等級評審醫(yī)療科制度

1、 門診部工作制度 生效日期2015.6 一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)做好門診全面管理工作。 二、經(jīng)常檢查督促各科室工作制度和工作職責(zé)執(zhí)行情況，加強(qiáng)信息反饋，提高服務(wù)質(zhì)量。 三、做好門診環(huán)境管理和秩序管理，達(dá)到環(huán)境整潔、舒適、安全、工作有序。 四、經(jīng)常深入科室調(diào)查了解各項(xiàng)工作落實(shí)情況，進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。并及時 向院長匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。 五、健全和落實(shí)好本部門各項(xiàng)規(guī)章制度。 六、嚴(yán)守工作崗位。每日檢查開診情況。 七、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，搞好門診患者及社區(qū)合同單位滿意度調(diào)查，進(jìn)行分析改進(jìn)工 作措施，提高服務(wù)水平。 門診工作制度 生效日期2015.6 1、科室主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技

2、術(shù)指導(dǎo)及行政 管理，合理安排門診醫(yī)師，保證門診工作正常運(yùn)行。 2、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，必須服從門診部的統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。 3、各科門診全日開放，醫(yī)護(hù)人員不得自行停診。因特殊原因需要停診時，必須書面 報(bào)告院辦公室，批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。 4、門診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真診查病人，規(guī)范書寫門診病歷、處方。 醫(yī)師完成本崗位診療工作后主動指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。對確診有困難的疑難重癥病人， 應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。凡三次門診仍不能確診者，應(yīng)組織疑難病例會診。 5、門診工作人員應(yīng)衣帽整齊，掛牌上崗，遵守職業(yè)道德，為病員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，門診醫(yī) 師應(yīng)堅(jiān)持合理檢查、合理用藥，努力減輕病人負(fù)擔(dān)。 6、各科

3、室應(yīng)加強(qiáng)門診第一線力量，原則上由主治醫(yī)師及以上職稱人員值門診，人員少的 科室可安排高年資住院醫(yī)師值班，低年資住院醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能獨(dú)立門診值班。 7、專家門診如需停診、換診，必須通知門診部及掛號收費(fèi)處。換診人員原則上要求與停 診者同等職稱，低職稱人員不允許頂替看專家門診。 29 8、要認(rèn)真做好門診工作日志、傳染病疫情報(bào)告卡的填寫、登記、收集、整理和分析工作， 保存原始登記報(bào)表，保證內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 9、做好診室衛(wèi)生清掃，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣流通，嚴(yán)禁值班醫(yī)師在門診吸煙。嚴(yán)格 執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。 10、各科室對在門診的進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師要加強(qiáng)管理，固定高年資醫(yī)師帶教，以保證門診

4、 醫(yī)療質(zhì)量，提高臨床教學(xué)水平。 11、各科主任應(yīng)經(jīng)常深入門診檢查，了解門診醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、勞動紀(jì)律及完成任 務(wù)情況。 12、各科門診醫(yī)師必須自覺遵守勞動紀(jì)律，不得隨意遲到、早退、脫崗，如必須參加會 議、講課或執(zhí)行其他任務(wù)，必須事先安排好，不得影響門診工作。 門診首問負(fù)責(zé)制 生效日期2015.04 為切實(shí)改進(jìn)我院工作作風(fēng)，加強(qiáng)職工崗位責(zé)任意識，使大家樹立助人為快樂之本的親情 服務(wù)理念，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的不斷優(yōu)化，實(shí)行首問負(fù)責(zé)制，并將之作為服務(wù)體系中醫(yī)患溝通的 重要平臺和衡量醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水準(zhǔn)的重要抓手。 1、最先受理病人或家屬咨詢的醫(yī)院職工為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)解答、引領(lǐng)、處理病人或 家屬在醫(yī)院范

5、圍內(nèi)提出的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、尋醫(yī)問藥、科室設(shè)置以及辦事程序、信訪投訴等各 類問題，為病人提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)。 2、每位職工（包括實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員、物業(yè)人員）在醫(yī)院任何場所，凡遇到患者或其他人 員咨詢時，無論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到有關(guān)部門或者指點(diǎn)到相 關(guān)地點(diǎn)，當(dāng)好 “二傳手”。 3、首問負(fù)責(zé)制形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。 4、做到有問必答，禁用“不知道”之類詞語并必須使用文明用語，注意回答時、目光、 面貌、語氣、語調(diào)等，努力體現(xiàn)出親切、和藹、誠懇。即使詢問者提問有不合理之處，也應(yīng) 耐心地作出合理的解釋說明。 5、門診咨詢服務(wù)臺、分診臺、收費(fèi)處、住院處及

6、藥房窗口的首問責(zé)任人對到醫(yī)院就醫(yī)、 檢查、咨詢的服務(wù)對象，要主動熱情接待，耐心解答各種問題，不得以任何理由推諉或任由 服務(wù)對象反復(fù)來回奔走，要想方設(shè)法幫助服務(wù)對象解決問題。 6、屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)；屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事 人不能答復(fù)的，需立即請示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi) 的問題，不得推卸，要積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待；對于來信來訪或其他 不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復(fù)。 7、遇到要臨時幫助的病人應(yīng)主動上前幫助，如病人輪車上坡、危重病人、老弱病殘、孕 婦臨產(chǎn)行走不便時等等，均應(yīng)主動

