低密度脂蛋白、脂蛋白(a)與冠心病

1、低密度脂蛋白、脂蛋白(a)與冠心病近年來(lái)已有大量臨床研究及5項(xiàng)著名的大規(guī)模冠心病(HD)一級(jí)或二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)(4S，S，ARE，LIPID，AFAPS等多中心協(xié)作方案)都明確指出強(qiáng)化降脂治療降低血清總膽固醇(T)與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-)可以預(yù)防HD臨床事件(如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛，猝死)的發(fā)生，減少HD死亡。有人主張?jiān)贖D的眾多危險(xiǎn)因素中，應(yīng)將高LDL-放在致病作用的中心位置1，在HD防治方案中，已把降低LDL-程度作為重點(diǎn)治療目的2。但是僅僅測(cè)定LDL-只能不完全地估計(jì)LDL的致動(dòng)脈粥樣硬化(As)危險(xiǎn)。如今普遍重視LDL亞組分型式，Austin提出LDL以大而輕的顆粒為主時(shí)稱為A

2、型，以小而密的顆粒為主時(shí)稱為B型3，不少橫向與縱向研究均已證明B型LDL與HD的關(guān)系最親密。小LDL顆粒易進(jìn)入動(dòng)脈壁，在內(nèi)膜下被氧化修飾，而LDL發(fā)生氧化修飾是As病變形成的關(guān)鍵步驟。脂蛋白(a)Lp(a)可以看作一種特殊的LDL，它的脂質(zhì)組成與LDL一樣，也含有一分子載脂蛋白apB100，但是它還含有一個(gè)與血凝有關(guān)的ap(a)分子。它被認(rèn)為是一種受遺傳決定的As危險(xiǎn)因素。近年研究指出ap(a)的致As作用與LDL親密相關(guān)，因此不妨將Lp(a)與HD的關(guān)系和LDL結(jié)合起來(lái)討論?；谏鲜隼碛?，筆者介紹小LDL，氧化修飾LDL和Lp(a)三者與HD聯(lián)絡(luò)的某些新觀點(diǎn)。LDL亞組分，小而密LDL(sL

3、DL)血脂(異常)三聯(lián)癥sLDL的產(chǎn)生與高甘油三酯(TG)血癥有關(guān)，其代謝機(jī)制已如前文介紹3。新近Grundy氏4將sLDL增多、TG增高與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-)降低三者同時(shí)存在稱為“血脂(異常)三聯(lián)癥(lipidtriad)，更確切地反映“致As性脂蛋白譜(ALP)5，是冠心病的主要脂類危險(xiǎn)因素。各種脂蛋白在代謝上是有互相聯(lián)絡(luò)的，臨床上不應(yīng)孤立地對(duì)待sLDL增多，同樣也不應(yīng)孤立地對(duì)待TG升高。血脂三聯(lián)癥也與代謝綜合征有聯(lián)絡(luò)，這種病人往往有胰島素抵抗，非胰島素依賴性糖尿病，輕度高血壓與軀干肥胖等。TG增高代表富含TG的脂蛋白(TRL)增多，其中包括強(qiáng)致病性的中間密度脂蛋白(IDL)及剩

4、余顆粒增多。最好把高TG作為冠心病危險(xiǎn)性增高的一種標(biāo)志，除了IDL等直接致病外，它可以通過(guò)sLDL生成、HDL-下降，影響凝血因子等多方面起到致As作用。因此治療上需要在廣泛的代謝程度上來(lái)處理，如治療胰島素抵抗、減肥、增加運(yùn)動(dòng)量等。sLDL的特性及其與As發(fā)生的關(guān)系根據(jù)實(shí)驗(yàn)、臨床與流行病學(xué)資料，Hkansn等6將sLDL與As之間的關(guān)系歸納為：(1)sLDL與其他致As脂蛋白(如高TG等)有代謝上的聯(lián)絡(luò)。(2)sLDL增多常與胰島素抵抗綜合癥和內(nèi)臟脂肪貯積綜合癥相關(guān)。(3)sLDL顆粒的氧化易感性增強(qiáng)。(4)sLDL對(duì)LDL受體的親和力低，故在血循環(huán)中存留時(shí)間延長(zhǎng)。(5)sLDL流入動(dòng)脈內(nèi)膜增

