心臟介入診療技術(shù)操作規(guī)范及流程

1、冠狀動(dòng)脈造影操作常規(guī)一、冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證（一）無癥狀的患者.非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)有高危冠心病的根據(jù)，如左主干病變、多支血管病變、左室功能受損.患者的職業(yè)對(duì)其他人的安全有影響，如飛行員、汽車司機(jī)、消防隊(duì)員、警察、運(yùn)動(dòng)員等.可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后（二）有癥狀的患者.藥物、PTVA、溶栓或搭橋手術(shù)治療效果不好的患者.不穩(wěn)定型心絞痛.變異型心絞痛.心絞痛合并下列情況者：a.非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)b.同時(shí)有心肌梗死、高血壓的歷史和心電圖ST-T改變c.不能耐受藥物治療d.基于職業(yè)和生活習(xí)慣的考慮e.反復(fù)不明原因的肺水腫.有心絞痛或非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)的患者在施行血管手術(shù)前.心肺復(fù)蘇冠脈

2、成功，但沒有急性心肌梗死的患者（三）不典型胸痛.心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變.懷疑冠脈痙攣.伴有左心功能不全的癥狀或征象（四）急性心肌梗死恢復(fù)期.休息或輕微活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛.左心功能不全，特別是伴有反復(fù)心肌缺血或明顯的室性心律失常.非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù).非Q波心肌梗死（五）瓣膜疾病.欲施行瓣膜術(shù)，胸部不適，心電圖提示冠心病.35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲施行瓣膜手術(shù)（六）先天性心臟病.有冠心病癥狀或征象的患者.懷疑冠脈畸形.40歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲施行根治手術(shù)（七）其他情況.主動(dòng)脈疾病.無明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭.35歲的男子或絕經(jīng)后的女性肥厚性肌病

3、患者伴心絞痛，藥物治療無效欲施行手術(shù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備（一）患者術(shù)前評(píng)價(jià)：.病史：必須確定有無心臟病史，包括陳舊性心肌梗死（心梗）史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（cABG）史、心衰史、心律失常史、心臟瓣膜疾病病史以及既往心導(dǎo)管或經(jīng)皮介入時(shí)的并發(fā)癥史。也需要明確有無活動(dòng)性感染、外周或中樞性血管疾病、腎功能不全、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）、高血壓、糖尿病、妊娠、肝功能不全、出血性傾向、溶栓治療或血小板糖蛋白IIb/11Ia受體拮抗劑應(yīng)用的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證（如胃腸道或尿道出血、近期大手術(shù)、腦卒中）。對(duì)某些物質(zhì)有無過敏史非常重要，如造影劑、碘劑、乳膠、阿司匹林或其他常用藥物。同時(shí)，應(yīng)記錄有無濕疹、哮喘或

4、枯草熱，因?yàn)檫@些病史常與造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率的增加有關(guān)。最后，許多非心血管藥物與心血管藥物或造影劑有著重要的交互作用，患者進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備是基本而重要的。.體格檢查：體格檢查主要包括評(píng)價(jià)患者血容量狀態(tài)（外周水腫、頸靜脈充盈、肺部羅音）；瓣膜病和左室功能不全的有無及嚴(yán)重程度、代償程度。同時(shí)，應(yīng)記錄局部神經(jīng)缺陷、血管雜音、外周血管搏動(dòng)情況以及COPD證據(jù)。.實(shí)驗(yàn)室檢查：全血計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、BUN、肌酐、PT/PTT是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前檢查項(xiàng)目。介入前、后應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。如果體檢發(fā)現(xiàn)肺部有異常，推薦胸片檢查。如果需要，可以檢查甲狀腺功能和藥物濃度（地高辛、茶堿、抗心律失常藥）。如果需要緊急輸

5、血或CABG治療，應(yīng)進(jìn)行血型和抗體檢測(cè)。對(duì)于外周血管疾病患者，非創(chuàng)傷性檢查將有助于確定阻塞性病變的部位和嚴(yán)重程度，以便必要時(shí)安全地使用大口徑鞘管、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intraaorticballoonpump，IABP）或經(jīng)皮心肺轉(zhuǎn)流術(shù)（CPS）。復(fù)習(xí)既往造影、心導(dǎo)管檢查記錄和手術(shù)記錄對(duì)于判斷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、血管人路（股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈）、擴(kuò)張策略、器械選擇以及造影劑和其他藥物副作用非常重要。（二）術(shù)前用藥準(zhǔn)備行PTCA患者，術(shù)前至少1天開始口服阿司匹林300mg，計(jì)劃支架置入者給予氯吡格雷，每日75mg口服，負(fù)荷劑量300475mg；根據(jù)導(dǎo)管室通知使用鎮(zhèn)靜劑/麻醉劑。（三）介入醫(yī)師必須同患者、

6、家屬及其醫(yī)師討論介入治療、CABG和藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。應(yīng)該解釋即刻成功率和并發(fā)癥（包括緊急CABG和再狹窄）的可能性大小。手術(shù)過程（一）以經(jīng)股動(dòng)脈Judkins法冠脈造影的操作步驟為例。.左冠狀動(dòng)脈造影根據(jù)病人胸片、年齡、體型大小和是否存在主動(dòng)脈瓣病變或高血壓選擇適應(yīng)的左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管。使用Judkins型導(dǎo)管作選擇性冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，成功與否在很大程度上取決于導(dǎo)管大小選擇是否正確；采用Seldinger方法行股動(dòng)脈插管，鞘管內(nèi)給肝素2000單位。通過鞘管插入帶安全導(dǎo)引鋼絲的冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（在導(dǎo)絲指導(dǎo)下），在透視下前送導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈上行至胸主動(dòng)脈，直到導(dǎo)絲頭端達(dá)主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端至升主動(dòng)脈。握

7、住導(dǎo)引鋼絲，前送導(dǎo)管使管頭超出導(dǎo)絲，導(dǎo)管抵達(dá)升主動(dòng)脈后如果遇到阻力而且輕輕操作導(dǎo)引鋼絲不能克服，則撤出導(dǎo)引鋼絲，通過導(dǎo)管注射少量造影劑，一方面檢查管尖在血管內(nèi)的位置，另一方面弄清管尖附近的血管解剖情況，幫助操作導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管；（3）撤出導(dǎo)引鋼絲，抽吸導(dǎo)管，棄去抽吸液，用肝素鹽水手推沖洗導(dǎo)管后，連接到充有造影劑的三聯(lián)三通接頭和注射器上；記錄導(dǎo)管尖主動(dòng)脈壓力,手推注射器3-4毫升使導(dǎo)管充滿造影劑；（4）將導(dǎo)管尾端方向柄指向左前45度，后前位導(dǎo)管頭端指向左側(cè)，緩慢將導(dǎo)管沿著升主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁前送，當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端在插送的過程中有突然前跳感覺后，推注造影劑1-2ml證實(shí)進(jìn)入冠脈開口。如果導(dǎo)管大小選擇適當(dāng)，不

8、需特殊操作就自行尋找左冠狀動(dòng)脈口；管尖進(jìn)入冠狀動(dòng)脈口后，將導(dǎo)管再前送幾毫米，緩解導(dǎo)管張力。經(jīng)上述方法操作數(shù)次后仍未能發(fā)現(xiàn)左冠脈，或?qū)Ч芘c冠脈開口上下位置不易調(diào)整，應(yīng)及時(shí)更換相應(yīng)型號(hào)的導(dǎo)管重復(fù)上述操作。注射少量造影劑檢查導(dǎo)管位置，校正管尖方向。導(dǎo)管尖應(yīng)呈游離狀態(tài)，指向血流方向而不是動(dòng)脈壁，此時(shí)不應(yīng)有壓力衰減；同時(shí)移動(dòng)導(dǎo)管床調(diào)整冠脈成像位置。在23秒鐘內(nèi)手推注射造影劑68ml,取多種投照體位進(jìn)行左冠狀動(dòng)脈造影。每次造影前都應(yīng)檢查管尖壓力，兩次注射間隔時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，等待ECG、心率和血壓趨于穩(wěn)定；可令病人咳嗽二聲,再做一次深呼吸,然后恢復(fù)正常呼吸,這樣可縮短冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射所致的低血壓和心動(dòng)過緩的時(shí)間

