某病人護(hù)理查房

1、*護(hù)理查房聊城市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科朱瑞玲姓名：*性別：男年齡：84歲住院號(hào)：*職 業(yè)：退(離)休人員入院時(shí)間：2014-08-05 16:00診斷：1.上氣道梗阻氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸衰竭2.肺部感染3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能IV級(jí) 4.膀胱造瘺術(shù)后 5.陳舊性肺結(jié)核 6.雙腎囊腫 7.腦萎縮8.老年癡呆 9.肝癌 主訴：咳嗽、咳痰、呼吸困難1月余,加重2小時(shí)。 現(xiàn)病史：患者1月余前因肺部感染入住我院呼吸內(nèi)科，因氣喘加重、呼吸衰竭轉(zhuǎn)入我科，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染等對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)后于2014-07-09拔除氣管插管，07-11轉(zhuǎn)至呼吸科，轉(zhuǎn)入后繼續(xù)抗感染等對(duì)癥處理，

2、經(jīng)治療好轉(zhuǎn)于07-18出院，回家途中患者再次出現(xiàn)呼吸困難，直接入住我科，再次給于氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸及聯(lián)合抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療?；颊叻尾扛腥緡?yán)重，短期內(nèi)無(wú)法脫機(jī)，于2014-07-25行氣管切開(kāi)治療。07-31患者再次氣喘，復(fù)查胸片示右側(cè)氣胸，給予右側(cè)胸腔閉式引流治療。住院期間行肝穿刺病理活檢證實(shí)肝癌。經(jīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，患者仍需間斷呼吸機(jī)輔助呼吸，生命體征平穩(wěn)，家屬要求今日出院。2小時(shí)前患者逐漸出現(xiàn)氣喘，發(fā)現(xiàn)患者氣管切開(kāi)套管內(nèi)痰痂堵塞，口唇紫紺，為進(jìn)一步診治再次收住我科?；颊咦园l(fā)病來(lái)，神志欠清，精神差，昏睡狀態(tài)，大便干結(jié)，小便量尚可，體重?zé)o明顯下降。腦萎縮病史13-14年，逐漸癡呆，不

3、能與人交流，近2年基本臥床，生活不能自理，偶爾飲食嗆咳。 既往史：肺結(jié)核病史多年，近8年余反復(fù)咳嗽、咳痰，有時(shí)氣喘，長(zhǎng)期口服化痰、平喘藥物(沐舒坦、富露施等，具體不詳)，曾入院治療，具體不詳。約7年前出現(xiàn)氣胸行胸腔閉式引流術(shù)；3年前行膀胱造瘺術(shù)。發(fā)現(xiàn)貧血2-3年，未特別診治。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、精神疾病史；否認(rèn)肝炎、瘧疾病史及其密切接觸史；預(yù)防接種史隨當(dāng)時(shí)進(jìn)行；否認(rèn)外傷、輸血史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。 吸煙30余年，40支/天，飲酒史30余年，約半斤/天，已戒煙酒20年。體 格 檢 查： T 36P 100次/分R 19次/分BP 102/50mmHg 發(fā)育正常，消瘦，氣喘貌，昏

4、睡,查體不合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，前胸部有皮疹，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形、包塊。毛發(fā)分布正常。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。外耳道無(wú)異常分泌物，口唇發(fā)紺，頸軟，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，無(wú)震顫、血管雜音。呼吸運(yùn)動(dòng)正常，呼吸規(guī)整，無(wú)胸膜摩擦感，叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫及心包摩擦感，心濁音界正常，心率100次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。無(wú)心包摩擦音。脈搏100次/分。腹凹陷，對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型和蠕動(dòng)

5、波，腹部柔軟,肝肋下4cm，質(zhì)硬，Murphy氏征陰性，腹部呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，未聽(tīng)到血管雜音。下腹部可見(jiàn)膀胱造瘺接尿袋，肛門(mén)、直腸、外生殖器未查。脊柱正常，四肢無(wú)畸形，無(wú)靜脈曲張，運(yùn)動(dòng)正常，肌力檢查不合作，雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)Babinski征陰性。入院后診療計(jì)劃：1.氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)；2.抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、保護(hù)臟器功能、抗凝、預(yù)防靜脈血栓形成、強(qiáng)心利尿、活血化瘀、補(bǔ)充維生素及對(duì)癥支持治療；3.完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，如胸片、心臟彩超、肝腎功、血?dú)夥治?、血常?guī)等化驗(yàn)檢查；4.患者病情危重，高齡，心肺功能差

6、，隨時(shí)有呼吸、心跳驟停危及生命可能，相關(guān)病情告知家屬，表示理解。 2014.08.07，血Rt+CRP：白細(xì)胞:12.09109/L;中性粒細(xì)胞%:77.5;C反應(yīng)蛋白:14.24mg/L，分析患者病情穩(wěn)定，痰量不多，抗生素應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，血象已下降，無(wú)發(fā)熱，停用去甲萬(wàn)古霉素。 2014.08.08，血Rt+CRP：中性粒細(xì)胞%:80.7;白細(xì)胞:12.92109/L;C反應(yīng)蛋白:10.15mg/L，血象下降，停用所有抗生素。患者惡病質(zhì)，皮膚及血管彈性差，外周靜脈輸液困難，今日給予深靜脈穿刺置管治療。 2014.08.13，C反應(yīng)蛋白:19.5mg/L;血紅蛋白:106g/L;白細(xì)胞:14.37

