《排污許可證申請表》

1、編號：行行政區(qū)劃劃代碼本地區(qū)區(qū)編號申報(bào)登記記號單位代碼碼污染物物排放許許可證申申請表排污申請請單位（蓋蓋章）法定代表表人（蓋蓋章）申 請請 日日 期期 內(nèi)蒙古自自治區(qū)環(huán)環(huán)境保護(hù)護(hù)局制填表表說說明明1. 申申請單位位必須如如實(shí)填報(bào)報(bào)表（一一）、（二二）、（三三）、（四四）的內(nèi)內(nèi)容，并并在表（一一）中加加蓋單位位公章，謊謊報(bào)追究究責(zé)任。2. 申申報(bào)單位位所在旗旗縣（區(qū)區(qū)）環(huán)保保行政主主管部門門對申報(bào)報(bào)情況進(jìn)進(jìn)行初步步審核，并并在表（一一）中加加蓋審核核單位公公章。3. 發(fā)發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān)的下一一級環(huán)保保行政主主管部門門對申報(bào)報(bào)單位申申請情況況進(jìn)行審審核填寫寫表（五五），注注明經(jīng)辦辦人、審審核人和和負(fù)責(zé)人

2、人，加蓋蓋審核單單位公章章。4. 發(fā)發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān)對申請請單位和和下一級級環(huán)保行行政主管管部門填填寫的材材料進(jìn)行行最終審審核，在在表（六六）中寫寫明最終終的主要要污染物物排放總總量指標(biāo)標(biāo)審批意意見和排排污許可可證核發(fā)發(fā)意見。注明經(jīng)經(jīng)辦人、審核人人和負(fù)責(zé)責(zé)人，加加蓋審批批單位公公章。5. 本本申請表表一式三三份，發(fā)發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān)簽署最最終意見見并加蓋蓋公章，一一份存檔檔，一份份由下一一級環(huán)保保行政主主管部門門備案，一一份由申申請單位位保存，作作為日常常環(huán)境管管理的依依據(jù)。6. 在在審核企企業(yè)申請請材料中中，需要要核查時(shí)時(shí)，環(huán)保保行政主主管部門門應(yīng)到現(xiàn)現(xiàn)場調(diào)查查。7. 控控制排放放總量是是各級環(huán)環(huán)保行政政

3、主管部部門給排排污申請請單位在在“十一五五”期間核核定的排排放總量量。表一： 申報(bào)報(bào)單位基基本情況況表申報(bào)單位位名稱（蓋蓋章）單位地址址通訊地址址郵政編碼碼法定代表表人身份證號號碼行業(yè)類別別經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)內(nèi)設(shè)環(huán)保保部門聯(lián)系人聯(lián)系電話話及傳真真年度繳納納排污費(fèi)費(fèi)（萬元元）電子郵件件環(huán)評批復(fù)復(fù)時(shí)間環(huán)保竣工工驗(yàn)收時(shí)時(shí)間主要產(chǎn)品品種類及及產(chǎn)量主要原料料、輔料料及用量量主要生產(chǎn)產(chǎn)工藝流流程及說說明(可可附頁)：所在旗縣縣（區(qū)）環(huán)環(huán)保行政政主管部部門意見見：（蓋章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)責(zé)人： 年月日日排污口編編號廢 水 種 類類排 放 去 向向排放天數(shù)數(shù)（天/年）排水量(萬米33/年)是否安裝裝、聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)在線監(jiān)測測裝置

4、燃料種類類及消耗耗量（萬萬噸/年年）污染物名 稱稱化學(xué)需氧氧量氨 氮氮平均排放放濃度（毫毫克/升升）最高排放放濃度（毫毫克/升升）最大排放放量（千千克/日日）申請排放放總量（萬萬噸/年年）主要廢水水處理工工藝流程程及說明明：表二： 水水污染物物排放總總量指標(biāo)標(biāo)申請表表注：多個(gè)個(gè)廢水排排放口的的企業(yè)，復(fù)復(fù)制本表表分別填填寫。表三： 集中中排放大大氣污染染物總量量指標(biāo)申申請表煙氣筒編編號煙氣筒高高度（米米）廢氣類別別*排放時(shí)間間（天/年）排氣總量量（萬標(biāo)標(biāo)米3/年）燃料種類類及消耗耗量（萬萬噸/年年）是否安裝裝、聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)在線監(jiān)測測裝置污染物 名 稱二氧化硫硫煙塵工業(yè)粉塵塵平均排放放濃度（毫毫克/米米

5、3）最高排放放濃度（毫毫克/米米3）最大排放放速度（千千克/小小時(shí)）申請排放放總量（萬萬噸/年年）主要廢氣氣處理工工藝流程程及說明明：注：1、對于于工業(yè)尾尾氣，此此欄填寫寫車間（工工段）及及廢氣種種類。2、多個(gè)個(gè)集中排排放煙氣氣的，復(fù)復(fù)制本表表分別填填寫。表四： 無組組織排放放大氣污污染物總總量指標(biāo)標(biāo)申請表表無組織排排放車間間（或工工段）名名稱廢氣種類類本車間（或或工段）產(chǎn)產(chǎn)品名稱稱及產(chǎn)量量（萬噸噸/年）排放天數(shù)數(shù)（天/年）燃料種類類及消耗耗量（萬萬噸/年年）是否安裝裝、聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)在線監(jiān)控控裝置污染物名 稱二氧化硫硫煙 塵工業(yè)粉塵塵最大排放放濃度（毫毫克/米米3）最大排放放速率（千千克/小小時(shí)）申

6、請排放放總量（萬萬噸/年年）申請說明明：注：多個(gè)個(gè)車間的的企業(yè)，復(fù)復(fù)制本表表分別填填寫。廢水排放放總量匯匯總核準(zhǔn)的排排污口數(shù)數(shù)（個(gè)）安裝（聯(lián)聯(lián)網(wǎng)）在在線監(jiān)測測裝置臺臺數(shù)燃料種類類及消耗耗量（萬萬噸/年年）申請廢水水排放總總量（萬萬米3/年） 污污染物名 稱稱化學(xué)需氧氧量氨 氮氮申請排放放總量（萬萬噸/年年）審核排放放總量（萬萬噸/年年）控制排放放總量（萬萬噸/年年）廢氣排放放總量匯匯總核準(zhǔn)的排排污口數(shù)數(shù)（個(gè)）無組織排排放口數(shù)（個(gè)個(gè)）安裝、聯(lián)聯(lián)網(wǎng)在線線監(jiān)測、監(jiān)控裝置置臺數(shù)名 稱稱 污染物物二氧化硫硫煙 塵塵工業(yè)粉塵塵申請排放放總量（萬萬噸/年年）審核排放放總量（萬萬噸/年年）控制排放放總量（萬萬噸/年年）審核意見見： 審核單單位：（蓋蓋章）經(jīng)辦人： 審核人人： 負(fù)責(zé)人人： 年年月月日日表五： 排排放總量量審核匯匯總表表六： 發(fā)發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān)審批意意