9、。只要管尖壓力未出現(xiàn)衰減,在這段時(shí)間內(nèi)不必回撤導(dǎo)管；(10)左冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后,將左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管撤出左冠脈口,回放錄像資料對(duì)冠脈情況進(jìn)一步確認(rèn)無疑后,可撤出造影導(dǎo)管。.右冠狀動(dòng)脈造影(1)按同樣操作方法送入右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管。注意：送第一根導(dǎo)管時(shí)發(fā)現(xiàn)髂部血管存在彎曲,那么需使用導(dǎo)引鋼絲協(xié)助操作,即通過左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管送入導(dǎo)引鋼絲,將鋼絲保留在腹主動(dòng)脈水平,拔出左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管后,將導(dǎo)引鋼絲擦干凈,再通過這根鋼絲送入右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管,經(jīng)腹主動(dòng)脈達(dá)主動(dòng)脈弓,在交換導(dǎo)管時(shí)應(yīng)按鞘管尾端以防止出血；另一種方法是使用一根長(zhǎng)25cm的引導(dǎo)管，越過髂部血管彎曲，這樣提高導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn)控制能力；(2)將導(dǎo)管送至左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)

10、管內(nèi)充滿造影劑,在透視和壓力監(jiān)測(cè)下送入主動(dòng)脈中部,此時(shí)導(dǎo)管不會(huì)自行指向冠狀動(dòng)脈口(這與左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管不同),需操作導(dǎo)管定向；將導(dǎo)管送至左冠狀動(dòng)脈口上方12cm、主動(dòng)脈瓣上方24cm的水平；非常緩慢地順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尾部，但不要過度旋轉(zhuǎn)，當(dāng)達(dá)約60度時(shí)，管尖將轉(zhuǎn)向前、向右進(jìn)入Valsalva右竇23cm繼續(xù)緩慢順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,在旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的同時(shí)輕輕回撤導(dǎo)管,并觀察管尖是否進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈竇口；如經(jīng)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)后仍不能進(jìn)入冠狀動(dòng)脈口(見于高主動(dòng)脈弓者),可在進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)下前送導(dǎo)管,這樣在助于正確進(jìn)入冠狀動(dòng)脈。如果開始旋轉(zhuǎn)時(shí)導(dǎo)管位置太低,管尖將進(jìn)入Valsalva右竇或穿過主動(dòng)脈瓣；如位置太高，管尖將滑

11、向升主動(dòng)脈；(3)檢查管頭端壓力,如發(fā)生衰減,可輕輕回撤導(dǎo)管直到獲得滿意的壓力曲線,并注射少量造影劑檢查管尖位置是否合適；(4)快速手推注射造影劑46ml,取多體位作右冠狀動(dòng)脈造影。(5)如反復(fù)操作不成功,應(yīng)更換一根大小合適的導(dǎo)管并糾正所出現(xiàn)的錯(cuò)誤?；蚋鶕?jù)冒煙情況選擇Amplatz導(dǎo)管再行造影。但在用Amplatz導(dǎo)管造影時(shí)一定要注意操作的輕揉性和適應(yīng)性，否則極易撕裂右冠脈口。.觀察全部結(jié)果并審察了重要資料后,即可決定拔出導(dǎo)管和鞘管,選擇監(jiān)測(cè)病人的場(chǎng)所。如沒有緊急治療考慮,病情穩(wěn)定,可在心導(dǎo)管室或其附近拔出導(dǎo)管和鞘管。高危病人(如嚴(yán)重冠心病或重癥主動(dòng)脈瓣狹窄等）可送至特殊監(jiān)護(hù)。病情穩(wěn)定的輕癥病

12、人可在恢復(fù)室或普通病房觀察。如果病人病情不穩(wěn)定，需及早處理（PTCA、手術(shù)）、或需仔細(xì)閱造影資料后再作決定，則縫合固定動(dòng)脈導(dǎo)管鞘管，繼續(xù)肝素抗凝，并將病人轉(zhuǎn)至危重監(jiān)護(hù)病房，在此可進(jìn)行持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，繼續(xù)肝素抗凝，保留進(jìn)行緊急成形術(shù)或溶栓治療的條件。導(dǎo)管可保留24小時(shí)到48小時(shí)，必要時(shí)可達(dá)更長(zhǎng)時(shí)間，在拔管前23小時(shí)停用肝素；4.拔除導(dǎo)管和鞘管后，在穿刺點(diǎn)手壓15分鐘適當(dāng)止血，這樣做有助于防止穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。如壓迫太重，將阻斷血流，有形成股動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)；但如壓迫不適當(dāng)，又有出血的危險(xiǎn)；因此，應(yīng)經(jīng)常檢查遠(yuǎn)端脈搏以判定血流情況。一旦壓迫止血后，可再囑助手繼續(xù)加壓，此時(shí)不應(yīng)換用機(jī)械壓迫（如砂袋、鉗夾

13、裝置）。心臟電生理檢查概述：心臟電生理檢查（electrophysiologicstudy,EPS）是指經(jīng)外周動(dòng)、靜脈穿刺技術(shù)將心臟電生理導(dǎo)管放置在心腔內(nèi)，記錄心臟不同部位的電活動(dòng)，或經(jīng)電生理導(dǎo)管電刺激心臟的不同部位，對(duì)心臟各部位電活動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)功能進(jìn)行評(píng)估的一種有創(chuàng)性檢查方法。EPS主要用于各種心律失常的診斷，確定心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩的起源及其發(fā)生機(jī)制，指導(dǎo)抗心律失常藥物的選擇及評(píng)定其功效，評(píng)估未來發(fā)生心律失常事件的可能性及指導(dǎo)導(dǎo)管消融。（electrophysiologicstudy，EPS）是指經(jīng)外周動(dòng)、靜脈穿刺技術(shù)將心臟電生理導(dǎo)管放置在心腔內(nèi)，記錄心臟不同部位的電活動(dòng)，或經(jīng)電生理導(dǎo)管電

14、刺激心臟的不同部位，對(duì)心臟各部位電活動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)功能進(jìn)行評(píng)估的一種有創(chuàng)性檢查方法。EPS主要用于各種心律失常的診斷，確定心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩的起源及其發(fā)生機(jī)制，指導(dǎo)抗心律失常藥物的選擇及評(píng)定其功效，評(píng)估未來發(fā)生心律失常事件的可能性及指導(dǎo)導(dǎo)管消融。電生理檢查的適應(yīng)證分為明確適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證和非適應(yīng)證。其中明確適應(yīng)證不等同于絕對(duì)適應(yīng)證，只是表明目前多數(shù)醫(yī)療中心或多數(shù)專家認(rèn)為這類患者應(yīng)接受電生理檢查；相對(duì)適應(yīng)證指有爭(zhēng)議的適應(yīng)證，在臨床判斷中應(yīng)考慮電生理檢查對(duì)患者的綜合影響與利弊；非適應(yīng)證不完全等同于禁忌證，只是表明大多數(shù)醫(yī)療中心或?qū)＜艺J(rèn)為這類患者目前的病情不宜進(jìn)行電生理檢查。適應(yīng)癥：1明確適應(yīng)證（

15、1）持續(xù)性室性心動(dòng)過速或心搏驟停，發(fā)生在無急性心肌梗死、抗心律失常藥物中毒或電解質(zhì)紊亂等情況時(shí)，尤其是基礎(chǔ)室性期前收縮的數(shù)目太少，不足以用心電圖監(jiān)護(hù)來評(píng)估抗心律失常藥物的療效。（2）原因不明的暈厥，臨床考慮心臟性原因可能較大。（3）診斷不明的寬QRS波心動(dòng)過速。（4）評(píng)定抗心律失常器械對(duì)心動(dòng)過速的識(shí)別和終止的功能。（5）有癥狀的預(yù)激綜合征，擬進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)。（6）頻發(fā)有癥狀的室上性心動(dòng)過速，尤其是藥物治療無效而擬做導(dǎo)管消融術(shù)。（7）二度房室傳導(dǎo)阻滯而阻滯部位未明確。2相對(duì)適應(yīng)證（1）無癥狀的預(yù)激綜合征。（2）心肌梗死后頻發(fā)室性期前收縮和（或）非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。（3）心肌病頻發(fā)室性期前收縮和