7、詢問，盡可能給予提供幫助和方便。 30 門診首診負(fù)責(zé)制 生效日期2015.4 1門診患者經(jīng)分診臺分診、掛號后到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完成病 歷記錄和體格檢查，精心診治。如經(jīng)檢查后判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)耐心解釋，介紹患 者到他科就診。 2如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查。及時請 上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時邀請他科會診。 3首診醫(yī)師邀請他科會診時，被邀請醫(yī)師應(yīng)及時會診，做好病歷記錄，必要時協(xié)助首診 醫(yī)師進(jìn)行診治。 4病情涉及到兩個科室以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治“原則根據(jù)患者 的主要病情收住，如有爭議則由雙方的上級醫(yī)師商定，在確定接

8、受科室前，由首診醫(yī)師對患 者全面負(fù)責(zé)。 5.各科首診醫(yī)師均應(yīng)將患者的生命安全放在第一位，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。 因不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé) 任。 門診病歷管理制度 生效日期2015.4 一、門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷。 二、門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得 刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。 三、門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等 內(nèi)容要填寫清楚。 四、醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性

9、體征、診斷或印 象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。 五、每次診察都要填寫日期，病情急重者還要填寫時間。 六、若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填 寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。 七、開具診斷證明或病休證明要在病歷上做記錄。 31 門診醫(yī)師出診管理制度 生效日期2015.4 1、專家門診實(shí)行準(zhǔn)入、退出制度，普通門診安排高年資住院醫(yī)師以上、?？崎T診安排主 治及以上職稱醫(yī)師出診。 2、由各科負(fù)責(zé)門診出診醫(yī)師排班，原則上不能擅自更換門診時間。 3、門診醫(yī)生應(yīng)在指定開診時間前5分鐘到達(dá)診室，做好開診準(zhǔn)備工作，開啟電腦登錄 醫(yī)生工作站，進(jìn)入呼叫系統(tǒng)呼叫患者就診。 4、出診醫(yī)

10、師嚴(yán)格按排班要求出診，若有特殊原因不能出診時，應(yīng)至少提前 24小時向科 主任請假，科主任安排其他相同專業(yè)、相同或更高職稱的醫(yī)生代替出診；門診部收到停診、換 診申請后，立即通知預(yù)約中心，預(yù)約中心人員負(fù)責(zé)聯(lián)系已預(yù)約的患者更改預(yù)約時間或取消預(yù) 約。 5、門診醫(yī)師嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，儀表端正，佩戴胸牌，中途不得隨意離開診室。如因特 殊原因必須長時間離開診室，應(yīng)與門診護(hù)士充分溝通，并主動向等候就診的患者解釋，征得 患者的同意；如果患者不同意，當(dāng)事醫(yī)生應(yīng)與本科室科主任聯(lián)系，請科主任安排其他醫(yī)生替 診；科主任在接到通知后，應(yīng)積極調(diào)度人員，安排其他醫(yī)師替診，保證門診工作的正常開展。 6、門診部每天對門診醫(yī)師出診

11、時間進(jìn)行考勤，對臨時停診或換診進(jìn)行登記，記錄停診醫(yī) 師及替補(bǔ)人員姓名和停診原因。門診部每月統(tǒng)計(jì)分析科室醫(yī)師的出診情況，并對于出診遲診 現(xiàn)象嚴(yán)重、隨意停診、未經(jīng)許可變更出診醫(yī)師的科室，予以通報(bào)。 掛號導(dǎo)醫(yī)工作制度 生效日期2015.4 一、掛號工作制度 1、開診前半小時即應(yīng)掛號。急診掛號24小時開設(shè)服務(wù)。 2、掛號室工作人員應(yīng)態(tài)度和藹，語言文明，解釋耐心。 3、按規(guī)定填寫病人信息，不能缺項(xiàng)，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、電話 號碼、工作單位、就診日期。 4、同時就診兩個科室或?qū)？苹颊?，須重新掛號，會診例外。 5、帳目日清月結(jié)，統(tǒng)計(jì)報(bào)表每日及時報(bào)上級主管部門。 二、門診導(dǎo)醫(yī)工作制度 1、

12、在門診大廳設(shè)導(dǎo)醫(yī)咨詢處，由導(dǎo)醫(yī)人員負(fù)責(zé)。 2、一般的門診導(dǎo)醫(yī)工作由指定人員和分診護(hù)士負(fù)責(zé)。 3、門診導(dǎo)醫(yī)人員必須熟悉本院門診各科就診流程及常規(guī)開展的服務(wù)項(xiàng)目，正確引導(dǎo)患者 就診。 32 4、導(dǎo)醫(yī)人員對待患者要熱情，禮貌待人，有問必答，并能主動向患者介紹醫(yī)院的有關(guān)情 況，免費(fèi)提供健康教育資料。做到準(zhǔn)時上下班，不串崗，不脫崗，不閑談。經(jīng)常巡視大廳， 引導(dǎo)患者掛號、候診、檢查、配藥等。 5、對殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動攙扶到診室就診，免費(fèi)提供輪椅等服務(wù)。 協(xié)助負(fù)責(zé)安排住院患者入住病房。 門診咨詢工作制度 生效日期2015.4 1、 醫(yī)院設(shè)立門診咨詢臺，負(fù)責(zé)門診導(dǎo)醫(yī)、咨詢、預(yù)約、便民服務(wù)等工

13、作。工作人員要 認(rèn)真、主動、熱情、耐心、周到的為病人服務(wù)。 2、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)病人就診過程中遇到的有關(guān)問題；接聽熱線電話，做好電話咨詢工作。 3、發(fā)放健康手冊、健康教育處方，播放健康教育的有關(guān)錄象、光盤、錄音。 4、為病人提供飲用水、出借輪椅、收費(fèi)查詢等服務(wù)。 5、保持環(huán)境整潔、維護(hù)就診秩序，提高安全意識，防范安全隱患。 門診急危重癥患者有先處置制度 生效日期2015.4 為給門診危重患者提供快速、有序、有效和安全的診療服務(wù)，保證急危重患者能夠得到 及時、有效地?fù)尵戎委?，特制定?yōu)先處置制度與流程。 一、建立優(yōu)先處置通道，符合條件者及時啟動優(yōu)先處置通道。進(jìn)入 “優(yōu)先處置通道”的 患者，是指在門診臨床科

