CRRT基礎(chǔ)知識及常見報(bào)警排除

1、CRRT基礎(chǔ)知識及常見報(bào)警處理第1頁血液凈化療法概念和范圍（1） 是利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時(shí)引進(jìn)透析器，二者在透析膜兩側(cè)呈反方向流動(dòng)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度。去除毒素去除體內(nèi)潴留過多水分維持電解質(zhì)和酸堿平衡目標(biāo)。 第2頁血液透析肝素泵 血液透析液透析者透析機(jī)第3頁血液凈化療法概念和范圍（2）血液凈化療法透析療法血液透析（人工腎）腹膜透析血液灌流血漿置換血液濾過血液濾過血液透析濾過免疫吸附人工肝臟單純超濾脂蛋白分離連續(xù)性腎臟替換治療其它（如生物濾過）等第4頁5那么什么是CRRT呢？ Continuous - 連續(xù),不間斷 Renal - 腎臟 Replacement

2、 - 替換 Therapy - 療法,治療 連續(xù)腎臟功效替換療法第5頁CRRT概念Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替換治療，當(dāng)前全世界有30患者在實(shí)施CRRT治療，其中最慣用方法是CVVH。CRRT以一個(gè)更符合機(jī)體生理特征方式連續(xù)地去除機(jī)體多出水分和毒素，調(diào)整酸堿和電解質(zhì)平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥有力輔助伎倆。第6頁CRRT 概念 CRRT是一個(gè)在幾小時(shí)，甚至幾天時(shí)間里連續(xù)不停，依據(jù)液體溶質(zhì)過濾原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)整及維持患者血液中水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)溶質(zhì)等平衡，去除部分對

3、身體有害成份替換部分腎臟功效體外血液凈化治療方法。第7頁原理與機(jī)制對流吸附彌散第8頁第9頁第10頁濾器結(jié)構(gòu)blood outdialysateindialysateout膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜blood in血液置換液第11頁CRRT原理溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)基本原理彌散對流吸附液體轉(zhuǎn)運(yùn)基本原理超濾第12頁13 擴(kuò)散/彌散作用 (Diffusion) 因?yàn)榘胪改蓚?cè)溶液濃度差，溶質(zhì) 從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)， 逐步到達(dá)膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用 于去除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)CRRT物質(zhì)去除原理(溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn))第13頁14CRRT物質(zhì)去除原理(溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)) 對流作用(convection) 溶質(zhì)伴隨含

4、有該溶質(zhì)溶劑一起經(jīng)過半透 膜移動(dòng)，稱對流?？缒?dòng)力是膜兩側(cè) 水壓差，經(jīng)過該壓差，溶質(zhì)隨水跨膜 移動(dòng)而移動(dòng)。用于去除中大分子量溶質(zhì)。 第14頁15CRRT物質(zhì)去除原理(溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)) 吸附作用（Adsorption） 經(jīng)過正負(fù)電荷相互作用或透析膜表面親水性基團(tuán)選擇性吸附一些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等),使這些致病物質(zhì)被去除。第15頁16CRRT物質(zhì)去除原理（液體轉(zhuǎn)運(yùn)） 超濾作用（Ultrafiltration）利用膜兩側(cè)壓力差使液體流動(dòng)（用于去除溶液），不能經(jīng)過膜溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓。第16頁原理與機(jī)制彌散對流吸附500 500050000第17頁原理與機(jī)制:小分子物質(zhì)氯化鈉 S

5、odium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 18018第18頁原理與機(jī)制:中大分子物質(zhì)多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000白蛋白 Albumi

6、n 66000IgG 160000腫瘤壞死因子 39000-225000 19第19頁IL-6 2-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 緩激肽 1060B內(nèi)非肽 4000外毒素分子量類脂A相關(guān)片斷 -4000肽聚糖 1000-0胞壁酸 400-1000外毒素 0-50000外毒素片斷 小于500020炎癥介質(zhì)和外毒素分子量第20頁CRRT包含各種治療方法CVVH 連續(xù)（靜）靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)（靜）靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)（靜）靜脈血液透析濾過SCUF 遲緩連續(xù)超濾HVHF 高容量血液濾過TPE 血漿置

7、換 HP 血液灌流第21頁連續(xù)24h以上單位時(shí)間超濾量降低血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定采取對流方式不影響循環(huán)血液滲透壓利于去除大分子物質(zhì)采取高效濾器去除炎性介質(zhì)調(diào)整機(jī)體內(nèi)皮和免疫功效危重患者搶救CRRT有哪些特點(diǎn)呢？第22頁CRRT優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定遲緩、等滲地去除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率顯著低，膠體滲透壓改變程度小，基本無輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理情況溶質(zhì)去除率高能更多去除小分子物質(zhì)，尿素去除率30L/day，更加好控制氮質(zhì)血癥第23頁CRRT優(yōu)點(diǎn)去除炎癥介質(zhì)CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能經(jīng)過分子量達(dá)30萬分子，經(jīng)過對流機(jī)制去除1-30萬中分子物質(zhì)AN69

