燒傷科診療規(guī)范

1、燒傷科診斷規(guī)范燒傷科疾病第一節(jié)燒（燙）傷【病史收集】1燒傷時間：詳盡咨詢受傷至住院時間；2燒傷原由：認識熱源性質、火焰、熱液（金屬溶液、熱油）、化學物質（酸或堿）、電流（機體有無直接涉及電源）；燒傷環(huán)境：認識傷員受傷時的體位，能否在室內或密閉的空間，能否在火海中，有無呼救聲；4接觸熱源時間，有無昏倒。有無外傷、有無出血；5傷后有無應急舉措，如補液、止痛、創(chuàng)面怎樣保護?！倔w格檢查】測血壓、脈搏、呼吸，傷員意識。煩燥與否，有無口渴；2快速檢查面積、深度以初步確立傷情；3呼吸及語音有無改變；4有無歸并癥：顱腦外傷、窒息、中毒以及出血等?！緦嶒炇覚z查】1血、尿、便慣例；2血液生化；3血型?！驹\斷重點】

2、1面積的預計：手掌法：用傷者自己的手掌丈量面積，并攏時其面積為1%；五指自然分開時其面積1.25%。中國九分法：將人體化分為11個9%的地區(qū)，會陰部另計為1%，合計100%。頭部發(fā)際3%顏面3%頸部3%9%1上肢（雙）兩上臂7%兩前臂6%兩手掌5%9%2軀干前側13%后側面13%會陰1%9%3下肢（雙）雙臀5%雙大腿21%雙小腿13%雙足7%9%51臨床實踐中，手掌法與中國九分法常常聯(lián)合應用。2深度判斷：當前國內多采納三度四分法：不一樣深度燒傷的評估重點深度局部體征局部感覺預后I僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，灼痛感3-5天愈合，無水皰不留瘢痕淺II僅傷及表皮，水皰大、壁薄、感覺過敏2周可愈合，創(chuàng)

3、面腫脹發(fā)紅不留瘢痕深II傷及真皮深層，水皰較小，皮感覺愚鈍3-4周愈合，溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相留有瘢痕間，可見網狀栓塞血管III傷及皮膚全層，甚至可達皮消逝肉芽組織生下、肌肉、骨等。形成焦痂。長后形成瘢創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可痕見樹枝狀栓塞血管，皮溫低注：I度紅斑型燒傷II度水泡型燒傷III度焦痂型燒傷3傷情分類：依據1970年全國燒傷會議擬訂（上海）：程度總面積III度面積說明輕度10%0面積雖不超出31%，III度也不足11%，但傷員有休克或歸并外傷，即為重度中度11%30%10%重度31%50%11%20%特重度51%21%【治療原則】1面積較大（一般指30%以上）或已有休克者，應

4、迅速成立靜脈通道，進行輸液復蘇，擱置導尿管，以便察看尿量變化；用無菌敷料或被單覆蓋保護創(chuàng)面，免得增添污染，也不用任何帶顏色的外用藥物，待傷員穩(wěn)固后，作進一步辦理；冷靜止痛：常用杜令丁12mg/kg，有呼吸困難及顱腦外傷慎用。冬眠藥物的應用宜在輸液充分前提下進行；呼吸道有阻塞者立刻吸氧并作氣管切開，歸并其余外傷，如骨折、出血作相應辦理；5面積較大或深度燒傷，慣例注射破傷風抗毒素（TAT）1500單位?！警熜藴省?治愈：創(chuàng)面所有愈合，無殘創(chuàng)。2基本治愈：創(chuàng)面基本愈合，另有不足1%殘創(chuàng)，無需手術，經一段時間換藥能愈合。3好轉：創(chuàng)面大部愈合，但殘留創(chuàng)面超出1%以上，尚需手術植皮。4未愈：創(chuàng)面大部存在