14、室就診的患者，包括：各種休克、昏迷、心肺驟停、嚴(yán)重心律失常、 急腹癥、急性心前區(qū)疼痛、急性劇烈頭痛、哮喘發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、急性外傷伴劇烈疼痛以及危 急值患者等。 二、急危重癥患者 “優(yōu)先處置通道”工作要求： 1、門診必須對所有急危重癥患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。是否進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”，由當(dāng)班 醫(yī)生根據(jù)病情決定。 2、凡進(jìn)入 “優(yōu)先處置通道”的患者必須優(yōu)先診治。就診不需辦理掛號、候診等手續(xù)，立 即給予搶救或處置，家屬或護(hù)士協(xié)助補(bǔ)辦掛號、交費(fèi)以及住院手續(xù)。各科室間必須密切配合， 相互支持，需做影像、超聲、心電圖、化驗(yàn)等檢查時，在申請單上注明 “急”并簽字。 3、門診各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行“急危重癥患者優(yōu)先處置”

15、的制度，嚴(yán)禁對進(jìn)入 “優(yōu)先處置 通道”患者掌握標(biāo)準(zhǔn)過松和人情因素。檢查科室不得推諉病人、呼叫不應(yīng)、脫崗等現(xiàn)象發(fā)生， 若出現(xiàn)問題，除按照醫(yī)院的規(guī)定處理外，視對病人搶救的影響程度追究責(zé)任。 33 5、遇到群體傷及突發(fā)公共衛(wèi)生事件急危重癥患者，門急診各科室應(yīng)在積極救治的同時上 報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部，中午和夜間上報(bào)行政總值班。 醫(yī)技科室預(yù)約檢查制度 生效日期2015.4 為了進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，減少患者就醫(yī)檢查等候時間，構(gòu)筑和諧醫(yī)患關(guān)系，放射科、 特檢科、檢驗(yàn)科實(shí)行預(yù)約檢查。 一、預(yù)約方式：現(xiàn)場預(yù)約。 二、預(yù)約采取實(shí)名制?；颊哳A(yù)約時，應(yīng)提供真實(shí)、有效的實(shí)名身份信息和證件。工作人 員應(yīng)核實(shí)患者實(shí)名身

16、份信息。 三、工作人員詳細(xì)登記預(yù)約患者基本信息、聯(lián)系電話、檢查項(xiàng)目、預(yù)約檢查時間，并及 時通知檢查科室做好準(zhǔn)備。 四、工作人員在預(yù)約時告知患者做該項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)，包括空腹、憋尿、服藥等。 五、因設(shè)備或人員等原因不能檢查的，及時通知預(yù)約者，并說明原因。確因病情必須馬 上檢查的，在征得患者同意的情況下，推薦到上級醫(yī)院，工作人員負(fù)責(zé)與上級醫(yī)院聯(lián)系。 出具醫(yī)學(xué)診斷證明的規(guī)定 生效日期2015.4 1、醫(yī)學(xué)診斷證明包括疾病診斷、治療、轉(zhuǎn)診、出生、死亡等證明文件，是重要的法律依 據(jù)。出具醫(yī)學(xué)診斷證明書的人員應(yīng)為具有醫(yī)師及以上職稱，在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師； 進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不準(zhǔn)開具診斷證明。醫(yī)師不得

17、出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別 不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。 2、醫(yī)師必須親自診查患者后方可出具醫(yī)學(xué)診斷證明書，醫(yī)學(xué)診斷書應(yīng)客觀、全面，每項(xiàng) 診斷都應(yīng)具備科學(xué)的、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷中記載的病情和檢查結(jié)果相符，主要處理 意見也應(yīng)在病歷中記載備查。診斷證明、病假證明只證明病人疾病診斷和是否需要病休以及 時間，不得出現(xiàn)療養(yǎng)、免夜班等非臨床醫(yī)學(xué)治療內(nèi)容，不應(yīng)提及與醫(yī)療不相關(guān)的其他處理意 見。 3、病假證明建議休息時間為：門診病人一般為1-3天。慢性病人或較嚴(yán)重外傷確需休息 者，已聘主治醫(yī)師最長不超過半個月，已聘副主任醫(yī)師以上者最長不超過一個月，證明蓋章 時須在假期時間內(nèi)。無門診病歷或門診病歷書寫

18、不完善，超過專業(yè)權(quán)限、超出規(guī)定的時間權(quán) 限以及各種證明復(fù)印件一律不蓋章。超過假期時間，須持單位證明信補(bǔ)蓋病假證明章。 4、有關(guān)診斷證明須持有關(guān)單位介紹信由本院相應(yīng)專業(yè)組醫(yī)師開寫。住院病人要寫清住院 號，診斷應(yīng)與住院病歷一致。涉及到民事糾紛的證明必須有交警或司法部門的介紹信，在病 34員診斷明確后出具。醫(yī)師未經(jīng)特殊授權(quán)不得出具勞動能力、傷殘程度及職業(yè)病等專用診斷證 明文件。 5、繼續(xù)治療費(fèi)用（門診及出院后病人繼續(xù)治療費(fèi)用）不允許出具；補(bǔ)開人身損害的休息 時間證明，一般不允許出具。特殊情況（多為車禍或外傷患者）住院治療出院后，須持交警 大隊(duì)或公安局、法院、檢察院的介紹信，由經(jīng)治專業(yè)組負(fù)責(zé)人根據(jù)實(shí)際

