甘露醇的認(rèn)識(shí)誤區(qū)及臨床合理應(yīng)用

1、甘露醇的認(rèn)識(shí)誤區(qū) 及規(guī)范化臨床應(yīng)用急診科 程媛認(rèn)識(shí)誤區(qū)只要考慮顱內(nèi)病變，首先予20%甘露醇靜點(diǎn)。不了解顱內(nèi)壓，甘露醇用量過大。甘露醇用時(shí)過長(zhǎng)。甘露醇靜點(diǎn)，越快越好。脫水時(shí)，不注意水電解質(zhì)平衡，過度脫 水。甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。只要考慮顱內(nèi)病變，首先予20%甘露醇靜點(diǎn)就目前情況看，只要懷疑腦出血或腦梗死時(shí)，大部分現(xiàn)場(chǎng)急救的醫(yī)務(wù)人員都會(huì)立即應(yīng)用20%甘露醇。實(shí)際上甘露醇的說明書上很清楚地注明:顱內(nèi)活動(dòng)性出血者禁用(開顱手術(shù)除外)。除非有腦疝跡象，否則在最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)不用或慎用甘露醇。甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血。自

2、發(fā)性腦出血后8小時(shí)內(nèi)開始使用甘露醇的患者，其血腫增大的發(fā)生率（85.7%）顯著高于8小時(shí)以后使用甘露醇的患者（17.2%）。不了解顱內(nèi)壓，甘露醇用量過大甘露醇應(yīng)用最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，調(diào)整用藥。臨床上多將顱內(nèi)壓大于2.7kpa，作為需要進(jìn)行顱內(nèi)降壓治療的界值。提出控制顱內(nèi)高壓閾值的目的是使在防治腦疝形成的同時(shí),也應(yīng)防止醫(yī)源性過度降顱壓而引起不良后果。甘露醇用時(shí)過長(zhǎng)甘露醇用時(shí)過大、用時(shí)過長(zhǎng)，可使腎小管變性及堵塞，以致出現(xiàn)少尿或氮質(zhì)血癥。實(shí)驗(yàn)證明靜脈注射甘露醇96小時(shí)內(nèi)即可見到腎臟損害，大量快速靜點(diǎn)時(shí)，可造成滲透性腎病（又稱甘露醇腎?。８事洞歼€可進(jìn)入血腦屏障破壞區(qū)，加重局部腦水腫；大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使

3、用或血漿滲透壓超過320mmol/L時(shí)，可引起電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。甘露醇靜點(diǎn)，越快越好甘露醇的輸入速度以10ml/min15ml/min為宜，根據(jù)個(gè)體情況，適量調(diào)整。甘露醇輸入速度過快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增，引起一過性血壓升高，以致頭痛、視力模糊，同時(shí)腎血管收縮，腎小球?yàn)V過率下降而致急性腎功能損害。脫水時(shí)，不注意水電解質(zhì)平衡，過度脫水。若水分補(bǔ)充不夠，很可能會(huì)導(dǎo)致血容量不足、血壓下降、血粘稠度增高。如病人出現(xiàn)血壓下降，需考慮是血容量不足所致，還是顱內(nèi)壓下降的好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。脫水時(shí)，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。甘露醇是一種結(jié)晶糖醇，甜度相當(dāng)于蔗糖的57%72%，

4、易溶于水，水溶液呈堿性，在空氣中不氧化，在人體內(nèi)代謝與體內(nèi)胰島素?zé)o關(guān)，不是口腔微生物作用的適合底物而不致齲齒。甘露醇作為脫水藥和滲透性利尿劑，臨床應(yīng)用不會(huì)導(dǎo)致血糖增高，且可作為糖尿病患者、肥胖者以及防齲齒的甜味劑適應(yīng)癥與用法用量 用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝；可有效降低眼壓；也應(yīng)用于預(yù)防各種原因引起的急性腎小管壞死，并用于鑒別腎前性因素或急性腎衰竭引起的少尿；尚作為輔助性措施治療腎病綜合癥，肝硬化腹水；對(duì)某些藥物過量或毒物中毒（如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等），本藥可促進(jìn)上述物質(zhì)的排泄并防止腎毒性?？刂颇X水腫 (主要用于血管源性腦水腫)，降低顱內(nèi)壓 按體重0.25

5、1g/kg/次。，配制為20%濃度，每次250ml靜脈滴注（臨床上實(shí)際的常用量為125ml，效果同上，且建議老年人使用此劑量）并于3060分鐘內(nèi)滴完。412h小時(shí)重復(fù)一次。當(dāng)患者衰弱時(shí)，劑量應(yīng)減少?？赡軙?huì)發(fā)生反彈，但發(fā)生率低于尿素。（以上劑量?jī)和瑯舆m用） 用藥時(shí)機(jī)(一)不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。 對(duì)甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn),還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。 有活動(dòng)性出血,甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎 腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施,維持患者的生命體征,嚴(yán)密觀察病情變化,2448小時(shí)后復(fù)查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定,則可使用甘露醇等滲透性藥物,以幫助減輕腦組織水腫 用藥時(shí)機(jī)(二)腦

6、出血患者甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī),應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等,注意個(gè)體化。腦出血：這個(gè)時(shí)間窗應(yīng)是指從血管破裂出血開始到形成凝血栓子不再出血為止。在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的 一般6h后使用，但不能一概而論，要根據(jù)具體情況 何時(shí)停用好？（目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，調(diào)整用藥。顱內(nèi)壓（ICP）正常成人為0.7kpa2.0kpa（5mmHg15mmHg），兒童為0.4kpa1.0kpa（3.0mmHg7.5mmHg）。臨床上多將顱內(nèi)壓大于2.7kpa，作為需要進(jìn)行顱內(nèi)降壓治療的界值。顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)臨床意義：量化監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。了解顱內(nèi)壓容積代償能力。早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，早期予以處理。監(jiān)測(cè)