5、。第二節(jié)燒傷休克【病史收集】詳見第一節(jié)，但重點掌握以下幾點：1傷后至住院前，有無輸液，掌握液體量，何種液體；2有無應用止痛劑及其余；3有無顱腦外傷、出血等歸并癥?！倔w格檢查】1一般狀況：神志、意識、定向力有無阻礙；2測定血壓、脈率、呼吸；3有無尿，能否血尿；4初步確立燒傷面積及深度（II度及III度面積）；5成人面積超出10%（少兒超出5%）以上?！驹\斷重點】1脈率增速：初期常見，嚴重時可達成160次/分以上；血壓：初期可正?；蚵愿?，一旦降低或無血壓，則病情嚴重；3顯然口渴，初期常見；4煩燥不安，有時意識阻礙，甚至昏倒；5惡心、嘔吐；6未稍循環(huán)不良，表現(xiàn)皮膚、粘膜蒼白；7尿量顯然減少，大面積深

6、度傷，有時可見肉眼血尿，呈醬油色；化驗：血液濃縮、紅細胞計數(shù)增高，血細胞壓積增高?！局委熢瓌t】休克的防治以補液療法為主，其輸液量常用以下兩種公式：1補液公式：按1970年（上海）全國燒傷會議擬訂公式計算，第一個24小時液體總量為電解液、膠體液、生理需要量三者總和；電解質溶液=燒傷面積?體重?1.0毫升；膠體液=燒傷面積?體重?0.5毫升；生理需要量2000毫升。膠晶之比為0.5:1(傷情嚴重時可按1:1)；輸液速度：總量的1/2在傷后第一個8小時內輸入，總量的另1/2在傷后16小時內輸完；第二個24小時輸液總量為，膠晶體液參照第一個24小時實質輸液量的1/2，生理量仍為2000ml。往后補液量

7、則依傷員狀況補給；另一個補液公式較簡單，即第一個24小時補液總量=燒傷面積?1001000，此中生理量為2000ml，電解質溶液和膠體溶液按比率要求賜予，輸液速度同上。2幾種特別狀況的辦理：1）傷員住院己處于嚴重休克時，應立刻行靜脈切開插管快速輸液并留置導尿，開始1小時內快速輸入電解質（或全血、血漿）1000ml左右。休克改良后，按尿量、脈率、血壓等調整輸液速度；（2）再灌輸傷害的預防：賜予維生素E，C等自由基3）提早預防酸中毒：輸注碳酸氫鈉溶液；4）出現(xiàn)血紅蛋白尿時，可適合增添輸液量并加速輸液速度，要求尿量達到80100ml/h。提早應用利尿藥；5）少尿或無尿：第一考慮擴容能否充分，不要急于

8、使用利尿劑，如輸液量預計基本充分的前提下可酌情使用利尿劑，必需時可重復應用，應用無效應試慮腎功問題。3補液療法中幾點說明：（1）膠體溶液指血漿、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等；（2）電解質溶液指生理鹽水、均衡鹽溶液、等滲堿溶液；3）生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液；4）創(chuàng)面如采納裸露療法，室內溫度較高或酷熱夏季，可酌情增添輸液量以增補創(chuàng)面及呼吸道等不顯性失水；5）抗休克時期，中止輸液或輸液過慢僅可隨時發(fā)生休克。故一定準時按量達成輸液計劃；6）休克期注意保暖，減少刺激、必需時吸氧?！警熜藴省靠剐菘耸侵委煙齻囊粋€階段，其抗休克安穩(wěn)療效如下：1傷員寂靜無煩燥，神志清楚，口渴消逝；2生命體

9、征穩(wěn)固，脈率120次/min以下，血壓基本正常；3每小時尿量達到5080ml，尿比重穩(wěn)固在1020，尿PH值呈弱堿性。第三節(jié)創(chuàng)面辦理燒傷創(chuàng)面的辦理常用的方法有以下數(shù)種：【初期清創(chuàng)術】應在休克基本穩(wěn)固后進行。當前多采納簡單清創(chuàng)術，并在鎮(zhèn)痛下剃凈傷周毛發(fā)，用1.25%碘伏沖洗創(chuàng)面及傷周健康皮膚，再用生理鹽水頻頻沖刷，剪去腐皮，大水泡可作低位引流，小水泡可臨時保存。爾后采納適合的方式保護創(chuàng)面。中小面積或無休克征傷員，可立刻進行清創(chuàng)。【裸露療法】適應證：頭面部、頸部、會陰部燒傷；大面積燒傷；污染嚴重的燒傷；炎夏季節(jié)。方法：清創(chuàng)后，將傷員置于鋪有無菌單及紗布墊的床上；適合隔絕，室內空氣準時消毒，依季節(jié)變