19、情況開具（不超過一 個月），證明書中應(yīng)注明休息的起止時間，簽字時間應(yīng)為開具證明當(dāng)日時間，并經(jīng)科主任及門 診部主任簽字后方可蓋章。院外治療、院外康復(fù)治療證明一律不準(zhǔn)開具。 6、醫(yī)師只能出具在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡患者的死亡證明文件，死亡證明按山東省衛(wèi)生廳、公 安廳、民政廳（魯衛(wèi)疾控發(fā)20101號）文件要求，各臨床科室死亡醫(yī)學(xué)證明書應(yīng)指定專人 領(lǐng)取及保管，住院死亡病人應(yīng)在病人家屬結(jié)清費(fèi)用后，由臨床醫(yī)師認(rèn)真填寫，門診部在死亡 醫(yī)學(xué)證明書上加蓋印章后，第一、二聯(lián)交醫(yī)院信息科辦理，第三聯(lián)、第四聯(lián)門診部蓋章后由 死者家屬交有關(guān)部門保存。門診部不得對空白死亡證明書蓋章，并對所蓋章的死亡醫(yī)學(xué)證明 書詳細(xì)審核、登記。

20、7、醫(yī)學(xué)證明書應(yīng)加蓋醫(yī)院專用印章方為有效。門診部應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定對診斷證明審核、 把關(guān)、登記、保存，醫(yī)學(xué)證明書嚴(yán)禁涂改、偽造、弄虛作假，各級醫(yī)師不準(zhǔn)以出具醫(yī)學(xué)證明 謀取私利，不準(zhǔn)違反規(guī)定出具虛假證明。如開具的證明違反本規(guī)定，造成不良后果，由當(dāng)事 人負(fù)全部責(zé)任，給予當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)處罰，必要時移交司法機(jī)關(guān)處理。 預(yù)約診療管理制度 生效日期2015.4 為落實(shí)省衛(wèi)生廳相關(guān)文件的精神，進(jìn)一步加強(qiáng)我院預(yù)約診療的工作，制定本制度： 一、預(yù)約診療工作由主管院長管理，門診部負(fù)責(zé)落實(shí)，預(yù)約管理員具體實(shí)施。 二、醫(yī)院通過各種方式如：顯示屏、公示欄以及彩頁等形式負(fù)責(zé)對外宣傳。 三、門診預(yù)約掛號處為預(yù)約診療的負(fù)責(zé)部門，預(yù)約

21、掛號處工作人員，預(yù)約管理員承擔(dān)日 常工作的落實(shí)管理。 四、預(yù)約診療采取實(shí)名制。患者預(yù)約和就診時，應(yīng)提供真實(shí)有效的實(shí)名身份信息和證件。 五、預(yù)約診療采取分時段預(yù)約，參考患者平時就診時間，盡可能滿足患者就診需要。 六、預(yù)約掛號方式有電話預(yù)約，現(xiàn)場預(yù)約，診室預(yù)約。每日設(shè)專人負(fù)責(zé)預(yù)約掛號工作， 保證電話預(yù)約，現(xiàn)場預(yù)約掛號的順暢。 七、預(yù)約專家變更、暫停、取消須經(jīng)主管部門批準(zhǔn)并由預(yù)約管理員提前向患者告知。 35 預(yù)約診療工作制度 生效日期2015.4 一、在門診部領(lǐng)導(dǎo)下，有專人負(fù)責(zé)預(yù)約診療服務(wù)工作。 二、預(yù)約患者的掛號診療費(fèi)用與非預(yù)約患者的掛號診療費(fèi)相同。按照預(yù)約優(yōu)先的管理原 則，預(yù)約掛號患者按預(yù)約時間

22、就診。 三、預(yù)約診療采用電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、出院復(fù)診預(yù)約、診間預(yù)約等方式，分時段預(yù)約 診療。 四、門診醫(yī)生要按“門診醫(yī)師排班表”按時出診。如遇停診需要變更排班應(yīng)至少提前一 天由科主任通知門診部并時告知預(yù)約患者，幫助選擇其他醫(yī)師或擇日就診。 五、預(yù)約患者至少提前1天進(jìn)行預(yù)約；預(yù)約時限最長不超過三個月。 六、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員知曉預(yù)約服務(wù)流程、出院復(fù)診、慢性病患者預(yù)約診療服務(wù)等文 件內(nèi)容。 七、每季度對預(yù)約診療工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有持續(xù)改進(jìn)措施并落實(shí)，逐步提高預(yù)約比例。 預(yù)約診療制度及流程 生效日期2015.4 為進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，規(guī)范我院預(yù)約掛號服務(wù)，推進(jìn)文明有序掛 號就診，根據(jù)上級

23、有關(guān)文件精神要求現(xiàn)制定門診預(yù)約制度如下： 一、預(yù)約掛號服務(wù) （一）預(yù)約掛號的管理 根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)一安排，預(yù)約掛號由門診部主管，預(yù)約掛號處負(fù)責(zé)具體實(shí)施，門診各科負(fù)責(zé) 協(xié)助。預(yù)約掛號處人員需本著認(rèn)真、負(fù)責(zé)、熱情的服務(wù)精神執(zhí)行預(yù)約掛號制度，具體工作如 下： 1、電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、診間預(yù)約的辦理、解釋工作； 2、每日公布當(dāng)日出診醫(yī)生專業(yè)及姓名，擬定一周內(nèi)出診醫(yī)生的名單，以便于預(yù)約掛號； 3、需仔細(xì)、具體地做好預(yù)約登記； 4、醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)工作信息每兩個月上報(bào)一次。預(yù)約掛號處于單數(shù)月份的5日前上報(bào) 前兩個月份預(yù)約掛號服務(wù)工作信息表。 （二）預(yù)約掛號的相關(guān)事項(xiàng) 1、我院提供現(xiàn)場預(yù)約。 2、預(yù)約掛號實(shí)行實(shí)名

