骨筋膜室綜合癥的診療策略

1、骨筋膜室綜合癥的診療策略第1頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四講義小腿骨筋膜室綜合癥的診療策略骨筋膜室綜合癥的診斷定義、形成機(jī)制、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。早期治療 保守治療、手術(shù)治療后期處理掌握了解熟悉重點(diǎn)第2頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四研究背景 我國(guó)交通與建筑業(yè)的發(fā)展，顯著增加了高能量創(chuàng)傷發(fā)生率，四肢骨折屬臨床最常見的創(chuàng)傷類型之一，在高能量損傷機(jī)制下易并發(fā)骨筋膜室綜合癥，若處理不當(dāng)可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的后果，值得臨床關(guān)注。第3頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四什么是骨筋膜室綜合征呢？定義： 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋

2、膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。第4頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四形成機(jī)制： 由創(chuàng)傷骨折的血腫和軟組織水腫使室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致室內(nèi)壓力增高所致，當(dāng)壓力達(dá)到一定程度可導(dǎo)致供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，形成缺血水腫缺血的惡性循環(huán)。第5頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四臨床表現(xiàn)瀕臨缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮壞疽 軟組織明顯腫脹、皮膚張力高，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，末梢血運(yùn)影響較小。 軟組織明顯腫脹、皮膚張力高，動(dòng)脈搏動(dòng)弱或無，末梢血運(yùn)嚴(yán)重受損。 出現(xiàn)典型的“5P”征，大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可導(dǎo)致休克、心律不

3、齊和急性腎衰竭。第6頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查 肌肉型（MM）肌酸激酶廣泛存在于骨骼肌與心肌中，骨筋膜室綜合癥時(shí)肌肉發(fā)生缺血、攣縮、壞死，大量肌酸激酶釋放入外周血液，血清中肌酸激酶水平迅速提高。對(duì)骨筋膜室綜合癥的診斷具有重要的臨床價(jià)值。第7頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四診 斷1、根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 軟組織明顯腫脹、皮膚張力高、足背動(dòng)脈弱或無、甲床青紫、肢端麻木、被動(dòng)牽拉痛試驗(yàn)（+），基本可以診斷為骨筋膜室綜合癥。第8頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四診 斷1、根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2

4、、組織內(nèi)壓測(cè)量最直接的診斷方法 Whitesides 針刺測(cè)壓法是最早應(yīng)用于骨筋膜室綜合征的組織內(nèi)壓力的測(cè)定，近年來逐步有被電子傳感器測(cè)量法所取代的趨勢(shì)。有學(xué)者提出針刺測(cè)壓法不可靠，Mark Hammerberg為此進(jìn)行了研究，結(jié)果證明該方法是可靠的。Bruce H. Radiographic Predictors of Compartment Syndrome in Tibial Plateau Fractures. J Orthop Trauma,2013,17(21):612-615.第9頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四診 斷膝關(guān)節(jié)正位 X 片可預(yù)測(cè)骨筋膜室綜合癥

5、第10頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四FTF脛骨平臺(tái)最寬處與股骨髁最寬處比值（TWR）TWR=T/F脛骨與股骨解剖縱軸的差異與股骨髁最寬處比值（FDR）FDR= F /F 較高Schatzker 分級(jí)、高TWR 、 FDR值，發(fā)生骨筋膜綜合癥的幾率明顯增加。 其中FDR增加10%，骨筋膜室綜合征 的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。第11頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四診 斷膝關(guān)節(jié)正位 X 片可預(yù)測(cè)骨筋膜室綜合癥 其意義在于，提醒臨床醫(yī)生某些類型的骨折需要更加小心和更多的觀察，以防止骨筋膜綜合癥的發(fā)生。 第12頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四

