合理用藥與抗生素使用202的知識

1、合理用藥與抗生素使用中國臨床用藥特點醫(yī)院用藥占85%，社會藥房15%醫(yī)院藥費：比重大 中40-50%，臺30%，日25%，美10%（占醫(yī)療費）藥品質(zhì)量差異大；市場較亂采購行為已漸規(guī)范（招標），但醫(yī)生用藥規(guī)范化不夠政策依賴嚴重，部門多，變化快，地區(qū)差異大(醫(yī)改，社保，定價等）影響藥費的因素流行病學情況人口學因素藥物治療模式藥品價格不合理使用的浪費法規(guī)控制效果與力度醫(yī)院藥費前10位藥品(全國/北京地區(qū)醫(yī)院 2002）序號北京地區(qū)全國1左氧氟沙星左氧氟沙星2頭孢曲松人白蛋白3人白蛋白頭孢曲松4頭孢呋辛頭孢呋辛5Sulbactam/cefaperazoneSulbactam/cefaperazone6

2、環(huán)孢霉素頭孢他定7紫杉醇胸腺肽8氯化鈉葡萄糖9胸腺肽奧美拉唑10頭孢他定氯化鈉中國醫(yī)藥報 2003.4.5(6)中國高新技術(shù)導報 2003.3.4(10)醫(yī)院用藥費用類別統(tǒng)計（2001.1-6 全國229家醫(yī)院）中國高新技術(shù)導報 2001.11.22(3)零售藥店藥費類別統(tǒng)計 （2001.7-9 北京/上海/廣州/武漢等600多家藥店）醫(yī)藥經(jīng)濟報 2001.12.26記者調(diào)查：看一次普通感冒的費用北京49家大中型醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)一主述：咽痛2天，偶有咳嗽，頭痛，無發(fā)熱，不接受實驗室和X-光檢查（RMB元）（費用位次）首都醫(yī)藥 2002.May:6-11北京公布五種病住院費用最低醫(yī)院名單北京社保局醫(yī)療

3、保險中心 2002.7新華社北京7月5日電(元)RMB 元北京晚報 2003.8.9抗生素濫用將被遏制健康報 2003.3.4(3)我國有望年內(nèi)頒布.非感染性疾病原則上不用按1.2.3線管理預防性使用聯(lián)合使用特殊情況使用合理用藥有關(guān)合理用藥文獻數(shù)量中國醫(yī)院知識倉庫 CHKD 關(guān)鍵詞檢索治療指南有關(guān)合理用藥文獻數(shù)量中國醫(yī)院知識倉庫 CHKD 關(guān)鍵詞檢索用藥的5正確原則正確的時間正確的劑量正確的藥物正確的給藥途徑正確的病人李大魁等 常用處方藥使用指南 1999合理用藥的生物醫(yī)學標準（WHO/MSH 1997)藥物正確無誤用藥指征適宜療效，安全性，使用，價格，對病人適宜劑量，用法，療程妥當用藥對象適

4、宜，無禁忌癥，不良反應小調(diào)配無誤（包括信息提供病人順應性良好唐鏡波：合理用藥國際網(wǎng)絡通訊中國年鑒1998. p17用藥合理性的判斷標準？ 以循證醫(yī)學為基礎藥品說明書法定標準，但國內(nèi)外差異很大，藥典已無適應證和劑量規(guī)定藥物治療指南(guideline)，臨床路徑(Clinical pathway)一般由學會，醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門制定公認的參考書，數(shù)據(jù)庫或研究文獻專家委員會討論專家個人意見白蛋白報銷標準(1)休克病人擴充有效循環(huán)血流量晶體液不能維持穩(wěn)定血壓，血比容30%,或血色素10mg/dl,可用膠體液，如無上述使用藥液，可用白蛋白，限50g2歲年齡70歲，幷有心衰地休克病人，無法耐受大量液體