24、制，患者要提供身份證號、姓名、手機(jī)號碼。 3、原則上預(yù)約掛號的患者要安排優(yōu)先就診，在每天開診前由預(yù)約掛號人員將當(dāng)天預(yù)約成 功人數(shù)及相關(guān)信息通知出診醫(yī)生。 36 4、醫(yī)生出診時間以醫(yī)院當(dāng)天公布為準(zhǔn)，如臨時不能出診，醫(yī)院將安排同職稱醫(yī)生進(jìn)行就 診。也可和醫(yī)院協(xié)調(diào)保留預(yù)約號在下次該醫(yī)生坐診時再來就診。 5、預(yù)約掛號的對象是普通門診、?？崎T診和專家門診，只能預(yù)約一周內(nèi)的門診，節(jié)假日 及周末不能預(yù)約。 （三）預(yù)約掛號流程 1、現(xiàn)場預(yù)約 我院在門診大廳設(shè)立專門預(yù)約掛號處，向來院患者提供預(yù)約服務(wù)。 流程：患者到預(yù)約掛號處預(yù)約選擇科室查看醫(yī)生出診時間選定醫(yī)生及就診 時間預(yù)約掛號預(yù)約成功，取得預(yù)約掛號單 2.取

25、消預(yù)約 患者預(yù)約成功臨時又來不了一定要提前1天取消預(yù)約掛號，電話預(yù)約者可通過電話取消。 現(xiàn)場預(yù)約者需提前1天到預(yù)約掛號處取消。 3、違約的處理 如患者預(yù)約后未取消預(yù)約而又未來院診療則記違約一次。一個月內(nèi)三次違約者，半年內(nèi) 不能進(jìn)行預(yù)約掛號。對于惡意預(yù)約者(隨意預(yù)約、販賣專家號)，將取消其預(yù)約資格。 二、預(yù)約復(fù)診 （一）預(yù)約復(fù)診的管理 醫(yī)院為門診或出院患者提供中長期的預(yù)約復(fù)診服務(wù)，該項(xiàng)工作分別由門診預(yù)約掛號處和 出院患者經(jīng)治科室負(fù)責(zé)。 1、門診病人需要復(fù)診的，由門診預(yù)約掛號處做好預(yù)約登記，記錄好復(fù)診時間和經(jīng)治醫(yī)生， 并于前一天電話通知復(fù)診患者。 2、出院患者需要復(fù)診的，由經(jīng)治科室與患者預(yù)約，做好

26、復(fù)診預(yù)約登記，并于復(fù)診前一天 電話通知復(fù)診患者。 （二）預(yù)約復(fù)診流程 1、門診預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診患者到預(yù)約掛號處預(yù)約登記 復(fù)診醫(yī)生及復(fù)診時間預(yù)約成功，取得預(yù)約掛號單。 2、出院患者預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診患者到護(hù)士站預(yù)約登記 復(fù)診醫(yī)生及復(fù)診時間預(yù)約成功 3、預(yù)約復(fù)診患者復(fù)診當(dāng)日持診療卡到收費(fèi)處辦理就診手續(xù)。 三、預(yù)約檢查 （一）預(yù)約檢查的管理 預(yù)約檢查指的是到醫(yī)技科室所做的各項(xiàng)檢查。門診和住院患者都可到相關(guān)檢查科室進(jìn)行 預(yù)約檢查，預(yù)約檢查由相關(guān)檢查科室安排專人負(fù)責(zé)，具體工作如下： 1、預(yù)約檢查的處理、排號、解釋工作； 2、需仔細(xì)、具體地做好預(yù)約登記； 3、通知

27、預(yù)約患者檢查時間。 37（二）預(yù)約檢查流程 門診或住院患者出示交費(fèi)后的檢查單檢查科室排號登記預(yù)約患者電話預(yù)約 成功 病案管理規(guī)定 生效日期2015.4 一、門（急）診病案 （一）門（急）診病案實(shí)行病員自行保管制度。 （二）門診病案應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項(xiàng)。 二、住院病案 （一）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病案管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定等法規(guī)，保證病案資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽 造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案。 （二）我院設(shè)置病案室，負(fù)責(zé)全院住院病案的收集、整理和保管工作。 （三）對病案應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病案編號是患者在本院就診病案檔案唯一及

28、永久性 的編號。 （四）醫(yī)院要求醫(yī)師按照病案書寫基本規(guī)范的規(guī)定書寫病案，并加強(qiáng)病案的內(nèi)涵質(zhì) 量管理，重點(diǎn)是住院病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支 持。 （五）病員出院時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后72小時 內(nèi)回收病案，死亡病例（除需要尸檢外）7天內(nèi)回收病案，并注意檢查首頁各欄及病案的完 整性，不得對回收的病案進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序 整理裝訂病案，并按號排列后上架存檔，原則上保存30年。教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健 對象病案和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病案單列保存。遲交1份罰款100元。 丟失病

29、案每份罰款500元，并視引起后果責(zé)任程度進(jìn)行處理。 （六）除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī) 構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病案，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，對借用的病案 應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外， 其它院外單位不予外借，如需要可持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史。私自外借病案 給患者者，給予當(dāng)事人500元罰款。 （七）病員住院期間病案由各科室負(fù)責(zé)保管，病案應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求， 科室應(yīng)對住院病案嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病案不允許查詢或者復(fù) 55印、復(fù)制。 （八）病員