16、（或）非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。（4）任何室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)且擬進(jìn)行導(dǎo)管消融治療者。3非適應(yīng)證（1）無癥狀的竇性心動(dòng)過緩。（2）無癥狀的束支阻滯。（3）心悸。（4）心房顫動(dòng)。（5）三度房室阻滯或二度型房室阻滯。禁忌癥：1未控制的感染性心內(nèi)膜炎與敗血癥、周身感染性疾病及局部膿腫者。2有出血傾向或出血性疾病。3嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。4急性心肌梗死、心肌炎。5嚴(yán)重肝腎功能不全。6血管（四肢靜脈、腔靜脈）有靜脈血栓栓塞癥；超聲心動(dòng)圖確診心臟內(nèi)有血栓。7惡病質(zhì)及疾病終末期。8患者或家屬拒絕心臟電生理檢查。9不具備進(jìn)行心臟電生理檢查條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。操作步驟：【術(shù)前準(zhǔn)備】1應(yīng)詳細(xì)了解病史，復(fù)習(xí)心電圖（

17、竇性心律與心律失常）并作出初步診斷。.常規(guī)體檢，生化檢查，超聲心動(dòng)圖和X線胸片等資料。3停用所有抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。4對(duì)有器質(zhì)性心臟病的患者，應(yīng)認(rèn)真做好心臟病性質(zhì)和心功能的評(píng)價(jià)，用藥控制心絞痛和心力衰竭；了解心臟、主動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈病變情況（足背動(dòng)脈搏動(dòng)）。5向患者和其家屬說明手術(shù)過程，以取得患者密切配合，解釋術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并簽署知情同意書。6需全身麻醉者應(yīng)事先聯(lián)系好麻醉科。7手術(shù)醫(yī)囑和手術(shù)野備皮。【環(huán)境及器械要求】1有符合放射防護(hù)條件的正規(guī)心導(dǎo)管室。2心導(dǎo)管室具有手術(shù)室消毒條件。.心導(dǎo)管室配備C臂或U臂X線造影機(jī)（并配有影像增強(qiáng)系統(tǒng)）或心血管造影機(jī)、多導(dǎo)電生理記錄儀（至少121

18、6導(dǎo)聯(lián)以上，國(guó)內(nèi)外產(chǎn)品很多，現(xiàn)在一般達(dá)到3264導(dǎo)聯(lián)以上）、心臟程控刺激器、具有記錄功能的心電及壓力監(jiān)測(cè)設(shè)備、心臟除顫器及心肺復(fù)蘇設(shè)備。4穿刺血管用穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、血管鞘及多極導(dǎo)管。5氧氣、輸氧設(shè)備、氣管插管設(shè)備、吸痰器及心包穿刺包。6藥物：消毒用聚維酮碘和乙醇溶液、利多卡因、肝素、異丙腎上腺素、阿托品、三磷腺苷及各種必要的搶救藥品?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉下經(jīng)皮穿刺股靜脈（鎖骨下或頸內(nèi)靜脈），放置動(dòng)脈鞘管。2根據(jù)需要，將不同導(dǎo)管分別送至心臟的不同部位（心房、心室、希氏束區(qū)、冠狀靜脈竇）。3將導(dǎo)管連接到多導(dǎo)電生理儀，進(jìn)行心腔內(nèi)電圖記錄與各種刺激和分析。4檢查完畢后，撤出導(dǎo)管，局部壓迫止血

19、。.通過對(duì)心房期間刺激的反應(yīng)推斷竇房傳導(dǎo)時(shí)間（sinoatrialconductiontime,SACT）,正常值300ms,SACT測(cè)定對(duì)竇房結(jié)功能障礙的診斷是一個(gè)不敏感的指標(biāo)。竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（sinusnoderecoverytime,SNRT）是指用較竇性心率快的起搏頻率分級(jí)遞增刺激右心房上部，突然停止刺激后計(jì)算從最后一個(gè)心房刺激引起的心房激動(dòng)波開始，至第1個(gè)恢復(fù)的竇性節(jié)律的P波之間的時(shí)間。SNRT正常值550ms。.記錄希氏束電位：位于A波與V波之間的呈雙相或三相尖波稱為H波電位，正常H-V為3555ms,H-RBW30ms。.心臟程序電刺激（常選用高右房及右心室心尖部作為刺激部位）分

20、級(jí)遞增刺激（增頻刺激）：以周長(zhǎng)相等的刺激作連續(xù)刺激（S1S1）,持續(xù)1060s不等，周長(zhǎng)逐漸縮短至房室出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心房、心室出現(xiàn)不應(yīng)期。陣發(fā)快速刺激（burst刺激）：刺激頻率在300/min以上，用于誘發(fā)或終止某些心動(dòng)過速（如房撲、房顫）。程序期前刺激：指在自身心律或基礎(chǔ)起搏心律時(shí)給予單個(gè)或多個(gè)早搏（期前）刺激。S1S2刺激指在S1S2刺激8次后，發(fā)放1個(gè)S2刺激，逐漸減低S1S2的配對(duì)間期。RS2刺激指在感知自身心搏48次后發(fā)放1個(gè)期前刺激S2,逐步縮短配對(duì)間期，依次可發(fā)放S1S2S3等程序刺激?！拘g(shù)后處理】.術(shù)后觀察術(shù)中無并發(fā)癥的患者可在普通病房觀察，用沙袋壓迫穿刺部位24h,術(shù)后6h

21、可床上活動(dòng)。注意血壓、心率和心電圖的變化，以及有無心臟壓塞、氣胸和血管并發(fā)癥的征象。密切注意穿刺部位有無血腫、滲血及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。.術(shù)后監(jiān)護(hù)對(duì)懷疑有并發(fā)癥或合并有器質(zhì)性心臟病的患者，以及其他合并癥（如高血壓、糖尿病等）病情不穩(wěn)定者、老年（70歲以上）和兒童（14歲以下）患者，術(shù)后最好在CCU病房監(jiān)護(hù)24h。.術(shù)后給藥常規(guī)給予抗生素13d預(yù)防感染；根據(jù)情況決定是否進(jìn)行抗血小板和抗凝治療?！静l(fā)癥及處理】.出血包括局部出血、血腫形成與股動(dòng)、靜脈瘺。穿刺力求準(zhǔn)確，避免誤穿動(dòng)脈，如確有誤穿，應(yīng)局部持續(xù)壓迫510min后，明確無血腫再繼續(xù)穿刺。.氣胸與血?dú)庑叵敌墟i骨下靜脈穿刺所致，應(yīng)予高流量吸氧，如肺組

22、織壓縮明顯，應(yīng)予胸腔穿刺排氣（液）。3靜脈炎右側(cè)心導(dǎo)管術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可發(fā)生靜脈炎，但一般會(huì)恢復(fù)。4血栓與栓塞對(duì)于需在右側(cè)心腔內(nèi)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間操作、有血栓栓塞病史或高危的病人，應(yīng)適當(dāng)予以全身肝素化。5心律失常術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給予藥物治療或電復(fù)律。6心臟穿孔、心包積液與心臟壓塞術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意心影及心臟搏動(dòng)，一旦出現(xiàn)心臟壓塞現(xiàn)象，應(yīng)立即行心包穿刺，必要時(shí)行外科手術(shù)治療。7迷走反射多數(shù)在停止檢查后可自行恢復(fù)，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)。注意事項(xiàng)：1.在心臟電生理檢查過程中，應(yīng)嚴(yán)密注意臨床癥狀和生命體征變化，如心率、血壓變化與心臟壓塞情況。.在固定電刺激脈寬的條件下（多為2ms）,建議電流強(qiáng)度為舒張期閾值的2倍，因

23、為該強(qiáng)度刺激具有較好的重復(fù)性和安全性。.測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間常選擇高位右房作為刺激部位，刺激時(shí)間通常為30s,刺激頻率常在500400ms。心臟射頻消融術(shù)心臟射頻消融術(shù)（catheterradiofrequencyablation）是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。手術(shù)簡(jiǎn)介心臟射頻消融術(shù)（catheterradiofrequencyablation）是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源