5、，一開始即用白蛋白，限50g臺灣健保藥品使用規(guī)范 1996白蛋白報銷標準(2)病危、有腹水或水腫幷有白蛋白濃度偏低病人血清白蛋白低于2.5g/dl肝硬化（有腹水）每日限用25g腎病綜合癥（嚴重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用25g嚴重燒傷肝移植血清白蛋白低于3.0g/dl呼吸衰竭使用呼吸機超過3日，仍無法脫離嚴重肺水腫大量肝切除（40%開心手術(shù)，用于維持體外循環(huán)，用量限37.5g臺灣健保藥品使用規(guī)范 1996靜注丙球(IVIG)報銷標準 Intravenous Immune Globulin 先天或後天性免疫球蛋白低下癥併發(fā)嚴重感染時（須附六個月內(nèi)免疫球蛋白檢查報告）。免疫血小板缺乏性紫斑癥（

6、ITP）病例經(jīng)傳統(tǒng)治療無效且血小板嚴重低下（ 20,000/cumm）合併有嚴重出血危及生命者。免疫血小板缺乏性紫斑（ITP）病例合併血小板嚴重低下。（20,000/cumm）或合併有嚴重出血而又必須接受緊急手術(shù)治療先天性免疫不全癥之預防性使用，但需有醫(yī)學中心之診斷証明川崎病合乎美國疾病管制中心所訂之診斷標準，限由區(qū)域醫(yī)院（含）以上教學醫(yī)院實施感染誘發(fā)過度免疫機轉(zhuǎn)反應，而致維生重要器官衰竭，有危及生命之虞者，限由區(qū)域醫(yī)院（含）以上有加護病房乙等級以上之教學醫(yī)院實施。(93/2/1) 臺灣健保局 2004合理用藥的推動與實施達成理論共識：中國醫(yī)藥體制改革關(guān)鍵？行業(yè)間利益分割？資源配置？病人利益？

7、合理用藥是最大節(jié)約相關(guān)政策與實施：醫(yī)院考核評級，醫(yī)療保險機構(gòu)調(diào)控技術(shù)支持：治療指南/規(guī)范-醫(yī)院藥學和醫(yī)務管理重要任務減少不合理用藥的技術(shù)手段計算機處方監(jiān)測系統(tǒng)：利用多個數(shù)據(jù)庫資料連接，結(jié)合病人各項檢查和診斷信息，作時時的監(jiān)測問題：需要強有力的軟件支持，數(shù)據(jù)庫和軟件的維護和更新最后還需要人工判斷常用計算機數(shù)據(jù)庫Micromedex(USA)First databank(USA)(華西醫(yī)大 賴琪教授正在漢化中)Martindale(UK)AHFS: Drug Information (USA)PDR (USA)臨床用藥須知(電子版編寫中，藥典會)澳大利亞抗生素治療指南應用注意本文只是在醫(yī)院中合理使

8、用抗生素的一般性資料 抗生素使用可能會受到地域因素影響分離菌的敏感性藥物價格傳統(tǒng)習慣和熟悉程度每家醫(yī)院的藥物委員會應制定自己的抗生素使用規(guī)則醫(yī)院中產(chǎn)生的耐藥性遠較社會中出現(xiàn)的更為常見更易受到選用高層次藥物的壓力微生物在工作人員和病人之間的傳播更容易是否需要抗生素治療？ 許多病毒和自限性細菌感染并不能從抗生素治療中獲益，反而：病人面臨藥物不良反應的危險耗費財力耐藥微生物增多抗生素藥物選擇(1)考慮因素：藥物對已知或可疑致病菌的抗菌活性藥物安全性既往臨床經(jīng)驗價格因素潛在耐藥菌的產(chǎn)生二重感染危險性 抗生素藥物選擇(2)相關(guān)因素：疾病嚴重性是否為預防用藥、經(jīng)驗治療是否已鑒別出致病菌病人是否有藥物過敏史