5、多。(6)sLDL與動(dòng)脈壁蛋白聚糖的結(jié)合力強(qiáng)。As的發(fā)生是上述多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。降脂治療對(duì)LDL亞組分的影響根據(jù)家族性As治療研究的10年隨訪資料，說(shuō)明HD臨床療效與LDL亞組分變化有親密關(guān)系。用它汀類藥物做強(qiáng)化治療后，血脂改變不僅在于LDL-和apB程度下降，而且LDL的物理性質(zhì)有明顯改變，即LDL顆粒變得大、輕與漂浮(buyany)。臨床資料的多因素分析顯示LDL顆粒變大變輕與冠狀動(dòng)脈As病變的退縮(regressin)及管腔阻塞程度的減輕(改變37%，P0.01)高度相關(guān)。因?yàn)榀熜Щ贚DL亞型改變，那么臨床上監(jiān)測(cè)LDL顆粒大小是推測(cè)病人能否從治療中獲益的有效手段。以apB測(cè)定評(píng)估

6、sLDL程度的設(shè)想在正常情況下sLDL顆粒數(shù)少于大顆粒LDL，但在B型LDL時(shí)，sLDL增多遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)大LDL顆粒，比擬這兩種顆粒的組成，可見sLDL含膽固醇比例相對(duì)較少，而apB較高。綜合假設(shè)干文獻(xiàn)資料，B型LDL與A型LDL的個(gè)體相比，前者血漿apB比后者高12%23%6。所以B型LDL患者可以表現(xiàn)為L(zhǎng)DL-不高而apB增高的現(xiàn)象。每一個(gè)大或小LDL顆粒及TRL顆粒中都只含有一分子apB100，但因LDL在循環(huán)中的半壽期遠(yuǎn)比TRL長(zhǎng)，在任何時(shí)候由LDL攜帶的apB都在總apB的90%以上，因此測(cè)定apB可以代表LDL顆粒數(shù)。Snideran1認(rèn)為高TG而apB正常者(表示sLDL顆粒不增加)

7、，HD危險(xiǎn)不增加；高apB而TG正?；蛟龈哒?，HD危險(xiǎn)性高。橫向與縱向研究都支持LDL顆粒數(shù)是比LDL-(或T)更好的HD危險(xiǎn)指標(biāo)。Snideran1根據(jù)魁北克心臟研究，指出高apB是最重要的HD危險(xiǎn)因素，有人甚至主張以apB代替LDL-與TG作為第一線的HD危險(xiǎn)的挑選指標(biāo)7。選擇代表LDL的指標(biāo)的意見代表LDL程度的指標(biāo)主要是LDL-與apB，apB反映LDL的顆粒數(shù)，而LDL-指LDL所攜帶的膽固醇量，可以反映膽固醇代謝狀態(tài)。作者以為在沒(méi)有sLDL臨床實(shí)用的測(cè)定方法以前，LDL-與apB同時(shí)測(cè)定結(jié)合TG程度有助于估計(jì)LDL亞組分的類型。國(guó)外有人主張首先測(cè)apB是因?yàn)閍pB測(cè)定方法簡(jiǎn)單，有統(tǒng)