24、點(diǎn)的介入性技術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管向心腔內(nèi)導(dǎo)入的射頻電流損傷范圍在1-3mm，不會(huì)造成機(jī)體危害。射頻消融術(shù)目前已經(jīng)成為根治陣發(fā)性心動(dòng)過速最有效的方法。基本設(shè)備包括X光機(jī)、射頻消融儀及心內(nèi)電生理檢查儀器。1手術(shù)適應(yīng)證一、房室折返型心動(dòng)過速（預(yù)激綜合征）：房室間存在著先天性“旁路”，導(dǎo)管射頻將旁路“切斷”，心動(dòng)過速或預(yù)激波將不再存在。二、房室結(jié)折返型心動(dòng)過速：房室結(jié)形成“雙徑路”，電流在適宜條件下，在兩條徑路形成的折返環(huán)快速運(yùn)行，引起心動(dòng)過速；導(dǎo)管射頻消融慢徑，只保留快徑，心動(dòng)過速就不再具備發(fā)作條件。三、心房撲動(dòng)（房撲）：房撲是心房存在大環(huán)路，電流在環(huán)路上不停地轉(zhuǎn)圈，心房跳動(dòng)250-350次/分，心室一般在1

25、50次/分；導(dǎo)管射頻可以破壞環(huán)路，造成雙向電流阻滯，從而根治房撲。四、房性心動(dòng)過速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有異?？焖侔l(fā)放電流的“興奮點(diǎn)”或者在心房?jī)?nèi)有小折返運(yùn)動(dòng)；電生理檢查標(biāo)測(cè)到異位“興奮點(diǎn)”或折返環(huán)，進(jìn)行消融得到根治。五、室性期前收縮（早搏）：主要用于臨床癥狀明顯的單源性的頻發(fā)室早；常常由于心室“興奮灶”引起；標(biāo)測(cè)到異位興奮灶消融，室早即可消失。六、室性心動(dòng)過速（室速）：包括特發(fā)性、束支折返性和疤痕性室速等。特發(fā)性室速常見于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常人群，沒有器質(zhì)性心臟病證據(jù)，但心動(dòng)過速頻繁發(fā)作可引起心動(dòng)過速性心肌?。黄浒l(fā)生是由在右或左心室流出道及左心室間隔上的一個(gè)“興奮灶”快速發(fā)放

26、電流，導(dǎo)致心動(dòng)過速。通過導(dǎo)管找到“興奮灶”，發(fā)放射頻電流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多見于擴(kuò)心病、冠心病和先心病外科手術(shù)后等器質(zhì)性心臟病患者，病人發(fā)作時(shí)可以出現(xiàn)暈厥、抽搐，往往需緊急搶救。束支折返性室速是電流在心臟的左、右傳導(dǎo)束支及左、右心室之間折返環(huán)路（“轉(zhuǎn)圈”），導(dǎo)管電極找到并發(fā)放射頻電流阻斷環(huán)路；疤痕性室速是由于心臟纖維疤痕組織間的存活心肌細(xì)胞產(chǎn)生的折返環(huán)路，發(fā)放射頻電流阻斷環(huán)路，心動(dòng)過速同樣得到根治。導(dǎo)管射頻消融可以根治室速而不能根治心臟病；消融不成功或室速發(fā)作有生命危險(xiǎn)時(shí)，需植入心臟埋藏式除顫器（ICD）預(yù)防猝死。七、心房顫動(dòng)（房顫）：房顫是最常見的持續(xù)性心律失常，

27、研究發(fā)現(xiàn)房顫的觸發(fā)是因?yàn)榕c心房相連的大靜脈上的“心肌袖”發(fā)放快速電沖動(dòng)，另外房顫的持續(xù)與心房自身重構(gòu)也有關(guān)。采用導(dǎo)管電極在環(huán)肺靜脈口消融，形成大靜脈與心房的“電隔離”，或加上在心房?jī)?nèi)的某些線形消融，可以達(dá)到根治房顫目的。2-3術(shù)前注意事項(xiàng)一、電生理檢查和射頻消融術(shù)一般需要住院進(jìn)行，需要常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括心電圖和血液化驗(yàn)等）。二、飲食注意事項(xiàng)：手術(shù)前6-8小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食進(jìn)飲。三、告訴醫(yī)生所用藥物的名字和劑量，電生理檢查和射頻消融術(shù)前3-5天停用所有抗心律失常藥物，抗心律失常藥物可能會(huì)影響到檢查結(jié)果。四、告訴醫(yī)生對(duì)藥物過敏情況。手術(shù)方式注意事項(xiàng)小兒具有血管細(xì)、心臟小等特征，實(shí)施射頻消融術(shù)難度高、

28、風(fēng)險(xiǎn)大，需要慎重選擇。對(duì)于3歲以下的快速型心律失常患兒，盡量先采取藥物治療，3歲以上可以考慮射頻消融手術(shù)治療。對(duì)于早搏等心律失常，藥物不能縮短病程，只是緩解癥狀，藥物治療要高度警惕其毒副作用；只有當(dāng)心動(dòng)過速影響到孩子的生活質(zhì)量、身體發(fā)育時(shí)才積極使用抗心律失常藥物治療，適合情況下采用射頻消融治療。操作過程電生理檢查和射頻消融術(shù)是在一個(gè)有特殊設(shè)備的手術(shù)間（進(jìn)稱行為導(dǎo)管室）。導(dǎo)管室工作人員通常包括電生理醫(yī)生、助手、護(hù)士和技師?；颊咛稍赬光檢查床上，醫(yī)務(wù)人員會(huì)將各種監(jiān)測(cè)裝置與患者身體連接，并將您身體用無菌單蓋住，醫(yī)務(wù)人員穿戴上無菌手術(shù)衣和手套。首先導(dǎo)管插入部位（腹股溝、手臂、肩膀或頸部）的皮膚消毒，局

29、麻藥進(jìn)行局部麻醉；然后用穿刺針穿刺靜脈/動(dòng)脈血管，電生理檢查導(dǎo)管通過血管插入心腔；心臟電生理檢查所用的電極導(dǎo)管長(zhǎng)而可彎的導(dǎo)管，能將電信號(hào)傳入和傳出心臟。電極導(dǎo)管記錄心臟不同部位的電活動(dòng)，并發(fā)放微弱的電刺激來刺激心臟，以便誘發(fā)心律失常，明確心動(dòng)過速診斷；然后醫(yī)生通過導(dǎo)管找到心臟異常電活動(dòng)的確切部位（此過程稱為“標(biāo)測(cè)”），再通過消融儀發(fā)送射頻電流消融治療，從而根治心動(dòng)過速?；颊吒惺苷麄€(gè)過程患者一般處于清醒狀態(tài)，有時(shí)醫(yī)生會(huì)用鎮(zhèn)靜劑來緩解患者緊張，患者會(huì)全程監(jiān)護(hù)；電生理檢查一般不會(huì)引起疼痛，導(dǎo)管行進(jìn)于血管和心腔時(shí)患者不會(huì)有感覺；檢查時(shí)醫(yī)生可能會(huì)用微弱的電流刺激心臟，患者不會(huì)感覺到這些電脈沖，往往會(huì)誘發(fā)

30、出心動(dòng)過速，感覺和以前發(fā)作時(shí)一樣（可能有頭暈、目眩、心悸、胸痛或氣短等），告知醫(yī)生即可；這些操作風(fēng)險(xiǎn)很小，相對(duì)而言很安全。成功率房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征等心律失常一次射頻消融成功率可以達(dá)到98%以上，而房速、房撲、室早、特發(fā)性室速等復(fù)雜心律失常成功率可以達(dá)到90%以上，目前房顫的消融成功率陣發(fā)性房顫達(dá)到8090%，持續(xù)性和慢性房顫也可達(dá)到6080%，再次消融成功率將進(jìn)一步提高。手術(shù)并發(fā)癥血管穿刺并發(fā)癥包括局部出血、血腫、感染、氣胸、血栓形成、栓塞等，導(dǎo)管操作并發(fā)癥包括主動(dòng)脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放電消融并發(fā)癥包括房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死等。2-3術(shù)后注意事項(xiàng)射頻消融術(shù)后患者須按照

