醫(yī)院蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單

1、 醫(yī)院蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單一、蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血（ICD-10：160.8）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制訂，2016年）1. 急性起??；常在劇烈勞動或激動時起病2. 突然出現(xiàn)劇烈頭痛，可伴惡心、嘔吐和癲癇發(fā)作；嚴(yán)重時意識障礙3. 可出現(xiàn)腦膜刺激征4. 頭CT等影像學(xué)檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血征象；5. 影像學(xué)陰性時腰穿出現(xiàn)均勻血性腦脊液（三）治療方案選擇依據(jù)。中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制訂，2016）1.一般治療：維持呼吸循環(huán)功能，監(jiān)測控制血壓血糖，維持

2、水電解質(zhì)平衡，降低顱內(nèi)壓2.動脈瘤介入或外科手術(shù)治療:根據(jù)病情，對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可選擇動脈瘤介入或手術(shù)治療3.預(yù)防再出血：臥床，早期、短程抗纖溶治療4.預(yù)防及治療血管痙攣：可選擇靜脈或口服尼莫地平、維持血容量，必要時血管成形術(shù)5.并發(fā)癥處理：根據(jù)病情可選用抗癲癇治療、腦室引流術(shù)等（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10：蛛網(wǎng)膜下腔出血編碼2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝

3、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖；（4）頭CT、頭CTA或MRA2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：（1）TCD（2）DSA（七）選擇用藥。根據(jù)中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，2016年），結(jié)合患者具體情況選擇治療藥物。1、預(yù)防及治療血管痙攣：可選用靜脈或口服尼莫地平2、降低顱內(nèi)壓：可選用甘露醇、甘油果糖及速尿等藥物（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）退出路徑。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時，退出路徑：當(dāng)患者存在顱內(nèi)動脈瘤，根據(jù)現(xiàn)行診治指南需要外科或血管介入干預(yù)時，進(jìn)入相應(yīng)疾病臨床路

4、徑。病情危重，合并較嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及臟器功能不全需要治療，使住院時間XX、費用增加者。意識障礙、呼吸循環(huán)衰竭，需要轉(zhuǎn)入ICU或手術(shù)治療已出現(xiàn)較嚴(yán)重合并癥，需要治療者：院內(nèi)感染包括泌尿系感染，肺部感染，下肢靜脈血栓形成等。二、蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血（ICD-10：160.8）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天時間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分）完善病歷醫(yī)患溝通，交

5、待病情監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓）氣道管理：防治誤吸，必要時經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥合理使用脫水藥物記錄會診意見主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)評估輔助檢查結(jié)果繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時多科會診開始康復(fù)治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科記錄會診意見主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診康復(fù)治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征脫水降顱內(nèi)壓預(yù)防血管痙攣短期使用止血藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝

6、血功能、血氣分析、感染性疾病篩查頭顱CT、胸片、心電圖根據(jù)病情選擇：頭CTA、MRA或DSA根據(jù)病情下達(dá)病危通知介入科、神經(jīng)外科會診如需血管內(nèi)治療或外科治療，積極聯(lián)系術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；瀼?fù)查頭CT（必要時）依據(jù)病情需要長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：異?；瀼?fù)查依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：12無

7、 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間第4-6天第7-9天第10-28天（出院日）主要診療工作各級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時相關(guān)科室會診康復(fù)治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一二級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CT依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二三級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查明日出院出院醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及建議出院帶藥主要護(hù)