8、一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，且不一定要求用空腹血，而LDL-數(shù)據(jù)多由Friedeald公式計(jì)算得來(lái)，容易出現(xiàn)誤差。但我國(guó)情況不同，目前廣泛存在apB商品試劑質(zhì)量差及操作方法不合理問(wèn)題，難于準(zhǔn)確測(cè)定apB，也沒(méi)有以大量人群調(diào)查為根底的參考值作為apB上下劃分的根據(jù)，何況目前血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療目的中，主要參照LDL-程度，尚未采用apB。LDL亞組分的測(cè)定方法測(cè)定方法主要根據(jù)LDL顆粒的物理性狀，即在超離心中的漂浮率(密度)，電泳別離不同大小的顆粒，電鏡測(cè)定顆粒直徑等6。這些方法都不適用于大批量血清標(biāo)本及自動(dòng)化分析。看來(lái)比擬可行的是非變性梯度凝膠電泳法，及新近報(bào)道的用凝膠柱作高效液相色譜法8。簡(jiǎn)單實(shí)用的分析

9、方法有待開發(fā)。氧化修飾的LDL(xLDL)“xLDL的涵義各類脂蛋白都可以被氧化修飾，動(dòng)脈內(nèi)膜下巨噬細(xì)胞清道夫受體所能大量攝取的是xLDL及少量氧化的Lp(a)。有人提出：“何謂xLDL?的質(zhì)疑9，因?yàn)閤LDL一詞是模糊的，它既不反映LDL天然氧化修飾的不同形式，也不反映氧化修飾的程度，它組成一種相當(dāng)復(fù)雜的生化系統(tǒng)。在體外實(shí)驗(yàn)中，LDL的氧化可以是細(xì)胞介導(dǎo)的(如內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞)，也可以是u、Fe等金屬離子介導(dǎo)的。體外用過(guò)渡金屬離子或用紫外線氧化所得xLDL的特征是不同的，前者破壞LDL與其受體(B/E受體)的識(shí)別，但后者那么否。u離子可以使LDL氧化修飾至足以被清道夫受體

10、所攝取的程度。氧化修飾的形式LDL中的蛋白質(zhì)與脂質(zhì)都可以被氧化，典型的是脂質(zhì)過(guò)氧化10，LDL中的脂肪酸有50%為氧化易感性強(qiáng)的多烯酸。多烯酸的過(guò)氧化是觸發(fā)LDL其他成分氧化的共同途徑?；钚匝跏苟嘞┧岚l(fā)生分子重排形成共軛雙烯，進(jìn)一步產(chǎn)生醛基(丙二醛DA，4羥壬烯醛HNE，己醛等)及多聚物。氧化過(guò)程中并有溶血卵磷脂形成。LDL中的膽固醇也易氧化，主要生成7-酮膽固醇，7及7羥膽固醇和環(huán)氧膽固醇，我們也曾檢出5、6二羥膽固醇及25羥膽固醇11。LDL中的抗氧化劑(如-生育醇)被消耗。u離子可以修飾apB分子構(gòu)造，甚至使apB裂解成多肽或碎片。apB的反響性氨基酸殘基(如賴氨酸、組氨酸)能與脂質(zhì)過(guò)氧

11、化物(如DA)交聯(lián)，在有As病變的動(dòng)脈組織中可以出現(xiàn)DA-LDL的自家抗體。來(lái)自血管As病灶的LDL樣提取物可以識(shí)別xLDL抗體，但天然LDL那么不能。也有人報(bào)道人血漿中可以檢出能識(shí)別xLDL某些抗原位點(diǎn)的循環(huán)抗體。LDL氧化修飾及受體識(shí)別LDL氧化程度可以理解為連續(xù)的、不同層次的。體外實(shí)驗(yàn)可以設(shè)計(jì)將LDL氧化到不同程度，但體外氧化所見能否沿用于體內(nèi)氧化是非常可疑的。LDL氧化修飾主要發(fā)生在動(dòng)脈內(nèi)膜下，初步形成輕度修飾的LDL(-LDL)，這種LDL還保存LDL受體的識(shí)別才能，但氧化程度高的LDL及u氧化的LDL那么不被LDL受體所承受。進(jìn)一步氧化的LDL可依次被巨噬細(xì)胞的以下受體所識(shí)別9：F