9、或其它不良反應抗生素預防用藥只限用于已知有效的情況，或可能發(fā)生十分嚴重感染的情況應在手術(shù)即將開始前注射給予。不超過2小時的手術(shù)，單一劑量即可預防目的是在感染最易發(fā)生期間(如手術(shù)過程中)，藥物在血和組織中可達到較高濃度抗生素經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療根據(jù):當?shù)貪撛诘牟≡w流行病學以及它們對抗生素敏感性盡可能在抗生素治療前，進行標本革蘭氏染色、培養(yǎng)和藥物敏感性測定如對唾液進行了革蘭氏染色，對腦膜炎病人進行CSF直接抗原檢測方法，則可在病原體培養(yǎng)之前即開始特異性治療。針對病因的抗菌治療直接針致病菌的抗生素治療應使用最有效、毒性最小、抗菌譜最窄的藥物降低廣譜藥物帶來的問題，即耐藥菌和二重感染，通常具良好成本/效

10、益比實驗室數(shù)據(jù)一定要根據(jù)臨床表現(xiàn)給予解釋 口服或腸道外(注射)給藥選擇(1)腸道外給藥缺點：嚴重不良反應的危險較大給藥費時并需要專門人員進行藥物成本高、額外器材費用 口服或腸道外(注射)給藥選擇(2)首選口服給藥方法而不是腸道外用藥，除非存在下列情況 不能耐受或不能口服給藥，如吞咽困難 明顯的吸收障礙（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變）或有潛在的吸收障礙，可明顯降低口服抗生素的生物利用度 抗菌譜合適，但沒有口服劑型 需要很高的組織內(nèi)藥物濃度，而口服給藥不易達到的情況，如心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎和膿毒性關(guān)節(jié)炎。疾病嚴重、進展迅速，需要給予緊急治療的情況。病人對治療的順應性不好。 。局部用抗生素 局部

11、抗生素治療局限于少數(shù)得到認可的適應證，如眼部感染等多數(shù)局部用藥可引起選擇耐藥，以及致敏抗生素聯(lián)合使用應避免聯(lián)合使用抗生素，除非：擴大抗菌譜范圍，如對可疑的混合感染，如盆炎癥疾病的經(jīng)驗治療。產(chǎn)生協(xié)同殺菌作用（藥物協(xié)同作用），如治療腸球菌性心內(nèi)膜炎。防止耐藥菌的發(fā)生，如結(jié)核病的治療。藥事委員會責任抗生素使用規(guī)則的成功實行需要醫(yī)院藥物委員會做到：制定適合自己醫(yī)院的處方原則監(jiān)測抗生素的使用運用適當?shù)慕逃侄握J識影響醫(yī)生處方行為的因素醫(yī)院抗生素管理原則(1)醫(yī)院應將抗生素分為以下三類：不限制類、限制類和排除類這些規(guī)定目的不是限制抗生素的有效使用，而是需要醫(yī)生有根據(jù)的使用抗生素醫(yī)院抗生素管理原則(2)不限

12、制類此類抗生素應為安全、有效且相對較便宜，如青霉素G限制類耐藥菌的出現(xiàn)、價格因素或安全性原因使一些抗生素的應用受限 制程度分為很多級別，如一張?zhí)幏街兴幬锓N類，只能在特殊情況下使用，只能限制于某些人員或特殊單位使用，只能在會診后得到臨床微生物學家、傳染病醫(yī)生或其它適當委員會指定的臨床醫(yī)生同意后使用 排除類此類藥物沒有任何優(yōu)點超過現(xiàn)有抗生素。這些藥物只能在某些特殊情況下才可使用。所有新型抗生素應被自動歸入此類，直至藥事院委員會認定它們在治療中的應用。處方資料收集和評價抗生素藥物的使用和消耗的管理需要有具體的處方資料，也包括用藥科室、開處方者、診斷等情況 抗生素用藥評價已經(jīng)成為藥物利用評價價(DUR