30、出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告由科室統(tǒng)一送病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病 案中，隨病歷統(tǒng)一歸檔。 （九）符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢、復(fù)印、封存病案時，現(xiàn)住院病案由醫(yī) 務(wù)科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病案由病案室負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印的工本費(fèi) 由申請人按規(guī)定繳納。 （十）實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時可以借閱病案，實(shí)習(xí)醫(yī) 護(hù)人員無權(quán)單獨(dú)借閱病案，大數(shù)量（10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主 任簽字認(rèn)可、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。 （十一）借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為3日，科 研病案借閱時限為1個月，逾期不歸檔每份病歷罰款100元，造成

31、病案丟失責(zé)任者每份罰款 500元，并視引起后果責(zé)任程度進(jìn)行處理，同時承擔(dān)由于丟失造成的相關(guān)法律責(zé)任。醫(yī)師借 閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍的病案，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，但不得借閱本人親屬及與本人有 利害關(guān)系的病案。 （十二）借閱病案均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)，病案歸還時應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁、篡 改等情況，并及時歸檔。 三、病案管理質(zhì)量指標(biāo) （一）應(yīng)用ICD-10進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行手術(shù)操作分類。 （二）出院病案7天回收率90%。 （三）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率90%。 （四）住院病案準(zhǔn)確提取率100%。 （五）病案借閱歸還率100%。 （六）病案遺失率為0。 （七）粘貼各類檢驗(yàn)

32、/檢查報(bào)告單歸檔率100%。 （八）病案服務(wù)滿意率95%。發(fā)熱門診工作制度 生效日期2015.4 1.樹立對人民健康高度負(fù)責(zé)的精神，弘揚(yáng)救死扶傷的精神，以高尚的品德和優(yōu)良的技術(shù)， 做好發(fā)熱門診工作。 2.對前來就診的發(fā)熱病人詳細(xì)詢問有無流感及其他傳染病接觸史，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及 體格檢查，以作出初步診斷，并認(rèn)真登記。 3.堅(jiān)持門診首診負(fù)責(zé)制，對禽流感、甲型H1N1等傳染病一旦確診，按照國家相關(guān)規(guī)定， 立即轉(zhuǎn)診或就地進(jìn)行隔離治療，在轉(zhuǎn)診過程中嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施，對病人有可能污染的物品， 按要求進(jìn)行消毒處理。 4.嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，一旦出現(xiàn)可疑病人，在第一時間內(nèi)進(jìn)行隔離觀察、治療，并 立即向疾控

33、中心報(bào)告。在該診室工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)嚴(yán)格遵守 “傳染病防治法”和防控期間 政府發(fā)布的相關(guān)法律、法規(guī)。做到 “不漏報(bào)一個病人，不錯報(bào)一個病人，不感染一個醫(yī)務(wù)人 員”。 5.遇有疑難病癥，及時會診，以免延誤病情。 6.值班醫(yī)生要認(rèn)真做好門診工作日志、傳染病登記本的登記工作，并每日對診室進(jìn)行兩 次紫外線消毒、兩次過氧乙酸消毒地面、物品表面。保持發(fā)熱門診室內(nèi)清潔整齊。 7.醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，按防護(hù)要求著裝，在發(fā)熱門診工作的醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)按要求穿戴隔離服、工作帽、12層口罩、防護(hù)眼鏡、鞋套。離開發(fā)熱門診時應(yīng)按相關(guān)隔離 要求辦理，避免感染。認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 8.對每個發(fā)熱病人必須首先進(jìn)行

34、詳細(xì)的流行病學(xué)資料收集及認(rèn)真檢查，根據(jù)流行病學(xué)資 料、癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和肺部影像學(xué)檢查綜合判斷進(jìn)行臨床診斷，避免漏診。 9.門診建立相對獨(dú)立的“發(fā)熱門診”，配有專用留觀室，配備合格的專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士。 10.全面系統(tǒng)的檢查患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。如符合“發(fā)熱類傳染病”病人診斷 標(biāo)準(zhǔn)和疑似病人診斷標(biāo)準(zhǔn)的要立即報(bào)告疾控中心，并按傳染病防治法的要求逐級準(zhǔn)時上報(bào)， 及時果斷處理。 104腹瀉病門診工作制度 生效日期2015.01 一、腹瀉病門診開診時間：每年自5月1日至10月31日，要求24小時有人值班。 二、應(yīng)建立健全相關(guān)組織制度，腹瀉病門診要做到專人、專室，專用醫(yī)療器械、專用廁 所，有專

35、用的治療觀察室。 三、腹瀉病門診的工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)傳染病防治法，自覺做好傳染病報(bào)告工作，不 漏報(bào)、不遲報(bào)。同時，認(rèn)真學(xué)習(xí)霍亂預(yù)防控制方案，根據(jù)方案要求快速落實(shí)防控措施。 四、要做到“逢瀉必采”、樣品合格，對前來就診的腹瀉病人進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查， 詢問有無外出就餐史，同膳者有無疾病，引發(fā)疾病的可疑食物及其食用時間，最近家庭中或 鄰近地區(qū)有無同樣病人，并進(jìn)行相應(yīng)的采樣檢測，以作出初步診斷。 五、腸道門診采得的樣品要有專人及時送檢，檢驗(yàn)科對送檢樣品要驗(yàn)收簽字。 六、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，上班必須穿隔離衣，戴口罩和工作帽，診治病 人后必須嚴(yán)格洗手等消毒工作。 七、腸道門診室每天要做好環(huán)