12、受體亞類(FrR-B2，清道夫受體B類(D36及SRB1)及清道夫受體A類(SRA及SRA)。xLDL與其抗體的復(fù)合物由F受體去除，xLDL的聚合物那么能被巨噬細(xì)胞所吞噬。xLDL的致As作用機(jī)制9，10，12內(nèi)膜下產(chǎn)生的-LDL能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)單核細(xì)胞粘附因子，單核細(xì)胞分泌化學(xué)趨化蛋白(P-1)及巨噬細(xì)胞群落刺激因子(-SF)，使單核細(xì)胞粘附于內(nèi)皮，進(jìn)而移至內(nèi)膜下，-SF使它分化成組織巨噬細(xì)胞，后者在活性氧的參與下進(jìn)一步使-LDL氧化成xLDL。巨噬細(xì)胞的清道夫受體可以大量攝取xLDL而不受細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量的調(diào)控，從而導(dǎo)致膽固醇積聚而逐漸形成泡沫細(xì)胞。巨噬細(xì)胞分泌的生長(zhǎng)因子和白細(xì)胞介素(I

13、L-1b)能刺激平滑肌細(xì)胞增生。xLDL還有細(xì)胞毒性，可以抑制內(nèi)皮舒張因子(EDRF)，引起內(nèi)皮功能障礙。如今認(rèn)為一氧化氮(N)即內(nèi)皮細(xì)胞合成的舒張因子，是維持冠狀動(dòng)脈舒張的關(guān)鍵物質(zhì)，它能抑制LDL氧化，但xLDL能直接或間接使N滅活13，從而加速LDL氧化。-LDL還能促使血小板集聚和內(nèi)皮細(xì)胞合成纖溶酶元激活抑制物(PAI-1)，對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。xLDL測(cè)定方法根據(jù)LDL氧化修飾后物理、化學(xué)性質(zhì)的改變而設(shè)計(jì)，詳見Devarej的綜述10。例如測(cè)定多烯酸產(chǎn)生的共軛雙烯(234n吸光度增加)，測(cè)定LDL硫代巴比妥酸反響物質(zhì)代表生成的過(guò)氧化脂質(zhì)，利用xLDL有負(fù)電荷增加的特點(diǎn)而測(cè)電泳相對(duì)挪

14、動(dòng)度，測(cè)定膽固醇氧化產(chǎn)物(氣相與高效液相色譜)，測(cè)定內(nèi)源性抗氧化劑的減少，SS聚丙烯酰胺凝膠電泳鑒定apB裂解，測(cè)定xLDL自身抗體，測(cè)xLDL生物學(xué)特性等許多方法。這些方法都有一定局限性，都只能從某個(gè)側(cè)面檢測(cè)xLDL的存在。如今認(rèn)為血循環(huán)中xLDL易于被去除，其濃度極低，自然狀態(tài)下氧化修飾的程度大概比擬細(xì)微，目前尚無(wú)足夠特異與靈敏的測(cè)定方法。文獻(xiàn)中比擬合理的方法是監(jiān)視共軛雙烯，探測(cè)LDL的氧化易感性14，新近也有測(cè)定LDL中基線共軛雙烯的報(bào)道15，也有測(cè)定xLDL的自家抗體的。Lp(a)的致As作用Lp(a)的生理功能未明，正常人Lp(a)程度極低或近于零者也不出現(xiàn)病態(tài)。有許多病理學(xué)及實(shí)驗(yàn)研

15、究資料支持Lp(a)與As發(fā)生有關(guān)的學(xué)說(shuō)16，17，其根據(jù)是：(1)競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活，干擾纖溶酶原與纖維蛋白、細(xì)胞外基質(zhì)、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞及血小板結(jié)合，從而延緩血塊溶解，延緩血管壁損傷的修復(fù)，加速As進(jìn)程。ap(a)轉(zhuǎn)基因小鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)也證明有血塊溶解的抑制。(2)ap(a)可以與LDL互相作用形成聚合物，其機(jī)制可能是ap(a)分子Kringle區(qū)域與apB的脯氨酸殘基結(jié)合，因此延長(zhǎng)在內(nèi)膜下的存留時(shí)間，增加氧化修飾時(shí)機(jī)，終于被巨噬細(xì)胞攝取，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中均有ap(a)存在于As病灶中的報(bào)道18。(3)Lp(a)能激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)，刺激平滑肌細(xì)胞增生并進(jìn)步其活力，

