中醫(yī)醫(yī)院住院病例質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

1、優(yōu)選文檔中醫(yī)醫(yī)院住院病例質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)姓名：科室：住院號：得分：病歷等級：項(xiàng)目弊端內(nèi)容扣分扣分扣分原因標(biāo)準(zhǔn)字跡潦草難以辨別、不能夠通讀；有兩處以上重要內(nèi)重度弊端容明顯涂改;或代替、模擬他人簽字。病歷記錄系拷貝行為以致的原則性錯誤。重度弊端病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄）記錄出弊端，填寫不完1/處整。病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確語句不暢達(dá)，有1/項(xiàng)錯字和漏字，單位符號書寫不規(guī)范等?；蛴〕鰜淼牟v無醫(yī)師簽字。重度弊端本缺住院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫住院記重度弊端規(guī)錄、首次病程錄。則住院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出5/項(xiàng)院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)準(zhǔn)時間內(nèi)完成。其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)準(zhǔn)時

2、限完成。2/項(xiàng)缺應(yīng)有的醫(yī)囑及檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單。2/項(xiàng)缺對診療治療有重要價值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單。5/項(xiàng)上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽字。2/次門（急）診診療未填寫或填寫出弊端，出院次要診2/項(xiàng)斷遺漏或填寫出弊端。病出院主要診療選擇錯誤。5案藥物過敏欄空白或填寫錯誤或漏填。2首頁手術(shù)及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填。3/項(xiàng)疾病診療、手術(shù)及操作編碼填寫不完滿、不正確，2/項(xiàng)缺編碼員簽字。主訴記錄不完滿，不能夠以致第一診療。5主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不吻合。5現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化，2/項(xiàng)入陪同情況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清。院病缺與鑒別診療相關(guān)的陽性或陰性資料。2記史既往史中缺與主要診療相關(guān)

3、內(nèi)容（包括重要臟器疾錄病史、傳生病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏1/項(xiàng)史等）。個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完滿；或遺漏1/項(xiàng)與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范。.優(yōu)選文檔中醫(yī)望、聞、切記錄不完滿、不規(guī)范。1/項(xiàng)項(xiàng)目弊端內(nèi)容扣分扣分原因扣分標(biāo)準(zhǔn)遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全。5體陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診療意義的陰性體格3征。入檢缺?？魄闆r記錄、專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診查院斷體征未記錄或記錄出弊端（限需寫?？魄闆r的病2記歷）。錄初診療不確實(shí),依據(jù)不充分。重度弊端步主次排列顛倒、缺初步診療或住院診療或修正診療。2/項(xiàng)診斷其他主要疾病誤診、漏診。5首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、似診談?wù)摚ㄗ?/p>

4、院診療、診段依據(jù)及鑒別診療），或診療計(jì)劃空洞無針對性、3/項(xiàng)無主治及以上醫(yī)師審簽等。對待診、待查的病例首次病程記錄中缺擬診談?wù)摚ㄔ\10斷依據(jù)及鑒別診療）。首次病程記錄中醫(yī)辨證依據(jù)不全面、不正確。3首次病程記錄中的診療計(jì)劃中醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)3護(hù)等內(nèi)容不詳盡。主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新住院、危重、診療未明、療效不好的重度弊端病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、解析談?wù)摷皩徍??？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師及以上人員查房記錄無對危病重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情重度弊端解析、進(jìn)一步診療建議及審簽。程3/次記未依據(jù)規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄。錄缺患者住院后或治療前、治療中、出院前病情評估

5、3記錄。病情變化時無解析、判斷、辦理、及結(jié)果的記錄。3/次缺重要檢查結(jié)果異常的解析及相應(yīng)辦理建議的記5錄。缺會診記錄或會診記錄不規(guī)范。2缺反響會診建議執(zhí)行情況記錄。2缺更正重要醫(yī)囑原因的記錄。2缺重要治療措施的記錄。3輸血治療病程記錄不完滿，缺輸血適應(yīng)證、輸血成5分、血型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及有.項(xiàng)目病程記錄知情同意優(yōu)選文檔無輸血不良反響記錄。弊端內(nèi)容扣分扣分原因扣分標(biāo)準(zhǔn)已輸血病例中缺輸血前8項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)5果。缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）。5搶救記錄書寫不規(guī)范。3缺交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階斷小結(jié)等或記錄不3/項(xiàng)完滿。住院30天以上病例缺大查房記錄、談?wù)摻馕鲇?/p>

6、錄。3次病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前談?wù)撚涗?；記錄無手術(shù)方案術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的不測及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)重度弊端理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言缺記錄，缺記錄者簽字及主持者審簽。缺術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師術(shù)前審批建議，或缺手術(shù)者術(shù)前查察患者的相關(guān)記錄；或缺特別手術(shù)相關(guān)審批2/項(xiàng)記錄單。缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診療、重度弊端手術(shù)部位描述錯誤。缺有創(chuàng)診療操作記錄。5/項(xiàng)手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腹穿、3/項(xiàng)腰穿、骨穿等）記錄不完滿、不規(guī)范。缺手術(shù)安全核查記錄。重度弊端缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄不完滿。2植入體內(nèi)的人薪資料的條碼為粘貼在病

7、歷中或條形重度弊端碼粘貼不全。缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄，或術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)2師查房記錄。治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療。重度弊端缺慢性耗資性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄。5缺傳生病疫情報(bào)告記錄。2缺上級醫(yī)師贊成患者出院記錄。2缺特別檢查（治療）、手術(shù)等各樣知情贊成書或缺患重度弊端者（被委托人）簽字。缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍和知情贊成書（術(shù)前已見告的重度弊端除外）或缺患者（被委托人）簽字。.優(yōu)選文檔書特別檢查（治療）手術(shù)等各樣知情贊成書等缺發(fā)言5/項(xiàng)醫(yī)師簽字。項(xiàng)目弊端內(nèi)容扣分扣分原因扣分標(biāo)準(zhǔn)患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽字5知情贊成的記錄。知

8、情同意書出院（死亡）記錄其他病危（重）患者無書面病危（重）通知書。5缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范。2/次應(yīng)用特別藥品、耗材等，缺患方簽字贊成的記錄。2/項(xiàng)將特別檢查（治療）、手術(shù)等各樣知情贊成書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委3/項(xiàng)托書、知情贊成書書寫不規(guī)范（如非患者自己簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）。出院記錄中遺漏出院診療或診療與病案首頁不相2符。缺出院（死亡）記錄。重度弊端死亡原因和死亡診療混淆，填寫不規(guī)范；出院（死5亡）記錄不完滿、不規(guī)范。記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致或檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一2/項(xiàng)致；醫(yī)囑開具和停止時間不明確、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師簽字、臨床路徑執(zhí)行情況記錄不規(guī)2/項(xiàng)范。其他病歷書寫弊端（如頁面不齊整、破壞，排序有誤，報(bào)告單粘貼錯誤，漏項(xiàng)，缺頁，打印模糊或不2/項(xiàng)完滿等）。病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的其他嚴(yán)重不吻合規(guī)酌情扣范者。1-5分說明：、每份病歷均應(yīng)依據(jù)住院病歷評