8、膜同時(shí)經(jīng)過對流和吸附兩種機(jī)制去除炎性介質(zhì)因子營養(yǎng)改進(jìn)好滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養(yǎng)支持開展第24頁CRRT優(yōu)勢VS 普通透析1，血流動(dòng)力學(xué)2，體內(nèi)水分3，電解質(zhì)去除重癥患者、腦水腫患者、敏感患者不能耐受其它：需要水處理25波動(dòng)性失衡綜合征第25頁CRRT優(yōu)勢優(yōu)良血流動(dòng)力學(xué)耐受性維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定強(qiáng)大去除能力機(jī)動(dòng)性及清潔度提供各種模式，一機(jī)多用其它：不需要水處理26第26頁CRRT缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質(zhì)同時(shí)濾出能去除分子量較小以及蛋白結(jié)協(xié)力較低藥品費(fèi)用較高第27頁CRRT并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙

9、濾器功效喪失第28頁CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血血栓感染和敗血癥生物相容性和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失第29頁動(dòng)靜脈瘺穿刺直接靜脈血管穿刺深靜脈置管：單針雙腔管、單針三腔管血液通路建立第30頁深靜脈置管部位：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈血液通路建立第31頁頸靜脈操作簡單并發(fā)癥少不適合氣管切開病人使用導(dǎo)管選擇：左側(cè)：20cm右側(cè)：15cm第32頁第33頁鎖骨下靜脈置管技術(shù)要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管選擇：同頸靜脈第34頁股靜脈操作簡單血流量充分并發(fā)癥少適合用于氣管切開病人導(dǎo)管選擇：20cm第35頁第36頁第37頁第38頁第39頁第40頁第41頁導(dǎo)管并發(fā)癥出血/血腫氣胸/血胸神經(jīng)、淋巴管損傷血栓感染第42頁CRR

10、T適應(yīng)癥（腎臟相關(guān)）重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要連續(xù)去除過多水或毒性物質(zhì)，如：AKI合并 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂酸堿代謝失衡心力衰竭 肺水腫腦水腫急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）外科術(shù)后嚴(yán)重感染等第43頁CRRT適應(yīng)癥（非腎臟疾?。┒嗥鞴俟πд系K綜合征（MODS） 膿毒血癥或敗血癥性休克急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝 性腦病藥品或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要 大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜 合征第44頁禁忌癥CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況 時(shí)應(yīng)慎用： 無法建立適當(dāng)血管通路 嚴(yán)重凝血功效障礙 嚴(yán)重活動(dòng)性出血，

11、尤其是顱內(nèi)出血第45頁應(yīng)用模式選擇第46頁金寶CRRT機(jī)常見報(bào)警及其處理47第47頁48報(bào)警監(jiān)測回輸壓動(dòng)脈壓濾器前壓廢液壓漏血探測器空氣探測器回輸夾第48頁49動(dòng)脈壓-50 to 150濾器壓+100 to 250廢液壓 +50 to -150靜脈壓+50 to 150壓力監(jiān)測 實(shí)時(shí)監(jiān)測壓力第49頁50預(yù)充階段治療開始階段治療連續(xù)階段結(jié)束階段第50頁51預(yù)沖自檢未經(jīng)過主要原因：排氣室監(jiān)控管路與回輸壓力傳感器連接有泄漏，重新連接。按“重新測試”。第51頁52第52頁53預(yù)充階段治療開始階段治療連續(xù)階段結(jié)束階段第53頁54使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行CRRT治療應(yīng)選擇負(fù)值輸入壓力范圍故請按“取消”鍵第54

12、頁55如輸入壓（動(dòng)脈壓）選擇范圍為正值，該報(bào)警一定會出現(xiàn)，只能按“忽略”鍵繼續(xù)治療，并在該次治療過程中任何報(bào)警后均會跟出無法檢測輸入壓力報(bào)警，且每次需按“忽略”鍵繼續(xù)治療。第55頁56輸入壓（動(dòng)脈壓）負(fù)值變小或上升到正值，應(yīng)檢驗(yàn)導(dǎo)管/血路管連結(jié)處有否松動(dòng)或脫開；生理鹽水做血泵前沖洗時(shí)必須增加生理鹽水輸出時(shí)阻力，防止輸入壓突然升高。第56頁57導(dǎo)管位置偏移、動(dòng)脈血路管扭折等 調(diào)整；患者咳嗽、體位改變等 一過性；血流速過高 調(diào)整與導(dǎo)管相匹配血流速；導(dǎo)管或血路管凝血 必要時(shí)更換導(dǎo)管或耗材。第57頁581.患者翻身或移動(dòng)可能引發(fā)：2.導(dǎo)管動(dòng)脈采血端被夾閉；3.導(dǎo)管位置偏移、動(dòng)脈血路管扭折受壓等造成血泵