7、109/L;中性粒細(xì)胞%:88.0。2014.08.15，大便干結(jié)，今日給予開(kāi)塞露灌腸通便治療。 目前患者神志不清，氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助呼吸，無(wú)發(fā)熱，飲食好，心率、血壓平穩(wěn)，尿量不少，大便正常。血鈉、血氯持續(xù)偏低，持續(xù)補(bǔ)鈉治療，及營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)臟器功能、預(yù)防靜脈血栓形成、強(qiáng)心利尿、活血化瘀、補(bǔ)充維生素、化痰等對(duì)癥支持治療；目前主要用藥環(huán)磷腺苷葡胺120 mg：改善心臟功能地高辛0.125mg qd胃管入：強(qiáng)心螺內(nèi)酯20mg bid胃管入 :利尿氫氯噻嗪25mg bid 胃管入：利尿復(fù)合維生素B2片 bid 胃管入：補(bǔ)充維生素脂溶性維生素II2支：補(bǔ)充維生素多種微量元素II4ml:補(bǔ)充微量元素還

8、原型谷胱甘肽2.4g :保肝左卡尼汀2g：改善腎臟功能丹紅30ml：活血化瘀、改善循環(huán)氨溴索靜脈點(diǎn)滴及霧化吸入：化痰腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)制劑：增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)小蘇打250ml Q12h膀胱沖洗異?；?yàn)項(xiàng)目8.58.68.78.88.13CRP18.1615.1514.2410.1519.5中性粒細(xì)胞89.983.077.580.788.0白細(xì)胞16.6813.0712.0912.9214.37異?；?yàn)項(xiàng)目8.68.78.88.98.108.118.138.158.168.178.188.198,208.22NA131130129130129128128128125125128127126125Cl1039997

9、9899979696939296979494異?；?yàn)項(xiàng)目8.68.15谷丙轉(zhuǎn)氨酶7150谷草轉(zhuǎn)氨酶6143異?；?yàn)項(xiàng)目8.6N端腦鈉肽288床邊查體 消瘦體態(tài)，意識(shí)欠清晰，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕性啰音。律齊，心音低鈍，舟狀腹，腹部柔軟,肝肋下4cm，質(zhì)硬，下腹部可見(jiàn)膀胱造瘺接尿袋，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌張力高，肌力檢查不配合。雙側(cè)Babinski征陰性。護(hù)理診斷1.清理呼吸道無(wú)效：與氣道梗阻、氣管切開(kāi)、呼吸衰竭、肺部感染有關(guān)。2.氣體交換受損：與氣道梗阻、氣管切開(kāi)、呼吸衰竭、肺部感染有關(guān)。3.有誤吸的危險(xiǎn)：與腦萎縮、氣管切開(kāi)及鼻飼有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)。5.感染：與清理

10、呼吸道無(wú)效及各種置管有關(guān)。5.軀體移動(dòng)障礙：與腦萎縮有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：壓瘡 與軀體移動(dòng)障礙、極度消瘦有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：便秘 與軀體不能活動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停 與患者病情為重、高齡、心肺功能差有關(guān)。護(hù)理措施1.要加強(qiáng)氣道護(hù)理，保持呼吸道暢通。翻身拍背，振動(dòng)排痰，膨肺，促進(jìn)痰液引流，減輕肺部感染。2.體位：床頭抬高1530度，有利于防止誤吸而造成的肺部感染。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理：患者軀體移動(dòng)障礙，極度消瘦，易造成壓瘡，協(xié)助患者翻身，每小時(shí)一次，并給予塞膚潤(rùn)涂抹，水囊保護(hù)易受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。做好皮膚護(hù)理，保持皮膚干燥?；颊卟荒芙?jīng)口進(jìn)食，每日予口腔護(hù)理兩次，預(yù)防感染

11、。防止便秘，必要時(shí)給予通便。每周予床上擦浴及洗頭各兩次。4飲食護(hù)理：給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證機(jī)體需要量。鼻飼管每四小時(shí)才沖洗一次，防止堵塞。鼻飼時(shí)要做到“四度三沖洗”，即速度、溫度、濃度、床頭抬高3045度，喂藥前后沖洗，輸注前后沖洗，輸注期間定時(shí)沖洗。5.做好各種管路的護(hù)理：患者目前帶有胃管、氣切套管、深靜脈導(dǎo)管及膀胱造瘺管，需妥善固定，防止打折、防止脫出。6.因?yàn)榛颊卟荒芑顒?dòng)，因此要定時(shí)給患者做抗栓泵治療，防止下肢深靜脈血栓形成。7.嚴(yán)密觀察病情變化：患者病情重，高齡，心肺功能不好，隨時(shí)都有呼吸心跳驟停的危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密觀察病情變化。補(bǔ)充深靜脈置管護(hù)理：1.應(yīng)定期更換穿刺處敷料，1-2次/周，卷邊或滲液及時(shí)更換。2.接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作。3.保持導(dǎo)管連接口的清潔，如有血跡污染，及時(shí)更換。4.應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。5.懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。6.每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除。7.導(dǎo)管不易常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換。 補(bǔ)充膀胱造瘺管的護(hù)理：1.保持通暢，防止打折，妥善固定，防止脫出2.定期消毒造瘺口，防止感染3.小蘇打250ml膀胱沖