36、境衛(wèi)生及常規(guī)消毒工作，保持腹瀉門診各室清潔整齊。所 備物品用后及時補(bǔ)齊，以免影響正常工作。 八、腸道門診如發(fā)現(xiàn)霍亂病人或疑似霍亂病人時應(yīng)立即隔離治療，并報(bào)告防?？萍霸侯I(lǐng) 導(dǎo)，由醫(yī)院防治組及時會診后未能排除的應(yīng)立即向區(qū)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，共同做好有關(guān) 工作。 九、對確診為霍亂等傳染病的病人，按區(qū)疾控中心的規(guī)定轉(zhuǎn)診到指定醫(yī)院進(jìn)行救治。在 轉(zhuǎn)診過程中嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施。對被病人污染的場所、物品進(jìn)行徹底消毒處理。 十、坐診醫(yī)師要做好腹瀉病及傳染病登記，書寫認(rèn)真，項(xiàng)目齊全。所有就診病人要逐個 登記，登記項(xiàng)目必須齊全，上下班要與值班醫(yī)師認(rèn)真做好交接班。 第三章 臨床醫(yī)療工作制度 醫(yī)療核心制度 首診負(fù)責(zé)制

37、生效日期2015.4 1.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治 療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。 2.首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病 歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的 同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 3.首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚， 并認(rèn)真做好交接班記錄。 4.對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或 多科疾病，及時進(jìn)行會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或

38、安排醫(yī) 務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)務(wù)科，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn) 醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 5.首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收 住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 三級醫(yī)師查房制度 生效日期2015.4 1.查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重 要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺參加，嚴(yán)肅對待?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師 查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1 2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。

39、住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房 三次(上、下午、晚上各一次)。三級醫(yī)師查房的職責(zé)與三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的職責(zé)相對應(yīng)。 2.對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主 任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 3.對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看 患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治 療、處理提出指導(dǎo)意見。 130 第三章 臨床醫(yī)療工作制度 醫(yī)療核心制度 首診負(fù)責(zé)制 生效日期2015.4 1.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治 療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等

40、工作負(fù)責(zé)。 2.首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病 歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的 同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 3.首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚， 并認(rèn)真做好交接班記錄。 4.對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或 多科疾病，及時進(jìn)行會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī) 務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)務(wù)科，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn) 醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 5.首診

41、醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收 住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 三級醫(yī)師查房制度 生效日期2015.4 1.查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重 要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺參加，嚴(yán)肅對待。科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師 查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1 2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房 三次(上、下午、晚上各一次)。三級醫(yī)師查房的職責(zé)與三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的職責(zé)相對應(yīng)。 2.對急危重

42、患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主 任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 3.對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看 患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治 療、處理提出指導(dǎo)意見。 130 5.搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使 用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。 6.輸血時要嚴(yán)格三查八對制度：即輸血前、輸血中、輸血后查；對姓名、性別、年齡、 病案號、門急診/病室、床號、獻(xiàn)血者與受血者血型，確保輸血安全。 （二）手術(shù)室 1.手術(shù)查對內(nèi)

43、容及方式見手術(shù)安全核查制度。 2.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。 （三）檢驗(yàn)科 1.采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2.收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、條形碼、標(biāo)本數(shù)量。 3.檢驗(yàn)時，要查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目和應(yīng)插入的質(zhì)控物，檢驗(yàn)?zāi)康呐c標(biāo)本是否符合，標(biāo)本 編號與設(shè)備檢驗(yàn)流水號是否相符。 4.檢驗(yàn)后，要查檢驗(yàn)項(xiàng)目、填寫報(bào)告是否規(guī)范，有無遺漏和錯誤，結(jié)果與標(biāo)本是否對應(yīng)， 陽性結(jié)果應(yīng)重點(diǎn)檢查標(biāo)本編號與檢驗(yàn)流水號。 5.發(fā)報(bào)告時，要查對科別、病區(qū)和檢驗(yàn)結(jié)果，操作者審核者雙簽字等。 （四）藥劑科 1. 藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進(jìn)行查對審核：

44、對規(guī)定必須做皮試的藥 物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法； 劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 2. 藥學(xué)人員調(diào)劑處方發(fā)藥時應(yīng)做到 “四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥 品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對 臨床診斷。發(fā)藥時交代用法及注意事項(xiàng)。 3.藥學(xué)人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方 劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。 （五）放射科 1.檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部

45、位及目的。 2.發(fā)報(bào)告時,查對檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。 （六）針灸科 1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2.針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。 （七）理療治療 1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2.低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 3.高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 （八）特殊檢查科室（超聲科、心電圖等） 1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3.發(fā)報(bào)告時查對科別、病房。 132 （九）供應(yīng)室 1.收回器械時，查對名稱、數(shù)量

46、、質(zhì)量及清潔處理情況。 2.準(zhǔn)備器械包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。 3.器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，包外標(biāo)簽內(nèi)容是否齊全完整， 并分類放置。 4.發(fā)放各類無菌用品時，要查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。 5.定期查對各種物品的基數(shù)，及時補(bǔ)充，保證供應(yīng)。 術(shù)前討論制度 生效日期2015.4 1.術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前 討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時進(jìn)行，也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。 2.凡級及以上、新開展的手術(shù)，由科主任、主任或副主任醫(yī)師主持討論，重大、疑難 及新開展的手術(shù)必須要由科主任，科內(nèi)各級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

47、、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員 參加討論，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。急診手術(shù)時間不 允許進(jìn)行術(shù)前討論的，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上 或科主任確定手術(shù)方案。 3.術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。 4.術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在 討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、 術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對性意見和建 議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。 5、術(shù)前討論的內(nèi)容，主要是術(shù)

48、前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案，手術(shù)中可能發(fā)生的意 外及防范措施，手術(shù)后的注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況須記入記錄本、病歷中，包括參 加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論日期、記錄者的姓名等，并由主持人審查簽字。 疑難、危重病例討論制度 生效日期2015.4 1.疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確 保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的 重要手段。 2.凡入院3天以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo) 133致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者