13、前供血障礙。4.患者咳嗽或吸痰致引血不暢。第58頁595.導(dǎo)管功效不良：導(dǎo)管動(dòng)脈端側(cè)孔與與血管壁相貼；導(dǎo)管動(dòng)脈端血栓形成。6.血路管動(dòng)脈泵前段血栓形成。第59頁607.快速調(diào)高血流速；8.設(shè)定血流速超出導(dǎo)管設(shè)計(jì)流速。9.排除以上很多原因仍無法處理輸入壓力極端負(fù)值報(bào)警，應(yīng)檢驗(yàn)輸入壓力感應(yīng)器。第60頁6110.血路管在輸入壓力接頭和血泵之間扭結(jié)或夾閉；第61頁62血路管在輸入壓力接頭和血泵之間扭結(jié)或夾閉；第62頁63預(yù)充階段治療開始階段治療連續(xù)階段結(jié)束階段第63頁64血流速過低；動(dòng)脈血路管與導(dǎo)管脫開；輸入壓力接頭安裝不到位或傳感器卡座內(nèi)有碎片；生理鹽水做泵前沖洗時(shí)流量全開放，致輸入壓突然上升；按“

14、忽略”按鈕忽略該報(bào)警60秒。嚴(yán)密監(jiān)控！第64頁65血流速過低、動(dòng)脈血路管與導(dǎo)管脫開；血泵與濾器壓力接頭之間管路扭折；生理鹽水做泵前沖洗時(shí)流量全開放，致輸入壓突然上升、濾器壓下降。第65頁66血泵與濾器壓力接頭之間管路扭折造成濾器壓下降。生理鹽水做泵前沖洗時(shí)流量全開放，致輸入壓突然上升、濾器壓下降。第66頁67按“停頓”鍵，機(jī)器五個(gè)泵頭全部停轉(zhuǎn)達(dá)60秒。按“繼續(xù)”鍵，恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。第67頁68血流速過低；排氣室監(jiān)測管路與回輸壓力監(jiān)測端口連接松動(dòng)泄漏；回輸壓力監(jiān)測保護(hù)帽進(jìn)水；回輸管路與導(dǎo)管分離。第68頁69排氣室監(jiān)測管路與回輸壓力監(jiān)測端口連接松動(dòng)泄漏；按“停頓”鍵，取下排氣室監(jiān)測管路與回輸壓力監(jiān)測

15、端口重新連接，連接時(shí)注意排氣室監(jiān)測管路水平位推入后再旋轉(zhuǎn)固定鈕。第69頁70回輸壓力監(jiān)測保護(hù)帽進(jìn)水；按停頓鍵，取下排氣室監(jiān)測管路，用血管鉗（雙保險(xiǎn)）夾住排氣室下段管路，卸下連接靜脈壓力端口保護(hù)帽，用空針筒往保護(hù)帽里注入空氣排除水分，重新連接排氣室監(jiān)測管路與回輸壓力監(jiān)測端口，松開血管鉗，按“繼續(xù)”鍵開始治療。第70頁711.患者翻身或移動(dòng)可能至回輸管路扭曲、受壓；2.導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移、導(dǎo)管靜脈端凝血；3.患者咳嗽或正在吸痰；4.血流速設(shè)定流量超出導(dǎo)管設(shè)計(jì)流量；第71頁721.患者翻身或移動(dòng)可能至回輸管路扭曲、受壓；2.導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移、導(dǎo)管靜脈端凝血；3.患者咳嗽或正在吸痰；4.血流速設(shè)

16、定流量超出導(dǎo)管設(shè)計(jì)流量；假如壓力在8秒之內(nèi)恢復(fù)正常則報(bào)警自動(dòng)去除。第72頁73 PRISMAFLEX其它相關(guān)報(bào)警第73頁74本配套使用時(shí)間達(dá)72小時(shí)或處理液體達(dá)780公升后必須更換配套第74頁75第75頁76造成原因是稱上懸掛液袋晃動(dòng)，或者連接液袋導(dǎo)管夾閉或扭折；更換液袋時(shí)候盡可能保持液袋平穩(wěn)；正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)稱上盡可能不要觸碰或晃動(dòng)。第76頁77選擇“更換液袋”1、先拉出“稱“；2、夾閉液袋管夾和液路連接管夾；3、分離液袋和液路管連接；4、更換液袋并連接液袋和液路管；5、打開液袋管夾和液路連接管夾；6、”稱“復(fù)位，注意盡可能降低晃動(dòng)。繼續(xù)治療。正確更換液袋操作步驟第77頁78造成原因是在未拉開秤情況下，對廢液袋進(jìn)行放水或者未排除造成病人液體過多增加或者丟失這個(gè)報(bào)警；正確執(zhí)行更換液袋操作、保持稱穩(wěn)定。對應(yīng)操作：按“停頓”鍵并更換配套或結(jié)束治療。嘗試矯正報(bào)警次數(shù)已超出設(shè)定3小時(shí)內(nèi)10次限制！第78頁79第79頁801、按”釋放管路夾“，出現(xiàn)調(diào)整排氣室后，按下該鍵，然后按向上鍵把回輸壓力調(diào)整到負(fù)值以下，之后再次按“釋放管路夾”，聽到管路夾釋放后，按“繼續(xù)”鍵開始治療；2、如碰到大量氣泡，可在系統(tǒng)工具里選擇“調(diào)整排氣室”，把靜脈壺液面調(diào)整上去；3、或