10、化室內溫度調理至上2634；為防備受壓，慣例使用翻身床，每46小時翻身一次并實時清理創(chuàng)面，創(chuàng)面慣例外用SD-Ag糊劑，用熱風吹或燈烤促進創(chuàng)面趕快結痂。對深度創(chuàng)面焦痂干燥后也可用2.5%碘伏每天準時涂擦12次?！景煼ā窟m應證：四肢燒傷；小兒或精神異樣不合作傷員；需要濕敷感染創(chuàng)面；室內較冷或無條件行裸露療法之傷員。方法：清創(chuàng)后創(chuàng)面直接涂上外用藥或將藥紗布緊貼創(chuàng)面，外裹紗布56層，再包以較厚的棉墊（或紗墊），輕輕加壓包扎，厚度大概1厘米左右。四肢置于功能位，全手包扎時應將各指分開。包扎療法創(chuàng)面應注意察看體溫的變化，血象的狀況，如局部溢出多，有特別氣味，應實時辦理。【半裸露療法】適應證：創(chuàng)面痂皮零

11、落伍，痂下還沒有愈合之創(chuàng)面，顏面部或會陰部植皮后創(chuàng)面。方法：用單層藥液紗布或油紗布，依創(chuàng)面形狀剪成相應大小，貼于創(chuàng)面；往后依敷料下有無積膿或分泌物改換敷料。【冷水療法】合用于四肢燒傷創(chuàng)面，是在傷后立刻用冷水對創(chuàng)面浸泡或冷敷，既能減少痛苦，防備熱力對皮膚連續(xù)傷害，又能減小傷后的溢出和水腫程度。水溫以20左右為宜，一般采納自來水即可，時間掌握在半小時至1小時?！窘莜煼ā渴菍齻麆?chuàng)面浸泡在必定的液體中，以達到除去創(chuàng)面細菌、膿性分泌物，融化、分別痂皮和焦痂的一種方法。合用于深II度痂皮融化及痂下積膿者、III度焦痂分別期、病程后期剩余肉芽創(chuàng)面。浸泡時可依據創(chuàng)面部位選擇不一樣的浸泡器具，渾身浸泡可用特

12、制的浴缸。浸泡液可采納生理鹽水、或含有抗菌素、消毒劑、中草藥的溶液。溫度一般略比病人體溫高1為宜，浸泡時間3060分鐘，第一次浸泡不宜太長，跟著傷員的適應可略為延伸。傷員有休克、肺內感染、水腫回收期、女傷員有月經等慎用浸泡療法。【濕敷療法】是創(chuàng)面上外服多層濕紗布，達到引流和機械除去細菌作用的一種方法。合用于有膿性分泌物創(chuàng)面以及肉芽創(chuàng)面植皮從前的準備工作。敷料溶液常用等滲鹽水，或其余抗生素溶液，肉芽創(chuàng)面若有水腫亦可用于3%高滲鹽水溶液。敷料一般采納多層一般紗布，濕度適中，以保持潤濕為宜，視創(chuàng)面干凈狀況而定改換敷料時間，一般每天36次。創(chuàng)面如明確為綠膿桿菌，不主張濕敷，綠膿桿菌在潤濕環(huán)境下簡單生殖

13、。【自然脫痂療法】焦痂經過一段時間的治療保護皮就會自然地液化、分別、零落，這類脫痂為自然脫法。為了促進脫痂時間加速，臨床上也可在適合機遇加用外用藥物，如中藥的去腐生肌膏等。合用于小面積深度燒傷以及不宜切痂的部位。自然脫痂法不是治療燒傷創(chuàng)面的主要手段，不過一種協(xié)助療法?！窘桂枨虚_減壓術】肢體或軀干因環(huán)形深度燒傷所形成的焦痂對其深部組織有壓迫作用，造成皮下組織血運受阻、進行性組織水腫嚴重者可形成肌肉群壞死，頸部或胸部的環(huán)形深度燒傷常因壓迫而致呼吸困難。為了緩解或防止這些壓迫綜合征，初期常常采納切開焦痂的方法。環(huán)狀焦痂一經明確，切開減少越早越好，切開應按必定部位進行：頸部可沿胸鎖乳突肌后緣切開；胸部