49、需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。 3.討論由科室進(jìn)行，科主任或主任醫(yī)師主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參 加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院 組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。 4.討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給 參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病 情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā) 表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄

50、和登記在記錄本及病歷中，并由主持人審查簽字。 危重病人搶救工作制度 生效日期2015.4 1.為及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。 2.搶救工作一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持?？浦魅位蛘ǜ保┲魅?醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽 班人員。 3.搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加，緊急情況可以口 頭或者電話通知。特殊病人或需多科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報(bào)請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院 長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。各級醫(yī)務(wù)人員在接到下級醫(yī)師請示和請求支援的 手術(shù)時，必須無條件在規(guī)定時間內(nèi)趕赴現(xiàn)

51、場，不得以任何理由拒絕急救處置。 4.各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加 搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者 值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束 后應(yīng)及時到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。 5.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操 作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 6.因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)開醫(yī) 囑。 7.搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過

52、程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救 結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。 8.急診搶救病人，如在24小時內(nèi)生命體征仍不平穩(wěn)，病情無好轉(zhuǎn)，必須成立以業(yè)務(wù)院長 和相應(yīng)職能部門負(fù)責(zé)人、?？浦魅螀⑴c的搶救小組，并記錄入病歷。 9.對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步 處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直 134接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 10.遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時報(bào)告，組織搶救。凡涉及法律、 糾紛的病員，在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告。 11.搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工

53、作的需要，不 得以任何借口加以拒絕或推遲，物資設(shè)備、后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。 12.各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。 13.各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保 養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時可用。 14.科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病 人搶救水平。 死亡病例討論制度 生效日期2015.4 1.為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。 2.死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例待病理報(bào)告后一周內(nèi)完成，

54、特 殊死亡病例根據(jù)實(shí)際情況及時討論。 3.討論由科主任主持，必要時由醫(yī)療行政部門組織，科室全體醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士 及相關(guān)人員參加。 4.討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷，本組上級醫(yī)師和參加搶救 的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救 措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄 于登記本及病歷中，并由主持人審查簽字。 交接班制度 生效日期2015.4 （一）醫(yī)師值班、交接班制度 1.病區(qū)值班實(shí)行值班、聽班的二級模式。值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝 任本職工作能力，以住院醫(yī)師和主治醫(yī)師為

55、主；聽班人員為主治醫(yī)師及以上的醫(yī)師為主。進(jìn) 修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。 2.病區(qū)均實(shí)行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介 紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 3.交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其 他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者的情況和觀察注意 事項(xiàng)記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作，危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人 135必須進(jìn)行床邊交接。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工 作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應(yīng)注明時間?？浦魅螒?yīng)定期檢查

56、交接班記錄本。交 接班記錄本應(yīng)由科室長期妥善保存。 4.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患 者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示聽班醫(yī) 師；特殊情況直接匯報(bào)科室主任。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積 極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。 5.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng) 立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方 法，必要時匯報(bào)聽班醫(yī)師。聽班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話

57、時應(yīng)立即 前往。 6.值班醫(yī)師不能 “一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病 區(qū)有急診處理事項(xiàng)時，應(yīng)由聽班醫(yī)師進(jìn)行及時處理。 7.每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)將急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者 的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸、有無醫(yī)院感染病例及尚待處理的問題等情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。 8. 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、 技師分別獨(dú)立值班，疑難報(bào)告有上級醫(yī)師審核。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交 接。 9.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班 前15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)

58、療工作。接班人員未及時到崗，交班人員不準(zhǔn)離 開崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 醫(yī)療會診管理制度 生效日期2015.4 一、會診包括院內(nèi)會診、院際會診。 二、院內(nèi)會診 （一）院內(nèi)會診包括常規(guī)會診、急會診、多學(xué)科會診。 （二）常規(guī)會診、急會診 1. 院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他 科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)過科主任或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單， 主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達(dá)邀請科室。 2.應(yīng)邀科室接到會診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或主任醫(yī)師及時完成會診工作。緊急會診可 由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，

59、根據(jù)實(shí)際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá) 136現(xiàn)場處理。一般會診應(yīng)在24小時（假節(jié)日在48小時內(nèi)）完成。緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá) 現(xiàn)場。 3.邀請會診醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完 成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。 4.各科室應(yīng)對會診工作情況及時進(jìn)行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。 （三）多學(xué)科會診： 院內(nèi)多學(xué)科會診由經(jīng)治科室科主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，由醫(yī)務(wù)科及科主任主 持，會診前科室應(yīng)做好充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請病理科醫(yī)師參加，會診前會診 醫(yī)師要熟悉病情。會診中經(jīng)治醫(yī)師做好詳

60、細(xì)的記錄，并按照會診意見及要求實(shí)施診療。多學(xué) 科會診的病例，一般是入院2周診斷不明或特殊需要，患者病情疑難、危重、復(fù)雜，需三個 或三個以上學(xué)科共同參與診治。 三、院際會診 （一）邀請?jiān)和鈺\制度 1.我院在診療過程中，根據(jù)患者的診療需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會 診時，經(jīng)治科室應(yīng)向患者說明會診、費(fèi)用等情況，征得患者同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；當(dāng)患者 不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。 2.我院擬邀請外院醫(yī)師會診，由經(jīng)治科室負(fù)責(zé)填寫會診邀請函，內(nèi)容包括擬會診患者 病歷摘要，擬邀請醫(yī)師或者擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格，會診的目的、理由、時 間和費(fèi)用等情況。再由醫(yī)務(wù)