31、醫(yī)囑臥床靜養(yǎng)，靜脈穿刺處沙袋壓迫6小時(shí)，動(dòng)脈穿刺處沙袋壓迫8-12小時(shí)，并患肢制動(dòng)（限制不動(dòng)），注意觀察是否出血；臥床期間給予易消化飲食；射頻消融術(shù)后早期密切觀察心率和心律情況，如有不適及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，必要時(shí)心電圖、心臟超聲和胸片等檢查；如果術(shù)后心動(dòng)過速再次發(fā)作的感覺，但并未真正發(fā)作，無要緊張勿需特殊治療；術(shù)后一般1周后可恢復(fù)正?；顒?dòng)；出院后如有復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)就近記錄心電圖，并與手術(shù)醫(yī)生取得聯(lián)系，決定下一步治療方案。射頻消融術(shù)后需要抗凝治療，一般需要1-3個(gè)月的抗凝藥物，具體視患者的心律、年齡和全身情況而定。其他輔助藥物的應(yīng)用主要房顫消融術(shù)后使用胺碘酮，遵照醫(yī)囑服用，才能達(dá)到期望療效。右心導(dǎo)管檢

32、查操作名稱：右心導(dǎo)管檢查術(shù)適應(yīng)癥先天性心血管疾病，須明確診斷以決定手術(shù)者；進(jìn)行選擇性心血管造影術(shù)；風(fēng)濕性心臟病，手術(shù)治療前須明確瓣膜病損部位和程度者；測(cè)量肺毛細(xì)血管壓力。禁忌癥各種原因引起的發(fā)熱，感染性心內(nèi)膜炎治愈未滿3月者，心力衰竭，近期有心肌梗死、肺梗死或動(dòng)脈栓塞，反復(fù)發(fā)作較重心律失常、現(xiàn)有較明顯的心律紊亂（長(zhǎng)期心房纖顫除外），有明顯發(fā)絹的先天性心臟病亦應(yīng)慎重考慮。用品及準(zhǔn)備靜脈切開包，無菌心導(dǎo)管，穿刺法插管時(shí)須備穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管及其外鞘，測(cè)壓管或壓力檢測(cè)及描記器，消毒巾，血氧分析器材及藥品，心血管造影劑，監(jiān)護(hù)儀，急救器材如氧氣筒、除顫器、人工心臟起搏器、急救藥物等。術(shù)前準(zhǔn)備：（1

33、）本檢查系在放射科X線檢查臺(tái)上依外科手術(shù)無菌操作要求進(jìn)行。檢查前應(yīng)征得家屬同意后填送手術(shù)通知單及X線檢查申請(qǐng)單。（2）檢查前應(yīng)對(duì)患者作必要的說明，以便取得配合；對(duì)選定的靜脈如貴要靜脈、右側(cè)大隱靜脈部位，進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。（3）術(shù)前做好青霉素皮試，一般于術(shù)前30min肌注青霉素80萬U，并肌注地西泮（安定）10mg或苯巴比妥100mg。方法及內(nèi)容有靜脈切開法及經(jīng)皮穿刺插管法?；颊哐雠P于透視及攝影兩用的X線檢查臺(tái)上，并連接監(jiān)護(hù)儀按常規(guī)消毒皮膚及鋪消毒巾，檢查各項(xiàng)器械藥品，以生理鹽水多次沖洗心導(dǎo)管后，將靜脈輸液導(dǎo)管通過三通開關(guān)連接心導(dǎo)管，并保持心導(dǎo)管輸液通暢，各接頭緊密銜接。在局麻（0.5%-1%普魯卡

34、因）或全麻（硫噴妥鈉）下切開靜脈，手法柔和地插入心導(dǎo)管。然后用長(zhǎng)針頭在靜脈兩側(cè)進(jìn)行向心性局麻浸潤(rùn)。當(dāng)插入約20cm左右時(shí)，即應(yīng)在X線透視指示下，緩緩轉(zhuǎn)動(dòng)心導(dǎo)管尖端的方向，向心送入右心房、右心室，直到肺小動(dòng)脈，導(dǎo)管不能再前進(jìn)為止。亦可在導(dǎo)管插入靜脈后給予肝素0.5-1mg/kg,以防凝血。經(jīng)皮穿刺插管時(shí)，檢查前先用肝素鹽水（肝素30-50mg加入生理鹽水250ml內(nèi)）沖洗穿刺針、引導(dǎo)鋼絲、擴(kuò)張管及其外鞘。一般選用右股靜脈，按常規(guī)行股靜脈穿刺。穿刺角度應(yīng)與皮膚呈30。-45。，在穿刺針柄結(jié)有適量生理鹽水的10ml注射器，針尖刺入皮膚后，邊進(jìn)針邊抽吸，一旦針刺入股靜脈時(shí)即有血回流入注射器內(nèi)。如回血通

35、暢，固定穿刺針取下注射器，再自針腔送入引導(dǎo)鋼絲，引導(dǎo)鋼絲送入15-20cm后撤出穿刺針，用刀尖在穿刺口將皮膚劃一約0.2cm小口，將擴(kuò)張管及其外鞘沿導(dǎo)引鋼絲送入股靜脈，退出擴(kuò)張管和引導(dǎo)鋼絲，保留外鞘在靜脈內(nèi)。然后將心導(dǎo)管通過外鞘送入靜脈，推送導(dǎo)管的方法同切開靜脈插管法。根據(jù)預(yù)定檢查計(jì)劃在X線透視下，將導(dǎo)管尖端依次置于肺小動(dòng)脈，左（右）肺動(dòng)脈，主肺動(dòng)脈，右心室流出道，心尖，右心室流入道及右心房下、中、上及下、上腔靜脈等部位測(cè)壓，抽取血標(biāo)本作血氧分析，并登記取血部位及該處壓力。當(dāng)導(dǎo)管尖端徑路異常時(shí)，可攝取X線片記錄，必要時(shí)作選擇性心血管造影。完成上述各步驟后，退出導(dǎo)管，結(jié)扎靜脈，縫合皮膚。注注意事

36、項(xiàng)1、一切操作務(wù)必嚴(yán)格無菌。術(shù)中輸液常用生理鹽水。凡考慮有心功能不全趨向者，宜用5%葡萄糖液，輸液中可酌量加入抗凝劑（肝素或枸攝酸鈉），手術(shù)中隨時(shí)保證導(dǎo)管內(nèi)輸液通暢，避免凝血，在取血及側(cè)壓后尤須注意。2、一般均用局麻，小兒及不合作者可用全麻。3、送導(dǎo)管手法宜柔和，盡量避免刺激靜脈。為減少靜脈發(fā)生痙攣，在插管中應(yīng)不時(shí)以0.5%-1%普魯卡因潤(rùn)濕心導(dǎo)管表面，如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，在靜脈切開處應(yīng)作適當(dāng)增加浸潤(rùn)麻醉。如有靜脈痙攣，不可強(qiáng)行送入；可輕輕向外拔出導(dǎo)管，潤(rùn)以普魯卡因，常能緩解；或囑患者口含硝酸甘油0.6mg；亦可退出導(dǎo)管至靜脈切口近端，順導(dǎo)管徐徐注入1%普魯卡因3-5ml；如仍不能緩解，則終止檢查

37、。4、采用經(jīng)皮穿刺靜脈插管方法時(shí)，自針腔插入導(dǎo)引鋼絲如有阻力，要調(diào)整方向不可強(qiáng)力推送。擴(kuò)張管及外鞘通過皮下組織有困難時(shí)，可用小蚊式鉗順導(dǎo)引鋼絲將皮下組織稍加撐開，以利擴(kuò)張管及其外鞘通過，擴(kuò)張管沿導(dǎo)引鋼絲送入血管后，心導(dǎo)管自外鞘插入血管。心導(dǎo)管與外鞘之間容易形成血栓，應(yīng)先用肝素鹽水充分沖洗。5、導(dǎo)管進(jìn)入心腔時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。如有明顯反應(yīng)或心律失常時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行處理，反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，退出心導(dǎo)管至腔靜脈或終止檢查。6、心導(dǎo)管在心腔內(nèi)不可打圈，以免導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭結(jié)。導(dǎo)管在肺小動(dòng)脈內(nèi)存留時(shí)間不宜超過10min。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心室后，應(yīng)密切注意輸液是否通暢。如遇肺動(dòng)脈高壓或進(jìn)入左心室時(shí)，血液可逆流至輸液導(dǎo)管，此時(shí)