14、環(huán)狀焦痂沿雙側腋前線縱形切開（可加劍突橫切口與雙側縱切口相連；上肢作尺、橈側切開；手部需切開大、小魚際側緣及虎口背側，手指雙側；下肢沿脛、腓側切開，足部沿足背動脈走向切開。切開裂口處蓋以抗生素紗布、人工皮或生物敷料，用于紗布條填緊與裂口創(chuàng)緣作連續(xù)縫合。四周創(chuàng)面外涂SD-AG。往后則盡早辦理。【焦痂切除術】利用手術方法將III度燒傷創(chuàng)面上焦痂切除，形成新的創(chuàng)面，爾后進行組織修復（植皮）的一種創(chuàng)面辦理方法。合用于燒傷度創(chuàng)面，特別四肢、軀干。焦痂切除機遇，關于中小面積越早越好，而大面積燒傷則在防治休克安穩(wěn)前提下35天為最正確機遇。一次切痂面積以20%為宜，也可在條件同意狀況下一次切除40%50%。切

15、痂深度依據燒傷情況以達到深、淺筋膜上為最常有的方法。術中實時輸血，配血量一般按每1%出血50100ml量準備。術前控制好全身狀況并預防性應用抗生素?！鞠黟栊g】利用取皮刀削除痂皮以保存部分真皮的一種手術。合用于深II度創(chuàng)面。手術機遇同焦痂切除術基真相同。一次削痂面積可達到20%30%，應在充分止血下進行，用輥軸取皮刀將深II度壞死組織削除，至健康真皮層，可見潔白、有光彩、推擠時可見絲狀小血管有血液流動，如將止血帶撤掉時可見致密針尖樣出血點。削痂面可用人工皮、生物敷料覆蓋，也可植少許自體皮。【植皮術】（專指自體皮移植術）是治療較大面積度燒傷所一定的手段。術前應糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質雜亂及酸

16、中毒、控制感染等（包含創(chuàng)面的準備），還有供皮區(qū)選擇：常用頭皮、四肢，其余尚存有健皮部位依據需要也可利用，并進行皮膚潔凈的準備。術中依據病情一般采納靜脈復合麻醉或局麻，取皮時當前常用三種器材：輥軸取皮機，鼓式取皮機及電動取皮機。移植方法常用有：小片移植法，大小為0.251cm2，間距0.51cm，多用于感染創(chuàng)面和非功能部位；大片移植法，多用于功能部位及顏面部；網狀皮片移植法，用鼓式取皮機取下皮片后，用制網體制成不一樣比率的網狀皮，常用1:1.5、1:3，即可增添3倍以上邊積覆蓋創(chuàng)面。微粒皮移植法，系最近幾年發(fā)展的新方法，將皮片制成小于1mm2的微粒皮進行移植，合用于特大面積III度創(chuàng)面以及供皮區(qū)

17、特少選擇之傷員；混淆移植法：即身體皮與同種導體皮或異種皮混淆植皮的一種方法，合用于大面積III度創(chuàng)面。第四節(jié)燒傷感染【病史收集】燒傷創(chuàng)面的存在，就有發(fā)生燒傷感染的可能性，燒傷面積愈大、愈深，其燒傷感染的機率就越大。（參照第一節(jié)）?！驹\斷】常有兩大類：細菌敗血癥及霉菌敗血癥。1燒傷敗血癥的診斷依照：（1）體溫驟升39.540，或反而降落；心率增快次/min，呼吸快不可以以其余原由解說者；出現(xiàn)浮躁、譫語、幻覺等精神癥狀；食欲減退、腹脹或腹瀉；舌質由紅轉絳、干燥少津起芒刺，舌苔由白膩轉黃或焦黃等。2）創(chuàng)面惡化。焦痂變濕潤或深II度痂皮下出現(xiàn)出血點；亦可見過早溶解現(xiàn)象。肉芽創(chuàng)面昏暗，己植皮片雖成活，但

