骨折的內(nèi)固定

1、骨折的內(nèi)固定第1頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四骨折骨折的定義：由于外力的作用破壞了骨的完整性或連續(xù)性者，稱為骨折。第2頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四骨折的病因1 外因 造成骨折的外因系損傷外力，一般可分為直接暴力、間接暴力、肌肉牽拉力和累積性力四種。2內(nèi)因(1)年齡和健康狀況(2)骨的解剖部位和結(jié)構(gòu)狀況(3)骨骼的病變第3頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四骨折的移位1.成角移位 兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向內(nèi)或向外成角。2.側(cè)方移位 兩骨折端移向側(cè)方，四肢按骨折遠段的移位方向稱為向前、向后、向內(nèi)

2、或向外側(cè)方移位；脊柱則以上位椎體移位方向來分。3.縮短移位 兩骨折端互相重疊或嵌插，骨的長度因而縮短。4.分離移位 兩骨折端互相分離，骨的長度增加。5.旋轉(zhuǎn)移位 骨折段圍繞骨之縱軸而旋轉(zhuǎn)。第4頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四骨折的分類 (一)根據(jù)骨折處是否與外界相通分1.閉合骨折 骨折處皮膚或粘膜未破裂，骨折斷端不與外界相通者。2.開放骨折 有皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通者。第5頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四 (二)根據(jù)骨折的損傷程度分1單純骨折 無并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷者。2復(fù)雜骨折 并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷者。3不

3、完全骨折 骨小梁的連續(xù)性僅有部分中斷者。此類骨折多無移位。4 . 完全骨折 骨小梁的連續(xù)性中斷者。管狀骨骨折后形成遠近兩個或兩個以上的骨折段。此類骨折斷端多有移位。第6頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四(三)根據(jù)骨折線的形態(tài)分1 橫斷骨折 骨折線與骨干縱鈾垂直或接近垂直。2 斜形骨折 骨折線與骨干縱軸斜交成銳角。3 螺旋形骨折 骨折線呈螺旋形。4粉碎骨折 骨碎裂成三塊以上稱粉碎骨折。5 嵌插骨折 發(fā)生在長管狀骨干骺端密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處。骨折后，密質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頸和肱骨外科頸等處。6壓縮骨折 松質(zhì)骨因壓縮而變形，如脊椎骨、跟骨骨折等。7裂縫骨折 或稱骨裂

4、，骨折間隙呈裂縫或線狀，常見于顱骨、肩胛骨等處。8青枝骨折 多發(fā)生于兒童。僅有部分骨質(zhì)和骨膜被拉長、皺折或破裂，骨折處有成角、彎曲畸形，與青嫩的樹枝被折時的情況相似。9骨骺分離 發(fā)生在骨骺板部位，骨骺與骨干分離，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織，故骨骺分離亦屬骨折之一種。見于兒童和青少年。 第7頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四 (四)根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度分1. 穩(wěn)定骨折 復(fù)位后經(jīng)適當外固定不易發(fā)生再移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、橫形骨折等。2不穩(wěn)定骨折 復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。第8頁，共49頁，2022年，5月20日，5

5、點48分，星期四(五)根據(jù)骨折后就診時間分1新鮮骨折 傷后23周以內(nèi)就診者2. 陳舊骨折 傷后23周以后就診者第9頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四 (六)根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常分1外傷骨折 骨折前，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純屬外力作用而產(chǎn)生骨折者2病理骨折 骨質(zhì)原已有病變，經(jīng)輕微外力作用而產(chǎn)生骨折者。 第10頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四骨折的診斷 骨折的診斷、是通過對患者受傷史、全身情況、局部情況的全面了解和受傷部位的x線檢查等，將臨床所收集的資料進行分析、歸納、判斷和推理，從而作出骨折是否存在、骨折部位和類型、移位情況、有無并發(fā)癥等正確診斷結(jié)果的過程