38、應(yīng)以注射器連接心導(dǎo)管緩慢推注。7、應(yīng)盡量縮小X線視野，暴露X線下的實(shí)際時(shí)間不宜超過20min。8、抽取血氧分析標(biāo)本注意事項(xiàng)：先抽取2-3ml混有輸入液體的血液棄去；用已被10%草酸鉀潤(rùn)濕過的10ml注射器在不漏氣下抽血2-4ml,檢查有無氣泡漏入，如有氣泡，當(dāng)即排出；以充滿水銀之小乳膠帽套于注射器乳頭上（避免空氣逸出血標(biāo)本），輕輕搖蕩，使注射器壁上的抗凝劑與血液充分混勻；標(biāo)本應(yīng)置于冰瓶中保存，在6h內(nèi)完成血氧分析。9、一般用一次性導(dǎo)管，如重復(fù)使用，心導(dǎo)管多用環(huán)氧乙烷氣體消毒，或以2%戊二醛，0.2%過氧乙酸，10%福馬林浸泡30min,或用0.1%苯扎澳鏤浸泡12h消毒，然后以注射用水沖盡消毒

39、液。應(yīng)用完畢，立即沖洗清潔，并用流水連續(xù)沖洗24h。10、術(shù)后并發(fā)癥可有靜脈炎、靜脈血栓形成，肺梗死、心力衰竭及感染等，應(yīng)注意預(yù)防。操操作后管理穿刺插管法退出心導(dǎo)管及擴(kuò)張外鞘后局部壓迫止血15min,并加壓包扎。行股動(dòng)脈穿刺，取血4-6ml作動(dòng)脈血氧分析；如需以Ficks公式計(jì)算體、肺循環(huán)血流量，術(shù)后立即以基礎(chǔ)代謝機(jī)或氧消耗量測(cè)定儀測(cè)定每分鐘氧消耗量；術(shù)后肌注青霉素80萬U，6-12h一次，3-5d。并按麻醉手術(shù)后處理，包括止痛及觀察血壓、脈搏、體溫等。左心導(dǎo)管檢查：適應(yīng)癥：用于下列疾病的診斷、鑒別診斷和指導(dǎo)治療（如手術(shù)適應(yīng)證和治療方式的選擇）。.瓣膜性心臟疾病.心肌?。ǚ屎裥托募〔?，擴(kuò)張型心

40、肌病，限制型心肌?。?。.某些先天性心臟病。.冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈疾病。.心臟及某些臟器腫瘤。禁忌癥：.同右心導(dǎo)管檢查及造影。.嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病。.未控制的嚴(yán)重高血壓。操作步驟：下列疾病的診斷、鑒別診斷和指導(dǎo)治療（如手術(shù)適應(yīng)證和治療方式的選擇）。.瓣膜性心臟疾病.心肌?。ǚ屎裥托募〔?，擴(kuò)張型心肌病，限制型心肌?。?某些先天性心臟病。.冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈疾病。.心臟及某些臟器腫瘤。.同右心導(dǎo)管檢查及造影。.嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病。.未控制的嚴(yán)重高血壓。.原理利用心導(dǎo)管進(jìn)行左側(cè)心腔及大血管的壓力測(cè)定、心臟和血管造影及其不同部位的血?dú)鉁y(cè)定。.操作方法及程序.術(shù)前準(zhǔn)備(1)向患者說明術(shù)中需

41、與醫(yī)生配合的事項(xiàng)，向家屬解釋術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。(2)藥品：消毒用碘伏，1%利多卡因、肝素鹽水、造影劑及搶救藥品。(3)動(dòng)脈穿刺針和擴(kuò)張器鞘管套裝，左心導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲、高壓注射裝置。(4)心臟監(jiān)護(hù)儀，多導(dǎo)生理記錄儀，除顫器，臨時(shí)起搏系統(tǒng)，氣管插管，輔助通氣設(shè)備。.手術(shù)方法(1)血管入路：多采用經(jīng)股動(dòng)脈，也可采用經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈等途徑。2)Seldinger法經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈并置入鞘管，可酌情給予肝素20003000U,高凝狀態(tài)或操作時(shí)間延長(zhǎng)，可追加肝素。經(jīng)常抽吸鞘側(cè)管，觀察有無血栓阻塞。(3)在X線透視和導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至左心室、主動(dòng)脈或相應(yīng)的周圍動(dòng)脈處分別進(jìn)行左心室造影、

42、主動(dòng)脈或周圍動(dòng)脈造影(選擇性或非選擇性)。左心室造影、主動(dòng)脈造影通常選用豬尾形導(dǎo)管，使用高壓注射裝置注射造影劑。(4)根據(jù)診斷需要測(cè)量左心室各部位壓力、主動(dòng)脈各部位壓力以及周圍動(dòng)脈各部位壓力，并可記錄連續(xù)壓力曲線及壓力階差。(5)根據(jù)診斷需要抽取不同部位血樣，測(cè)定血氧含量和氧飽和度等。(6)檢查結(jié)束后，拔出鞘管，局部壓迫止血，通常需要壓迫1525min,加壓包扎。注意穿刺動(dòng)脈的末梢供血狀態(tài)。.術(shù)后處理(1)對(duì)局部壓迫止血的患者，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)1024h,沙袋壓迫6h。24h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的癥狀、生命體征、心電圖、穿刺部位及末梢循環(huán)狀況。(2)鼓勵(lì)患者飲水或予以靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排泄。注意糾正

43、電解質(zhì)紊亂。.并發(fā)癥及處理(1)心律失常：常見于心室內(nèi)導(dǎo)管操作時(shí)，多為室性快速性心律失常，應(yīng)盡快調(diào)整導(dǎo)管位置或撤出導(dǎo)管，經(jīng)上述處理不能終止的嚴(yán)重心律失常應(yīng)使用藥物或電復(fù)律治療。(2)急性肺水腫或心力衰竭加重：應(yīng)終止檢查并立即予以搶救治療(如靜脈注射嗎啡、呋塞米等)。(3)心臟穿孔：應(yīng)立即終止手術(shù)。有心臟壓塞時(shí)，立即進(jìn)行心包穿刺抽液或心包引流、快速補(bǔ)液，密切觀察。若破口較大，血液動(dòng)力學(xué)不能穩(wěn)定應(yīng)緊急外科修補(bǔ)。（4）栓塞：包括空氣栓塞、血栓栓塞或斑塊脫落栓塞等。根據(jù)栓塞的程度和部位不同，其后果差異很大，最嚴(yán)重的栓塞是腦動(dòng)脈栓塞和冠狀動(dòng)脈栓塞。操作應(yīng)盡量輕柔，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行，對(duì)于高?；颊叱浞挚鼓?。一

44、旦發(fā)生，可根據(jù)具體情況相應(yīng)處理。（5）與造影劑相關(guān)的并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)、肺水腫和造影劑腎病等。盡量使用非離子型低滲造影劑。對(duì)于高?；颊咝g(shù)前給予抗過敏藥物（糖皮質(zhì)激素、苯海拉明），腎功能不全者酌情補(bǔ)足體液。對(duì)于嚴(yán)重過敏者應(yīng)使用腎上腺素，并給予呼吸循環(huán)支持。對(duì)于肺水腫和腎功能不全者可給予利尿藥。（6）與血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥：見動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)。（7）導(dǎo)管打結(jié)或斷裂：應(yīng)在X線透視下操作導(dǎo)管，避免盲目旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。三.結(jié)果判斷與臨床意義.左心檢查（1）左心室和主動(dòng)脈造影：可評(píng)價(jià)左心室收縮功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)，有無室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣狹窄及反流、室間