13、)重要部分。涉及多學科領(lǐng)域，以及藥事委員會、質(zhì)量促進人員以及處方醫(yī)生的合作 教育工作抗生素使用資料的準備，如提供本院抗生素使用規(guī)定，新批準使用的抗生素資料藥物委員會應鼓勵向臨床醫(yī)生提供當前抗生素藥敏資料。影響醫(yī)生處方行為的因素醫(yī)生處方習慣受到教育、同事的觀點、醫(yī)生性格、病人用藥文化、廣告、藥物推廣、藥物報銷及其他政策法規(guī)等因素影響。醫(yī)院藥事委員會的工作是促進和鼓勵合理使用抗生素，消除負面影響。推進合理用藥的策略(3) -以抗生素為例醫(yī)院處方集管理臨床治療指導原則醫(yī)囑自動停止事先須申請批準的品種應用限制I.V./P.O. 轉(zhuǎn)換相互間可替換的品種醫(yī)生教育計算機輔助開處方藥物利用研究Antimicr

14、obial ProgramHospital FormularyAntibiotics available for use in the hospitalCommittee reviews all new antibioticsMedications are divided into 2 categoriesFormularyControlled-FormularyCriteria-basedEasily accessible to physiciansBookInternet accessNewsletterKanatani MS . UCLA Medical Center 2001Contr

15、olled Formulary AntibioticsUsually “targeted” antibioticsOverly used antibioticsBroad-spectrum antibioticsExpensive antibioticsCommittee establishes rules or”criteria for use”Criteria met then antibiotic dispensedCriteria not met then physician educationKanatani MS . UCLA Medical Center 2001Antibiot

16、ics Order Form(1)Required to order all antibioticsContains important informationAllergyWeight(especially for pediatrics)Renal Function(Creatinine)Indication for use of antibioticMust meet criteria for useDoseRoute(IV versus PO)FrequencyKanatani MS. UCLA Medical Center 2001Antibiotics Order Form(2)Us

17、eful information on the backsideFormulary AntibioticsControlled- Formulary AntibioticsSuggested dosesBacterial resistance patternsCost informationKanatani MS. UCLA Medical Center 2001Antimicrobial ProgramPharmacokinetic MonitoringAminoglycosidesGentamicinTobramycinAmikacinVancomycinGoalEnsure effica

18、cyAvoid toxicityKanatani MS. UCLA Medical Center 2001Antimicrobial ProgramIV to PO ConversionTargets specific antibioticsFluoroquinolones(Cipro, Levofloxaxin)MetronidazoleFluconazoleLinezolidPO form possesses excellent absorptionEqual efficacy whether given IV or POCost savingsEarlier discharge from

19、 the hospital Kanatani MS. UCLA Medical Center 2001Antimicrobial ProgramMedication Utilization EvaluationTargetNew antibioticsExpensive antibioticsOverly used antibioticsKanatani MS. UCLA Medical Center 2001藥品說明書之外的用法-定義 （unlabeled uses, off-label uses，out-of-label usage or outside of labeling）指“藥品使

20、用的適應癥、給藥方法或劑量不在FDA批準的說明書之內(nèi)的用法”包括給藥劑量、適應人群、適應癥或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同“藥品說明書之外的用法”通常是經(jīng)過廣泛研究、已有大量文獻報道。American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses. Am J Hospital Pharm 1992; 49:2006藥品說明書之外的用法-起因近年來，醫(yī)生進退兩難：一方面患者病情需要用某種藥物，但該藥品說明書無該適應癥。涉及 “藥品說明書之外的用法”的問題

21、。我國對 “藥品說明書之外的用法”尚無明確立法如何處理：借鑒國外經(jīng)驗，探討我國處理辦法藥品說明書之外的用法-形成過程FDA要求制藥公司為其藥品的適應癥提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，需時10年1 上市后更改說明書，制藥公司要向FDA提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，經(jīng)FDA審查確定。因時間和成本因素，許多制藥公司不愿意主動更改說明書，因此藥品說明書不一定代表該藥目前的治療信息但是，醫(yī)生通過臨床實踐、專業(yè)討論或文獻報道證實了 “藥品說明書之外的用法”， 并在臨床中已被廣泛使用23。 藥品說明書之外的用法發(fā)生率Oklahoma Childrens Memorial Hospital,250 beds, Feb 13