16、而LDL那么否。(4)Lp(a)在內(nèi)膜下易于與細(xì)胞外基質(zhì)(蛋白聚糖，纖維連結(jié)蛋白)結(jié)合。因?yàn)長(zhǎng)p(a)的apB部分更易與蛋白聚糖結(jié)合，游離的ap(a)部分能誘捕更多的富含膽固醇的顆粒，使巨噬細(xì)胞大量攝取經(jīng)受體介導(dǎo)的LDL和Lp(a)。目前對(duì)高Lp(a)尚無(wú)可行的有效療法，主張對(duì)同時(shí)存在的高LDL-進(jìn)展強(qiáng)化治療，并控制其他HD危險(xiǎn)因子(如降血壓、控制糖尿病及戒煙等)。Lp(a)測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化研究我們已另文綜述19Lp(a)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化研究極其困難。如今IF已經(jīng)組織了Lp(a)標(biāo)準(zhǔn)化工作組，1995年碰頭時(shí)提出了要優(yōu)先考慮的重點(diǎn)問(wèn)題：(1)制定參考方法。(2)單克隆與多克隆抗體的適用性比擬。(3)分析

17、種類：ELISA法中以抗apB或抗ap(a)為測(cè)定抗體的比照。(4)方法間與實(shí)驗(yàn)室間測(cè)定值的轉(zhuǎn)移，(5)參考物質(zhì)(一級(jí)與二級(jí))與質(zhì)控物。(6)ap(a)異構(gòu)體的重要性。(7)結(jié)果表示方式(質(zhì)量、顆粒數(shù)或Lp(a)-膽固醇)。(8)不同人群的參考值。如今Lp(a)測(cè)定的臨床應(yīng)用在不斷增加，但缺乏共同的參考物，實(shí)驗(yàn)室之間變異大，精細(xì)度差，測(cè)定結(jié)果無(wú)可比性。當(dāng)務(wù)之急，放在首位的是需要制定可用的二級(jí)參考物，使不同分析系統(tǒng)及世界各地實(shí)驗(yàn)室測(cè)得的Lp(a)值比擬接近或有可比性。由于Lp(a)分子高度異構(gòu)，要使參考血清的組成與一切病人的標(biāo)本一致是不可能的，但不能不提出一份參考血清(或校準(zhǔn)血清)作為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化

18、的基矗IF工作組的第一份報(bào)告10現(xiàn)已發(fā)表，工作組組織了12國(guó)33家試劑公司和臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室參加，評(píng)價(jià)了40份Lp(a)分析系統(tǒng)及其校準(zhǔn)物，認(rèn)為其中20個(gè)分析系統(tǒng)是不合格的，其中16個(gè)非線性，4個(gè)不準(zhǔn)確。某些商品校準(zhǔn)物有可以承受的分析特性及用于協(xié)調(diào)Lp(a)測(cè)定值，有可能選作次級(jí)參考物。?參考文獻(xiàn)?1SnideranAD,PedersenT,KjekshusJ.Puttingl-densitylipprtEinsatenterstageinathergennesis.AJardil,1997,79:64-67.4GrundyS.Hypertriglyerideia,athergenidyslipideiaandetablisyndre.AJardil,1998,81(4A)：81B-25B.5李健齋.“致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白譜與冠心病.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)1997，1：11-12.8ShefferPG,BakkerSJL,HeienRJ.easureentfl-densitylipprteinpartilesizebyhighperfranegel