45、隔缺損等。有助于診斷冠狀動(dòng)脈疾病，心肌病變，某些先天性心臟病和瓣膜病，主動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈疾病。（2）左心室和主動(dòng)脈壓力測(cè)量：測(cè)量左心室壓力曲線有助于評(píng)價(jià)左心室收縮及舒張功能，測(cè)量左心室心尖部一左心室流出道一主動(dòng)脈壓力階差有助于判斷和評(píng)價(jià)左室流出道梗阻和主動(dòng)脈瓣狹窄及主動(dòng)脈縮窄等。.周圍動(dòng)脈檢查（1）周圍動(dòng)脈造影：確定動(dòng)脈狹窄和阻塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈出血、先天性畸形、腫瘤。（2）臨床意義：診斷周圍動(dòng)脈疾??；評(píng)價(jià)動(dòng)脈狹窄程度；尋找出血原因和部位；腫物定位及指導(dǎo)栓塞治療。注意事項(xiàng)：.對(duì)腎功能不全患者，應(yīng)用非離子型造影劑，盡量減少造影劑用量。對(duì)心功能可耐受者，術(shù)前后給予水化治療，必要時(shí)利尿治療。.心功能衰竭

46、應(yīng)減少造影劑用量，注意利尿，并盡可能在病情穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。.過敏體質(zhì)者術(shù)前后可給予苯海拉明20mg肌內(nèi)注射，造影前靜注地塞米松510mg。對(duì)有嚴(yán)重碘過敏者（如發(fā)生過敏性休克，喉頭水腫等），不再行血管造影檢查。.術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)注意控制血壓。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療操作規(guī)范【適應(yīng)證】確定PCI的適應(yīng)證主要是權(quán)衡其收益和風(fēng)險(xiǎn)。收益大于風(fēng)險(xiǎn)即可為相對(duì)適應(yīng)證，反之則為相對(duì)禁忌證。權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)須考慮下列因素：患者全身情況能否耐受操作；心肌缺血嚴(yán)重程度；病變形態(tài)、特征，手術(shù)操作成功的可能性；處理并發(fā)癥的能力；遠(yuǎn)期效果；費(fèi)用。1穩(wěn)定性勞力型心絞痛(1)藥物治療后仍有癥狀、并有缺血證據(jù)，狹窄三50%、單支或

47、多支病變患者。(2)癥狀雖不嚴(yán)重或無明顯癥狀，但負(fù)荷試驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血，病變治療成功把握性大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。(3)PCI后再狹窄病變。(4)左主干病變不宜冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)者。(5)CABG術(shù)后：CABG術(shù)后移植血管局限性狹窄，近遠(yuǎn)端吻合口病變或自身血管新發(fā)生的病變導(dǎo)致心絞痛或有客觀缺血證據(jù)者。(6)有外科手術(shù)禁忌或要經(jīng)歷大的非心臟手術(shù)的冠心病患者。.無ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心肌梗死)對(duì)高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定的患者提倡早期介入治療。.急性ST段抬高心肌梗死(AMI)直接PCIST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI,發(fā)病在12h內(nèi)，能在就診后

48、90min內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者開始球囊擴(kuò)張者。ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI,發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心源性休克，可在休克發(fā)生18h內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者行PCI者。AMI發(fā)病12h內(nèi)有嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（Killip3級(jí)）患者。AMI發(fā)病12-24h伴有嚴(yán)重心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定或有持續(xù)心肌缺血癥狀者。適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的AMI患者。（2）溶栓后補(bǔ)救性PCI溶栓后仍有明顯胸痛，或合并嚴(yán)重心力衰竭、肺水腫或心電不穩(wěn)定者。溶栓后仍有或新發(fā)生心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。（3）急性期后的PCI有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或再梗死征象者。心源性休克或持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。左室射血分

49、數(shù)40%、左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失?；颊?。急性期曾有過心力衰竭者。對(duì)溶栓治療后的患者，均可考慮冠狀動(dòng)脈造影對(duì)閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈或嚴(yán)重狹窄病變行PCI（若無缺血證據(jù)，建議在數(shù)天或數(shù)周后進(jìn)行）。非Q波心肌梗死患者。【相對(duì)禁忌證】1病變狹窄程度50%，且無明確客觀缺血證據(jù)。2左主干狹窄伴多支病變。3過于彌漫的狹窄病變。.在無血流動(dòng)力學(xué)受損的AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI；AMI發(fā)病已超過12無心肌缺血癥狀，且心電圖及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不應(yīng)行PCI?！静僮鞣椒ā?術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前用藥及準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)繼續(xù)口服原有抗心絞痛藥物?？寡“逯苿盒g(shù)前3d開始口服阿司匹林100300mg/d,對(duì)未服用過阿

50、司匹林而須急診PCI者應(yīng)于治療前立即給予300mg水溶性制劑口服。對(duì)計(jì)劃行支架置人術(shù)者還應(yīng)口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷應(yīng)于6h前服用負(fù)荷劑量300mg（急診PCI可于術(shù)前立即服用），此后每日75mg；噻氯匹定由于起效慢，應(yīng)于術(shù)前72h開始給予250mg,2/d,2周后改為250mg,1/d。噻氯匹定的嚴(yán)重不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少癥，必須定期復(fù)查血象。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入治療（包括急性ST段高心肌梗死）還可合用血小板GPHb/ma受體拮抗藥。對(duì)合并慢性腎功能不全的患者應(yīng)于術(shù)前23h開始持續(xù)靜脈滴注生理鹽水或5%葡萄糖lOOml/h,直至術(shù)后10h或出現(xiàn)充足尿量。對(duì)給予充足血容量后仍尿少或合并

51、左心功能不全患者可給予適量呋塞米靜脈注射?；颊咝g(shù)前應(yīng)備皮、行碘過敏試驗(yàn)、接患者入導(dǎo)管室前可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。醫(yī)生應(yīng)全面了解患者臨床情況，向患者和（或）家屬解釋操作的大致過程及須與醫(yī)師配合的事項(xiàng),并簽署知情同意書。（2）器材的選擇引導(dǎo)導(dǎo)管：常用Juakins型引導(dǎo)導(dǎo)管。左冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，為了增強(qiáng)導(dǎo)管支撐力還可選用AmplatzL、XB、EBU等類型導(dǎo)管。右冠狀動(dòng)脈呈鉤形向上時(shí)，為增強(qiáng)導(dǎo)管支撐力可選用AmplatzL型引導(dǎo)導(dǎo)管，但操作須十分謹(jǐn)慎，因較易發(fā)生血管開口部及近端夾層。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑者,還可選用一些特殊類型引導(dǎo)導(dǎo)管。導(dǎo)引鋼絲：按尖端的軟硬程度，可分為柔軟鋼絲、中等硬度鋼絲和標(biāo)準(zhǔn)硬度鋼絲

52、三種類型。一般非閉塞性病變或急性血栓性病變可首選柔軟鋼絲，對(duì)慢性閉塞性病變可試用中等硬度鋼絲或標(biāo)準(zhǔn)硬度鋼絲。若不成功，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可使用專門用于慢性閉塞性病變的尖端變銳的硬鋼絲，以利于通過病變。此外，還有帶親水涂層的鋼絲，適于嚴(yán)重不規(guī)則狹窄及部分慢性完全閉塞病變；加強(qiáng)支持（extrasupport）鋼絲，適用于嚴(yán)重紆曲的血管狹窄病變。在使用時(shí)，導(dǎo)引鋼絲尖端應(yīng)根據(jù)血管走向、血管直徑及病變特點(diǎn)彎成適當(dāng)角度，以利于進(jìn)入血管并通過病變。球囊導(dǎo)管：直徑1.54.0mm,長(zhǎng)度20ram者最常用，也有短球囊和長(zhǎng)球囊，可根據(jù)病變長(zhǎng)度進(jìn)行選擇。球囊由于材料不同，其特性不同，可分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性球囊和低順