18、無擴展反而越變越小。3）白細胞顯然增高或驟降，中毒顆粒顯然增加。血小板降落，血鈉上漲，血鉀降落，呈低蛋白血癥，血培育可出現(xiàn)致病菌（縱使無致病菌生長亦不可以清除敗血癥）依據以上癥狀可做出初期診斷，不需要等候血培育結果，免得貽誤治療。霉菌敗血癥診斷依照：燒傷治療時間較長有渾身抵擋力降落，長時間使用抗生素及深靜脈導管，口腔、胃腸道或創(chuàng)面有霉菌生長病史，渾身中毒癥狀嚴重、精神恍然、連續(xù)高熱、惡心、食欲不振、腹脹、大便多呈黏液黑便，尿及便內可見大批霉菌、血液及創(chuàng)面培育僅可獲取霉菌?！局委熢瓌t】1嚴格消毒隔絕制度，室內保持暖和干燥，通氣優(yōu)秀。2創(chuàng)面應用抗感染藥物。增強營養(yǎng)支持療法：每天攝取熱量最少不低于2

19、000KJ，熱卡與氮需要量比100:1較適合。病情加重時食欲不好者，還應賜予靜脈營養(yǎng)，如能量合劑、氨基酸注射液。踴躍除去感染源：踴躍辦理創(chuàng)面，保護胃腸道，應用靜脈導管所使用藥物，應嚴格無菌操作，找尋和辦理其余化膿病灶。合理使用抗生素：使用抗生素治療燒傷感染是一定的手段，但還沒有一致標準，以下幾方面可作為原則參照：（1）抗生素使用機遇：休克期病情不安穩(wěn)，大面積燒傷回收期，焦痂溶解期，切削痂手術前后，局部感染及渾身感染明確。（2）抗生素使用原則：實時用藥，足夠用量，聯(lián)合應用，靜脈應用為主。（3）抗生素種類的選擇；當前關于革蘭陰性桿菌感染多項選擇用丁胺卡那霉素、前鋒必素、復達欣和泰能。關于球菌（特別

20、是耐藥金黃色葡萄球菌）多項選擇用丁胺卡那霉素，萬古霉素及青霉素一類。第五節(jié)小兒燒傷因為小兒處于生長發(fā)育階段，對燒傷的反響與成人不同，治療時一定考慮解剖生理特色?！静∈肥占客扇恕！倔w格檢查】同成人?！驹\斷】面積的預計：身體各部面積所占的百分比，跟著年紀的增添而有改動，其特色是頭大下肢小，常用面積預計有兩種：（1）頭頸為9（12年紀），下肢為46（12年紀）。軀干和上肢與成人的面積預計法相同。（2）手掌法：手指并攏的面積為1%。2深度的判斷：（同第一章）特別注意，不要預計過淺。3傷情分類：（1）輕度燒傷：總面積在5%以下的II度燒傷。（2）中度燒傷：總面積在5%15%的II度燒傷；或5%以下的

21、III度燒傷。（3）重度燒傷：總面積在15%25%的II度燒傷；或5%10%的III度燒傷。（4）特重燒傷：總面積在25%以上的II度燒傷；或度燒傷在10%以上者。小兒燒傷休克的特色：相同面積燒傷，小兒休克較成人發(fā)生率高，并且更嚴重。臨床表現(xiàn)口渴、躁動不安、甚至譫妄或驚厥，少尿或無尿、四肢涼、面無人色、發(fā)紺、脈快而纖弱、血壓低或測不出?！局委熢瓌t】因為小兒的特色，除按成人休克防治原則外，在詳細舉措上有所不一樣。增補血容量：患兒住院當時只管面積不大，也應盡早考慮輸液，特別頭面燒傷。若休克己經出現(xiàn)，應趕快輸液或血漿，必需時推注100200ml均衡鹽溶液或生理鹽水。并行留置導尿。補液方法：傷后第一個