22、-Mar 4 1985(19days), 951 drug orders:Unlabeled use 62(7%)Consensus of appropriate use 24(39%)Consensus of inappropriate use 10(16%)No Consensus (45%)Am J Hosp Pharm 44:792 1987藥品說明書之外的用法發(fā)生率JAMA 266(21):2996 1991藥品說明書之外的用法-案例PDR-環(huán)孢素A說明書用法 說明書之外用法 1997年，第51版 預防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應 預防胰腺、骨髓、心肺聯(lián)合移植后排斥反應銀屑病類風

23、濕性關(guān)節(jié)炎Crohns 病等 2003年，第57版 預防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應類風濕性關(guān)節(jié)炎銀屑病 預防胰腺、骨髓、心肺聯(lián)合移植后的排斥反應Crohns 病等MTX的適應癥比較-PDR 1988年 第42版 1991年 第45版 惡性腫瘤銀肖病惡性腫瘤銀肖病類風濕性關(guān)節(jié)炎 Unlabeled (Off-Label) Use其他案例Aspirin：解熱鎮(zhèn)痛/風濕/抗血小板聚集Furazolidone(痢特靈)：痢疾/消化道潰瘍砒霜/亞砷酸鈉：毒藥/白血病/其他癌癥ALBUTEROLFDA LABELED USESASTHMABRONCHOSPASM - EXERCISE-INDUCED

24、Micromedex 2004 Q1ASTHMA FDA Labeled Indication 1. OVERVIEW: FDA APPROVAL: Adult, yes; pediatric, yes EFFICACY: Adult, effective; pediatric, effective DOCUMENTATION: Adult, good; pediatric, good 2. SUMMARY: - Albuterol, by inhalation, is indicated for the prevention and relief of bronchospasm in pat

25、ients with asthma - Concurrent use of inhaled steroids with inhaled beta-agonists may decrease the risk of hospitalization in patients with increased beta-agonist use Micromedex 2004 Q1ALBUTEROLTHERAPEUTIC USESADENOVIRUS INFECTIONASTHMAATOPIC DERMATITISBRONCHIOLITISBRONCHOSPASM - ANESTHESIA-INDUCEDB

26、RONCHOSPASM - EXERCISE-INDUCEDBRONCHOSPASM - MECHANICAL VENTILATOR-INDUCEDCARDIOGENIC SHOCKCHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASECONGESTIVE HEART FAILURECOUGHCYSTIC FIBROSISMicromedex 2004 Q1DEPRESSIONEMPHYSEMAEXERCISE PERFORMANCEFACIOSCAPULOHUMERAL DYSTROPHYGAMSTORPS SYNDROMEHYPERKALEMIAPARKINSONS D

27、ISEASEPERTUSSISPREMATURE LABORRESPIRATORY DISTRESS SYNDROME OF PREMATURITYRESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUSURINARY INCONTINENCEMicromedex 2004 Q1PREMATURE LABOR 1. OVERVIEW: FDA APPROVAL: Adult, no EFFICACY: Adult, effective DOCUMENTATION: Adult, good 2. SUMMARY: - A variety of investigators have reported

28、 the efficacy of albuterol in arresting premature labor (Bremond et al, 1977; Dawson & Davies, 1977; Martin & McDevitt, 1977; Eggers et al, 1979; Eggers, 1979; Hastwell, 1980; Gummerus, 1981) - The drug was especially useful when cervical dilation was less than 3 centimeters Micromedex 2004 Q1Drug F

29、acts and Comparisons 2003 實例Interferon betaGanciclovir藥品說明書之外的用法- FDA態(tài)度1982年4月，F(xiàn)DA對“藥品說明書之外的用法”稱：“食品、藥品和化妝品法沒有限制醫(yī)生如何使用藥物，對于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應人群可以不在藥品說明書之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學文獻報道的說明書之外的用法是合理的”8。FDA明確表示“不強迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準的藥品說明書用法”。藥品說明書用法往往滯后于科學知識和文獻，若“藥品說明書之外的用法” 是根據(jù)合理的科學理論、專家意見或臨床對照試驗獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，“藥品說明書之外的

