)置材料在30000元以上；3、工傷職員住院需行特殊檢驗(yàn)（如彩超、MRI和三維CT等）；4、新工傷職員住院需行同時(shí)理療費(fèi)用在500元以上；老工傷職員舊傷復(fù)發(fā)，后續(xù)治療非手術(shù)治療費(fèi)用超出5000元以上；5、工傷職員住院天數(shù)超出30天。41/49工傷保險(xiǎn)基金拒付項(xiàng)目管理（一）、單純四肢外傷拒付檢驗(yàn)項(xiàng)目： 1、肺、肝、腎功效特殊檢驗(yàn)； 2、內(nèi)臟器官CT檢驗(yàn)及彩超檢驗(yàn)，腎造影及胃、腸鏡檢驗(yàn)； 3、免疫因子檢驗(yàn)； 4、無(wú)需輸血患者血型檢驗(yàn)及輸血前四項(xiàng)； 5、其它非工傷部位檢驗(yàn)。42/49內(nèi)置材料拒付項(xiàng)目： 1、非工傷部位； 2、不優(yōu)先使用國(guó)產(chǎn)同類產(chǎn)品，濫用價(jià)格昂貴進(jìn)口材料。進(jìn)口材料所需費(fèi)用單位及個(gè)人需自費(fèi)20%。（三）、住院拒付項(xiàng)目： 1、超出住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用； 2、超出傷情需要護(hù)理等級(jí)費(fèi)用； 3、超出傷情救治需要監(jiān)護(hù)費(fèi)用。43/49治療拒付項(xiàng)目：1、非工傷部位治療；2、非燒傷部位美容