22、24小時膠體與晶體補入量=燒傷面積體重（公斤數(shù)）1.52.0ml(嬰幼兒為2.0ml)。膠體與晶體之比為1:1?；A水份=70100ml/kg/d（嬰幼兒按100150ml/kg/d）。前8小時輸入總量一半，后16小時輸入另一半。傷后第二個24小時膠體與晶體總量為第一個24小時實質入量的一半。基礎水分同第一個24小時。創(chuàng)面辦理：基本上參照成人創(chuàng)面辦理方法（詳見第三節(jié)）。補液中注意幾個問題：若補液量不足可致使休克加重或腎功能阻礙；而補液過度則可惹起腦水腫、肺水腫。雙方面都應加以防止。輸液中應盡量使用全血或血漿，少用或盡量減少使用代用品?！局斡鷺藴省?創(chuàng)面愈合同成人。2休克安穩(wěn)標準：脈率不超出14

23、0次/分，尿量2030ml/h（參照第二節(jié)）。第六節(jié)吸入性傷害因為火焰中有毒煙霧、毒氣、熱粉塵吸入呼吸道而惹起傷害，造成呼吸功能阻礙、致使氧合和二氧化碳的清除阻礙，因此呼吸道燒傷的稱呼統(tǒng)稱吸入性傷害。【病史收集】有無密閉環(huán)境高溫受傷史。有無吸入有毒氣體、刺激性或腐化性氣體。受傷當時有無呼叫聲或張口大喊吸。受傷當時有無昏倒或意識喪失。【體格檢查】1.重點檢查有無頭面部、頸部的燒傷創(chuàng)面，咽部有無腫痛；口腔粘膜能否完好無損。鼻毛有無燒焦；語音有無改變，聲音能否沙??；能否存在炭沫痰；咳嗽否；呼吸困難否；有無紫紺；浮躁否；初期肺部聽診常常無異樣，稍后有可能出現(xiàn)喘鳴，繼則有干濕性56羅音?！驹\斷重點】依據

24、病史、體格檢查一般比較簡單診斷，臨床有時需進一步進行分類：輕度：口腔、鼻、咽部粘膜有水腫，自覺有腫痛感，初期可有輕度聲音沙啞。中度：傷害已累及咽部、氣管。聲門及咽部有水腫，分泌物增加，聲音顯然沙啞，呼吸困難。重度：累及氣管以下各級支氣管，甚至達到肺泡、肺間質。顯然呼吸困難，咽喉部嚴重水腫可能致使窒息。為進一步診斷，也可行纖維支氣管鏡檢查?！局委熢瓌t】經明確，輕度雖無呼吸困難，亦一定嚴實察看病情，應預防上呼吸道阻塞。中、重度吸入性傷害，應堅決行氣管切開術，以保持呼吸道暢達及引流痰液。基本治療舉措（對中重度而言）：第一保持呼吸道暢達與引流痰液：切開氣管應擱置大口徑氣管導管。隨時吸出左、右支氣管內痰

25、液，也可配合纖維支氣管鏡檢查病變時，吸出細支氣管內的痰液及零落的粘膜。其次保持呼吸道潤濕與稀釋痰液：氣管導管除常常用濕紗布覆蓋和吸氧外，準時進行超聲霧化（抗生素、氨茶堿、異丙基腎上腺素）及氣管內滴入藥液（生理鹽水，地塞米松等），痰液黏稠時，也可滴入摩蛋白酶及胰蛋白酶一類制劑。再次，配合血氧剖析采納呼吸機進行間歇正壓通氣。第七節(jié)特別原由燒傷電燒傷電燒傷有兩類，即接觸電燒傷及電弧燒傷。正確的講，電燒傷應是電流進入人體，電能變換成熱能，造成大批的深部組織，如肌肉、血管、神經等壞死?！静∈肥占坑|電時間及部位。電流電壓高低、電流強度、明確交直流電。觸電后傷員意識能否喪失；有無昏倒及心跳驟?，F(xiàn)象。有無高空跌落史。意識能否清楚及生命體征。電流進出入部位，傳導徑路，能否經過心臟、大腦等重要臟器。肢體有無環(huán)狀焦痂壓迫及血運阻礙。能否有胸腹歸并傷。能否有血尿。【診斷】1觸電史明確。2體格檢查所見的陽性病史。觸電部位可見焦痂，重則局部僵直