30、用法”是合理的3。Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bull. 1982; 12: 4 藥品說明書之外的用法- ASHP 態(tài)度1992年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）對 “藥品說明書之外的用法” 表態(tài)：很多情況下，藥品“說明書之外的用法”代表患者最需要的治療信息，如果認為藥品“說明書之外的用法”是“試驗性的用法(experimental uses)”，這將限制患者獲得治療的權(quán)利4。“醫(yī)生采取的治療決定應與患者需要一致”是ASHP的基

31、本原則4。ASHP Statement 1996/1997:21藥品說明書之外的用法-其他組織態(tài)度與ASHP的態(tài)度基本一致。Health Care Financing Administration9Blue Cross and Blue Shield Association of America10Health Insurance Association of America11藥品說明書之外的用法-文獻來源（1）American Medical Association ：Drug Evaluations每年更新一次，覆蓋藥品在目前醫(yī)療專家中的各種用法，包括“說明書之外的用法”，其序言中寫道“

32、FDA批準的適應征往往滯后于文獻、醫(yī)療實踐”。藥品說明書之外的用法-文獻來源（2）US Pharmacopoeia: Drug Information 已接受的用法 (Accepted uses)”包括：“說明書用法 (Labeled uses)”說明書之外的用法”“已接受的用法”“不可接受的用法 (Unaccepted uses)”“不合適的用法 (Inappropriate uses)”“未被驗證的用法 (Unproved uses)”“過時的用法 (Obsolete uses)”等12。“藥品說明書之外的用法”-倫理學問題“醫(yī)生應對患者負責”是醫(yī)療實踐的行為規(guī)范。這句話包括兩層含義：醫(yī)生

33、有權(quán)使用新的治療方法；患者具有知情權(quán)。醫(yī)生和患者的權(quán)利可通過知情同意書統(tǒng)一起來12。赫爾辛基宣言“若醫(yī)生認為新的治療方法能夠治愈疾病、恢復健康或緩解痛苦，那么醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法”13 “知情同意書” 問題在使用“說明書之外的用法”時，醫(yī)生應告知患者治療步驟、預后情況及可能出現(xiàn)的危險。如果“說明書之外的用法”目前正在廣泛使用，知情同意書顯得沒有必要如果“說明書之外的用法”尚未被廣泛接受， 醫(yī)生應告知患者可能出現(xiàn)的各種不可預測的危險，此時最好讓病人簽署知情同意書12 藥品說明書之外的用法”-報銷問題 保險公司通常對“已接受的標準治療”和說明書用法給予報銷，對“說明書之外的用法”的報銷，各保險

34、公司的政策差別很大12 某些保險公司，對“說明書之外的用法”不予報銷，這會限制“說明書之外的用法”14。而另外一些保險公司遵循“Health Insurance Association of America”的指南，該指南推薦醫(yī)療決定應根據(jù)專家討論、參考文獻或官方權(quán)威資料，如AMA ：Drug Evaluations及US P：Drug Information，具體問題具體分析 藥品說明書之外的用法-結(jié)論（1） “藥品說明書之外的用法”在當前藥物治療中發(fā)揮重要的作用，它的存在是合理的。只按標簽批準的用途用藥并不意味醫(yī)術(shù)精良用藥目的。當用藥目的僅僅是為了患者的利益，而不是試驗研究“藥品說明書之外的用法”- 結(jié)論（2）實施條件：合理的科學理論基礎對照的臨床研究資料對注意事項，禁忌證，警告信息，利弊平衡醫(yī)藥學專家意見，上級醫(yī)生/醫(yī)療機構(gòu)或認可患者知情權(quán)。是否簽署知情同意書取決于 “說明書之外的用法”的危險程度、偏離標準操作的程度及用藥目的等 藥物不良反應(ADR)與醫(yī)療責任首先確定因果關(guān)系說明書已有的醫(yī)生應掌握(尤其