53、應(yīng)性球囊。這些球囊在一定壓力（命名壓）下達(dá)到指定的直徑，以后對(duì)進(jìn)一步增加壓力引起的直徑增加程度不一，術(shù)者必須對(duì)所使用的球囊特性有精確的了解。支架：多由醫(yī)用不銹鋼制成，按支架釋放方式，可分為自膨脹型支架和球囊擴(kuò)張型支架，后者按支架的基本設(shè)計(jì)又可分為管狀裂隙支架、環(huán)狀支架和纏繞形支架。球囊膨脹型支架最為常用，一般在血管開口部和血管近端病變常選用徑向支撐力好的管狀支架，遠(yuǎn)端血管或病變處極度彎曲的病變常選用柔順性好的環(huán)狀支架，附近有大分支的病變選用有較大側(cè)孔的支架。近年來，藥物洗脫支架的應(yīng)用使支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯降低，目前上市的藥物洗脫支架有西羅莫司（雷帕霉素）洗脫支架和紫杉醇洗脫支架。對(duì)糖尿病患者

54、、小血管及長(zhǎng)病變時(shí)選用藥物洗脫支架意義更大。其余器材及設(shè)備同冠狀動(dòng)脈造影。2基本操作方法（1）血管入路：可選用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑，也可選用經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑進(jìn)入（以右側(cè)橈動(dòng)脈常用）。選用橈動(dòng)脈途徑者，必須行Allen試驗(yàn)，證實(shí)手掌動(dòng)脈弓通暢者方可進(jìn)行穿刺。對(duì)個(gè)別患者股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈途徑均不能進(jìn)入者，可考慮經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺途徑進(jìn)入。在相應(yīng)動(dòng)脈穿刺插入鞘管后，經(jīng)鞘管注入肝素750010000U（或根據(jù)體重調(diào)整用量l00U/kg）,使ACT維持在三300s,手術(shù)每延長(zhǎng)山，補(bǔ)充肝素2500-3000U。（2）球囊擴(kuò)張的基本操作要點(diǎn)將適宜的引導(dǎo)導(dǎo)管送入病變所在的冠狀動(dòng)脈開陰，在X線透視下調(diào)整引導(dǎo)導(dǎo)管,使之與血管近

55、端呈良好同軸狀態(tài)又不引起壓力嵌頓。選擇能充分暴露病變、血管影無重疊的體位進(jìn)行基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈造影。X線透視下經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)管送人導(dǎo)引鋼絲，跨過狹窄病變，送至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端。在推送導(dǎo)引鋼絲過程中,動(dòng)作應(yīng)輕柔,邊旋轉(zhuǎn)引導(dǎo)鋼絲邊推送,不應(yīng)有阻力。對(duì)完全閉塞病變,當(dāng)導(dǎo)引鋼絲跨過阻塞段后應(yīng)造影確認(rèn)其在血管真腔,再繼續(xù)操作。沿導(dǎo)簪l鋼絲送入球囊導(dǎo)管，對(duì)不擬進(jìn)行支架置入的病變，可選擇球囊與血管直徑之比為11.1:1的球囊導(dǎo)管，球囊送至狹窄病變部位后即可開始加壓擴(kuò)張。壓力應(yīng)在X線透視下逐漸增加，贏至球囊上病變的壓跡消失，一般6,-10個(gè)大氣壓（取決于球囊特性、所選用球囊與血管直徑的比例及病變特征）。若擬置入支架,可用小一

56、號(hào)（或用直徑2.5mm）的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，可減少由于球囊擴(kuò)張所致的夾層的發(fā)生。（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)的基本操作要點(diǎn)：支架一般在球囊預(yù)擴(kuò)張之后沿引導(dǎo)鋼絲送入。在較局限、非完全閉塞、近端血管無嚴(yán)重紆曲、無顯著鈣化的病變,也可不經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張，直接墨入支架。支架直徑的選擇一般與血管直徑之比l1.1：1(血管直徑的估計(jì)應(yīng)在注入硝酸甘油之后進(jìn)行)。經(jīng)造影確定支架準(zhǔn)確定位予病變部位之后，加壓擴(kuò)張，直至在X線透視下見支架球囊充分?jǐn)U張，一般擴(kuò)張壓力11-13個(gè)大氣壓。壓力的大小應(yīng)根據(jù)病變特征、所選支架直徑與血管直徑之比等綜合決定。對(duì)加壓至16個(gè)大氣壓仍不能使支架滿意擴(kuò)張者，可使用短的非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張，以

57、免造成近、遠(yuǎn)端血管撕裂、夾層。對(duì)置入藥物洗脫支架者應(yīng)注意支架須覆蓋全部病變，旦后擴(kuò)張的球囊不能超過支架近遠(yuǎn)端邊緣，以免出現(xiàn)邊緣再狹窄。支架置入后應(yīng)多體位(至少囂個(gè)互相垂直的體位)投照，觀察支架是否滿意擴(kuò)張，病變或夾層是否被支架充分覆蓋，病變處殘余狹窄情況等。血管內(nèi)超聲(IVUS)有助于精確判斷血管直徑、病變特性，從而選擇適宜直徑的支架，并判斷支架擴(kuò)張是否充分和滿意，但臨床上一般并非必須，有條件者可考慮應(yīng)用。3術(shù)后處理術(shù)后一般不必常規(guī)應(yīng)用肝素，4h后ACT150180s可拔除股動(dòng)脈鞘管，橈動(dòng)脈內(nèi)鞘管可在術(shù)后立即拔除，加壓包扎。(2)繼續(xù)抗血小板治療：應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林100300mg/d(3個(gè)月

58、后通?？煞?00mg/d),置入裸金屬支架者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d，至少1個(gè)月，置入藥物洗脫支架者至少服用12個(gè)月。術(shù)前服用噻氯匹定者，術(shù)基250mg，2/d，2周后改為250mg/d，服用時(shí)間同前，但要嚴(yán)密觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。(3)非完全血管重建的患者應(yīng)繼續(xù)服用抗心絞痛藥物。(4)嚴(yán)密觀察血壓、心率等生命特征。復(fù)查心電圖、記錄尿量，注意血容量的補(bǔ)充。注意穿刺部位局部有無出血、血腫，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑者，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)中或術(shù)后有可疑缺血征象者如長(zhǎng)時(shí)間胸痛、分支閉塞、心電圖ST-T改變或盎流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)于術(shù)后68h和24h復(fù)查血清標(biāo)志物TnT或TnI、CK-MB和CK?！?/p>

59、并發(fā)癥及預(yù)防和處理】1.冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油每次100-300ug,必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，也可冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射維拉帕米每次0.10.2mg,總量1.01.5mg；或地爾硫革每次0.52.5mg,總量510mg。2冠狀動(dòng)脈夾層輕度內(nèi)膜撕裂通常不影響手術(shù)結(jié)果。嚴(yán)重的夾層，如造影劑在管腔外滯留成“帽狀”、螺旋狀?yuàn)A層、管腔內(nèi)充盈缺損、血流減慢或完全閉塞者，應(yīng)緊急置入支架。3冠狀動(dòng)脈急性閉塞可由于冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓形成、動(dòng)脈夾層或上述三個(gè)因素間的組合所引起。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈急性閉塞應(yīng)立即在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油，除外冠狀動(dòng)脈痙攣。若不能緩解，可重新沿導(dǎo)引鋼絲插入球囊導(dǎo)管，在閉塞處擴(kuò)張，使血管再

60、通，并置入支架。對(duì)急性血栓閉塞可靜脈注射血小板GPIlb/ma受體拮抗藥。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，除用升壓藥物外，應(yīng)立即經(jīng)皮穿刺插入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。對(duì)急性閉塞造成大面積心肌缺血，尤其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，若介入治療不能使之再通，應(yīng)及早行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。若閉塞血管較小或在血管遠(yuǎn)端，心肌梗死范圍小，一般情況良好，試圖血管再通不成功，也可內(nèi)科藥物治療?；夭》亢笸话l(fā)急性胸痛，心電圖提示冠狀動(dòng)脈閉塞者，應(yīng)急診冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)情況按上述原則分別處理。4急性心肌梗死大多由于冠狀動(dòng)脈夾層或急性閉塞所致，一部分與嚴(yán)重、長(zhǎng)時(shí)間痙攣有關(guān)。少數(shù)患者在成功的PCI后發(fā)生，可能由于治療部位的血栓形成所致。其處理