6、。第11頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四骨折的治療治療原則：貫徹固定與活動統(tǒng)一(動靜結(jié)合)、骨與軟組織并重(筋骨并重)、局部與整體兼顧(內(nèi)外兼治)、醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合(醫(yī)患合作)四個基本治療原則，辯證地處理好復(fù)位、固定、練功活動、內(nèi)外用藥四大骨折治療方法之間的關(guān)系，盡可能做到骨折復(fù)位不增加局部組織損傷，固定骨折而不妨礙肢體活動，進而促進全身氣血循環(huán)，增強新陳代謝，使骨折愈合與功能恢復(fù)齊頭并進達到患者痛苦輕、骨折愈合快、功能恢復(fù)好、不留后遺癥的治療目的。第12頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四手法復(fù)位及外固定第13頁，共49頁，202

7、2年，5月20日，5點48分，星期四 切開復(fù)位及內(nèi)固定 第14頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四骨折內(nèi)固定 內(nèi)固定是在骨折復(fù)位后，用金屬內(nèi)固定物維持骨折復(fù)位的方法。臨床有兩種置入方法：一種是切開復(fù)位后置入內(nèi)固定物，另一種是在x線透視下，手法復(fù)位或針撥復(fù)位后，閉合將鋼針插入內(nèi)固定。第15頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四適應(yīng)癥(1)手法復(fù)位外固定或牽引未能達到骨折功能復(fù)位標準，影響肢體功能者。(2)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(含骨骺損傷)或骨折合并脫位，手法難以達到滿意復(fù)位，日后肯定影響關(guān)節(jié)功能者。(3)手法復(fù)位外固定不能維持復(fù)位后的位置而可能影響骨折愈合者。合

8、并血管、神經(jīng)損傷或肌腱、韌帶完全斷裂的復(fù)雜骨折，在探查或修復(fù)血管、神經(jīng)、肌腱及韌帶時同期施行內(nèi)固定。(5)骨折斷端間嵌夾軟組織(血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱、骨膜等)手法難以解脫者。(6)開放性骨折，在68小時之內(nèi)就診清創(chuàng)，如傷口污染較輕且清創(chuàng)徹底者，可同 時行內(nèi)固定。(7)多發(fā)骨折和多段骨折。(8)陳舊性骨折畸形愈合造成功能障礙者。(9)骨折不愈合，骨缺損在行植骨術(shù)的同時進行內(nèi)固定。第16頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四常用內(nèi)固定方式及種類(1)鋼絲內(nèi)固定(2)螺絲釘(螺栓)內(nèi)固定(3)接骨板螺釘內(nèi)固定(4)骨圓針內(nèi)固定(5)髓內(nèi)針內(nèi)固定第17頁，共49頁，2022年，5月

9、20日，5點48分，星期四鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù) 鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)多用于長管骨骨折，比較牢靠，臨床應(yīng)用較多。但缺點是切口長，軟組織分離和骨膜剝離較廣泛，骨折端的血運受損較重，愈合較慢。 第18頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四適應(yīng)證1.四肢長管骨骨干橫折或短斜折，手法復(fù)位、外固定失敗或其它原因不能行手法復(fù)位、外固定者。2.全身多發(fā)性骨折或一骨多處骨折，全部用手法復(fù)位、外固定處理有困難者，可考慮對12處手法復(fù)位困難或外固定不易維持對位的骨折，施行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。3.骨折畸形愈合或不愈合需施行手術(shù)治療時（如切骨矯形、骨移植等），多需同時應(yīng)用鋼板作內(nèi)固定，以恢復(fù)骨支架。4.骨畸形切

10、骨矯正術(shù)（如股骨轉(zhuǎn)子下切骨術(shù)或股、肱骨髁上切骨術(shù)）后，可用預(yù)制的成角鋼板或加壓成角鋼板（如髁鋼板等）固定。5.某些長斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用加壓螺釘及平衡鋼板固定，可有效地抵消扭轉(zhuǎn)、剪刀和彎曲應(yīng)力。6.干骺端粉碎性骨折或缺損，為保護移植骨及碎骨片，以防壓縮，用支柱鋼板固定，可起到架橋作用，保證植骨愈合。 第19頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四術(shù)前準備1.鋼板要求鋼板的橫斷面應(yīng)呈弧形，與圓形骨面可密切貼合，鋼板孔應(yīng)有傾斜的凹陷部，使半沉頭式的螺釘頭可以相應(yīng)嵌入，增加固定效果，并可減少螺釘頭突出而引起疼痛。第20頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星