6、骨筋膜室綜合癥的早期治療一、保守治療 適應(yīng)癥：骨筋膜室綜合癥前期，即明顯的軟組織腫脹及皮膚高張力，沒有明確的界限，大多靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與判斷。 方法：脫水、消腫，抬高患肢，骨折的有效固定及患肢的制動(dòng)有利于減少組織進(jìn)一步損傷，預(yù)防骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。 注意：密切觀察患肢腫脹、皮膚張力的發(fā)展方向，觀察患肢的末梢血運(yùn)及感覺情況。第13頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四骨筋膜室綜合癥的早期治療二、手術(shù)治療 適應(yīng)癥：骨筋膜室綜合癥，或者經(jīng)保守治療無效，軟組織腫脹加重，皮膚張力繼續(xù)升高，即使沒有嚴(yán)重的血運(yùn)、感覺障礙。 方法：急診手術(shù)干預(yù)。第14頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，

7、16點(diǎn)4分，星期四第一時(shí)間切開減張；同時(shí)，減壓需徹底。第15頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四第16頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四骨筋膜室綜合癥的后期處理后期處理重要分為兩個(gè)階段： 脫水、消腫，更重要的關(guān)注肌酸激酶與腎功能；同時(shí)及換藥處理創(chuàng)面。等待軟組織腫脹消退，閉合創(chuàng)面，但能夠直接閉合的減張創(chuàng)面寥寥無幾。 再次手術(shù)干預(yù)，取郵票狀自體刃厚皮瓣植皮。 第17頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四住院周期長(zhǎng)，增加了平均住院時(shí)間，降低了床位周轉(zhuǎn)率換藥是個(gè)巨大的工程，增加了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)！換藥是復(fù)雜的過程，增加了患者的痛苦！痊愈第18頁(yè)，共

8、24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四真空負(fù)壓吸引技術(shù) VAC在骨筋膜室綜合癥減張術(shù)后的應(yīng)用 VSD是VAC技術(shù)中目前用于治療軟組織損傷最常見、最廣泛的技術(shù)之一，臨床療效顯著。 這類技術(shù)的應(yīng)用大大的減輕了患者的痛苦，同時(shí)也也減輕了醫(yī)生的工作量。 但是缺點(diǎn)也是明確的，如增加了耗材，提高了藥占比，大大的增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，并不能明顯的縮短住院周期。第19頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四眾人云：魚和熊掌不可兼得！但我們是救死扶傷的智者！多數(shù)人在困難面前只能望而卻步！第20頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四綁鞋帶技術(shù)應(yīng)用于骨筋膜室綜合癥

9、減張術(shù)后創(chuàng)面的處理 切開減張術(shù)后即行切口綁鞋帶治療技術(shù)，采用硅橡膠袢充當(dāng)縛帶。術(shù)后腫脹逐漸消退，每天收緊縛帶，創(chuàng)面覆以無菌濕敷料。在創(chuàng)緣皮膚基本對(duì)合時(shí)去除皮釘及硅橡膠袢，一般2-3天后創(chuàng)面愈合。 第21頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四希臘學(xué)者Kakagia的一項(xiàng)研究展示了“綁鞋帶技術(shù)”的優(yōu)勢(shì)。 Kakagia D , Karadimas EJ, Drosos G, et al. Wound closure of leg fasciotomy: Comparison of vacuum-assisted closure versus shoelace technique.

10、 A randomised study. Injury, Int. J. Care Injured, 2014,45:890893. 探討VAC與綁鞋帶技術(shù)在治療下肢筋膜切開術(shù)后傷口的療效優(yōu)劣。 結(jié)果表明：使用綁鞋帶技術(shù)治療切開減張傷口的平均愈合時(shí)間為7-11天，較VAC組愈合時(shí)間17-21天 明顯縮短，P0.05。 費(fèi)用方面：VAC組平均日花費(fèi)為135歐元。實(shí)驗(yàn)組，平均日花費(fèi)14歐元。 結(jié)論：縮短了住院時(shí)間；降低了耗材、節(jié)約了成本、減輕了患者的經(jīng) 濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，減輕了患者的痛苦，也為一線醫(yī)生減負(fù)。第22頁(yè)，共24頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)4分，星期四總結(jié)骨筋膜室綜合征： 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。診斷： 軟組織明顯腫脹、皮