7、腦灌注壓（CPP）與腦血流量（CBF）：CPP=平均動(dòng)脈壓（MSAP）平均顱內(nèi)壓（MICP）；CBF=CPP/CVR（腦血管阻力）。正常的CPP9.3kpa12.0kpa。當(dāng)ICP5.3kpa，CPP6.7kpa時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失敗。當(dāng)ICP接近MSAP時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎停止，患者可在20秒內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，4min8min可能進(jìn)入植物生存狀態(tài)甚至死亡。指導(dǎo)治療。調(diào)整脫水劑、血管解痙劑等用量。提高療效，降低死亡率。判斷預(yù)后。何時(shí)停用好？（目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）觀察臨床表現(xiàn)：如病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，頭痛、嘔吐等腦壓高的癥狀減輕或消失，說明已起到作用，可考慮減量或停用。觀察病灶周圍半暗帶情況：可以通過動(dòng)態(tài)C

8、T掃描判斷腦室腦池形態(tài)、中線移位來判斷ICP狀態(tài)，特別是環(huán)池形態(tài)是反映顱內(nèi)壓狀態(tài)的可靠指標(biāo)。如果顯示較大的病灶周圍半暗帶存在、中線移位、基底池狹窄，說明有腦水腫存在，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用甘露醇；反之，可減量或停用。臨床顱內(nèi)壓簡(jiǎn)易判斷方法急性顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識(shí)障礙，但無視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內(nèi)高壓3d4d出現(xiàn)，7d達(dá)高峰；Cushing綜合征：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。甘露醇應(yīng)用后10min15min，典型顱內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失，說明顱內(nèi)高壓需治療干預(yù)。下一次應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓，用藥后達(dá)到上次用藥效果時(shí)，說明用藥間隔時(shí)間合理。

9、病人頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯，應(yīng)用考慮其他原因所致。血管性頭痛，靜點(diǎn)甘露醇后頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴(kuò)容作用，短時(shí)間內(nèi)腦血流增加，但頭痛緩解持續(xù)時(shí)間較短。靜點(diǎn)甘露醇后，病人頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補(bǔ)液、頭低位等處理癥狀緩解，提示顱內(nèi)低壓。甘露醇靜點(diǎn)要求靜點(diǎn)時(shí)，護(hù)士必須及時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察滴注速度和病情變化。對(duì)危重患者或需加壓滴注者，必須自始至終守護(hù)床前，有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。甘露醇必須在無結(jié)晶情況下應(yīng)用，若有結(jié)晶，應(yīng)先加溫溶解后方可使用。若靜滴時(shí)出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)更換，以防影響治療。由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，導(dǎo)致靜脈變硬、閉塞等，因此，要經(jīng)常更換注

10、射靜脈部位或使用靜脈留置針。甘露醇靜點(diǎn)護(hù)理問題及措施如果注射靜脈出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅等變化及時(shí)采取熱敷或應(yīng)用有效藥物，防止靜脈炎發(fā)生。避免藥物滲于皮下組織引起劇痛、水腫甚至壞死。發(fā)現(xiàn)穿刺部位有外滲透情況，應(yīng)及時(shí)更換穿刺部位。滲液處行硫酸鎂熱敷，必要時(shí)可行普魯卡因局部封閉注射。心功能不全及脫水至少尿的患者慎用，有活動(dòng)性顱內(nèi)出血者禁用（開顱手術(shù)時(shí)除外），因能透過胎盤屏障，引起胎兒組織水腫，故孕婦禁用。大量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可致急性腎功能衰竭，需觀察并記錄尿的性狀、監(jiān)測(cè)腎功能，一旦產(chǎn)生明顯腎功能損害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脫水利尿引起電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充體液及電解質(zhì)?？捎绊懩承z

11、查結(jié)果，可使血膽紅素、肌酐增加，尿酸、磷酸鹽增加，分析檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)需充分認(rèn)識(shí)。靜脈炎的防治神經(jīng)科病人甘露醇使用率較高，靜脈留置針、中心靜脈穿刺、PICC穿刺的應(yīng)用，大大減輕了血管穿刺性損傷，同時(shí)所選血管較粗，血流速度較快，降低了靜脈炎的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)注射靜脈疼痛、發(fā)紅等靜脈炎癥狀，及時(shí)采取酒精濕敷、50%硫酸鎂熱敷、甘露醇加溫輸入等方法，可控制靜脈炎癥狀，必要時(shí)更換部位，進(jìn)行靜脈穿刺。甘露醇滲漏的處理輸注甘露醇時(shí)，一旦發(fā)生滲漏，需及時(shí)處理，可采取50%硫酸鎂局部濕敷、0.01%酚妥拉明溶液浸濕紗布濕敷、燙傷膏外敷等措施，可改善微循環(huán)，消除水腫，防止組織壞死。如外滲伴有局部淤血，可普魯卡因局部封閉注射，可降低局部血管的脆性，從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應(yīng)，緩解血管痙攣，改善缺血缺氧狀態(tài)，有利于滲出物的吸收，減輕局部損傷。如處理不及時(shí)，超過24h多不能恢復(fù)，對(duì)已發(fā)生局部缺血，嚴(yán)禁使用熱敷，因熱敷可使局部組織溫度升高，代謝加快，氧耗增