11、期四2.鋼板的選擇鋼板種類甚多，應(yīng)根據(jù)骨折部位、形態(tài)及骨的直徑選用固定效果好的品種。鋼板按其性能分為普通鋼板和加壓鋼板兩種，后者有圓孔（靜力加壓）和自身加壓鋼板（動力加壓）及多種特制規(guī)格鋼板?，F(xiàn)舉幾種常用的鋼板種類如下： 第21頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四3、鋼板的分類直形長鋼板：多用于長骨干骨折。選擇鋼板的長度應(yīng)是斷骨直徑的45倍。一般股骨用8孔，脛骨用6孔，肱骨用4孔鋼板。成角尖形鋼板：多用于股骨髁上骨折或股骨轉(zhuǎn)子間切骨術(shù)。成角鋼板：用于長骨切骨矯形術(shù)。轉(zhuǎn)子鋼板：用于股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間切骨術(shù)后內(nèi)固定。三叉形鋼板：用于髁部Y或T形骨折。加壓鋼板：較普通鋼板寬厚，使用

12、時配以加壓皮質(zhì)骨螺釘，利用加壓器或利用特殊設(shè)計之鋼板（自動加壓鋼板），對骨折端產(chǎn)生加壓作用及堅強固定作用。第22頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四第23頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四第24頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四 第25頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四第26頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四第27頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四第28頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四螺釘選擇同螺釘內(nèi)固定術(shù)。加壓器由加壓器孔、鉤及加壓螺絲組成

13、，配以活動板手和鉆頭導(dǎo)向器（導(dǎo)鉆）使用 第29頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四手術(shù)步驟 （一）普通鋼板螺釘內(nèi)固定1.安置鋼板骨折復(fù)位后，根據(jù)鋼板大小，剝離局部骨膜，用骨折固定器套入骨折后方，將鋼板安置在骨面上，并將骨折端加壓靠攏，然后擰緊骨折固定器的滑動部分，骨折部與鋼板即可暫時被固定在一起，但應(yīng)注意露出全部鋼板孔以便鉆孔 第30頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四用骨折固定器暫時保持骨折復(fù)位和鋼板位置 測量骨外徑，選擇螺釘 第31頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四2.鉆孔、擰入螺釘先在鋼板兩端各鉆一個骨孔。鉆頭需在鋼板孔的中心

14、垂直進鉆。鉆透兩側(cè)皮質(zhì)骨后，用骨孔測深器測量骨的直徑，加上鋼板的厚度，按此長度選擇與之等長的螺釘（除釘尖外），順鉆孔方向擰入。再按鋼板各孔鉆骨孔，擰入螺釘，并順次擰緊。 第32頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四（二）加壓器加壓鋼板螺釘內(nèi)固定 解剖復(fù)位，擰入第一枚加壓螺釘，置放鉆頭導(dǎo)向器鉆孔 安裝加壓器，用扳手輕輕旋進，使折端縱向加壓 利用導(dǎo)鉆在鋼板孔中心鉆孔，在絲錐套引導(dǎo)下，用絲錐攻紋 擰入第2、3枚螺釘后，用扳手進一步加壓 用同法擰入第4、5枚皮質(zhì)骨螺釘 撤除加壓器，擰入最后1枚螺釘 第33頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四用加壓器行加壓鋼板螺釘內(nèi)

15、固定術(shù) 在骨折復(fù)位，放好加壓鋼板并用持骨器固定后，在短骨折段距骨折線約1.0cm的鋼板孔上，鉆一個直徑為3.2mm的孔洞，要鉆透兩側(cè)皮質(zhì)骨。用測深器測定孔洞的深度，以便選擇長度合適的螺釘。用絲錐攻出骨孔的紋路，擰入第1枚皮質(zhì)骨螺釘。再次復(fù)位和固定骨折端與鋼板后，置放加壓器的鉆頭導(dǎo)向器，并鉆3.2mm的骨孔。調(diào)整加壓器，使其鉤鉤住加壓鋼板的端孔，并使加壓器的孔對準骨孔，擰入1枚普通螺釘，以固定加壓器。維持解剖復(fù)位下，用套管扳手輕輕擰緊加壓器，使兩折端初步縱向加壓。然后，用40mm長3.2mm直徑的鉆頭經(jīng)導(dǎo)向器鉆孔，用絲錐攻出骨孔紋路，將第2、3枚皮質(zhì)骨螺釘擰入加壓鋼板剩余的2個孔洞內(nèi)。注意鉆孔時

16、一定要對準鋼板孔的中心，攻紋時一定要用絲錐套保護，以免絲錐被卡或周圍軟組織卷入而損傷。用扳手進一步擰緊加壓器，使骨折端緊密連接，壓力可達4050kg。加壓后復(fù)查骨折端有無移位，如無移位，用相同方法，在有加壓器側(cè)的鋼板上擰入第4、5枚皮質(zhì)骨螺釘。最后，松開、取下加壓器擰入第6枚短皮質(zhì)骨螺釘固定一側(cè)皮質(zhì)骨，以減少應(yīng)力啟遮擋。對短斜面骨折，須輔以加壓螺釘經(jīng)過鋼板孔斜穿骨折線，以加強固定效果 第34頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四第35頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四短斜面骨折輔以骨折塊間加壓 第36頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期

17、四（三）自動加壓鋼板螺釘內(nèi)固定應(yīng)用自動加壓鋼板時，則勿需使用加壓器。由于鋼板孔是按兩個半圓柱圖案設(shè)計制造的。其原理是利用球形滑動原則，即當螺釘由傾斜圓柱端擰入后，其螺釘頭沿鋼板孔之傾斜承重平面向水平滑動平面移動，骨折端即產(chǎn)生向心性水平方向的移動，從而產(chǎn)生加壓作用 第37頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四 鋼板孔設(shè)計成兩個半圓柱形擰入螺釘頭將順孔的傾斜面滑移而產(chǎn)生加壓安置鋼板后，于近折段的骨折端，在中立導(dǎo)鉆引導(dǎo)下鉆孔，旋攻螺紋道，擰入第一枚皮質(zhì)骨螺釘，但不擰緊，準確復(fù)位骨折，并用鉤子插入鋼板孔向遠端牽拉鋼板，這樣，使第一枚螺釘處于鋼板孔的偏心位上。然后于遠折段骨折端用偏心導(dǎo)

18、鉆（承重導(dǎo)鉆）引導(dǎo)，鉆偏心位孔，鉆孔位置宜盡量靠近該鋼板孔遠端，同法擰入第二枚皮質(zhì)骨螺釘并擰緊，接著再擰緊第一枚螺釘，即可使骨折端靠攏，產(chǎn)生加壓作用。然后，于鋼板孔的中心或略偏心位擰入其余螺釘?shù)?8頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四X線：頸椎正側(cè)，頸椎伸-屈側(cè)位第39頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四第40頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四螺絲釘內(nèi)固定術(shù)第41頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四第42頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四第43頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分

19、，星期四植骨 傷后超過3周以上的骨折，特別在不易愈合的部位（如橈骨下段、尺骨上段、脛骨下段），內(nèi)固定術(shù)的同時應(yīng)施行骨移植，促進愈合。 第44頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星期四術(shù)中注意事項1.軟組織的分離和骨膜的剝離應(yīng)盡量減少，顯露以能供鋼板的安置即可，以減少對骨折端血運的損害。2.鋼板宜放在骨干較平的一面，必須與骨面緊貼，才能保證骨折端的密切靠攏；如橈骨不應(yīng)放在后面。盡量不將直鋼板變形去適應(yīng)骨的彎度，以免降低其強度。加壓鋼板的安放，要根據(jù)張力帶原則，即鋼板置于骨折的張力側(cè)，鋼板即承受張力，經(jīng)鋼板施行加壓后，使骨折張力側(cè)的張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫?。在負重條件下，張力側(cè)在人體重心線的對側(cè)，例如股骨干骨折，其張力側(cè)在股骨頸對側(cè)，即外側(cè)略偏后；在不負重條件下，則根據(jù)肌群作用、骨折特點以判斷其張力側(cè)。如誤將鋼板置于張力側(cè)的對側(cè)，必將增加張力側(cè)的張力，使骨折端分離，既容易造成鋼板折斷，也影響骨折愈合 第45頁，共49頁，2022年，5月20日，5點48分，星