腰椎管狹窄癥診治要點(diǎn)全文

1、腰椎管狹窄癥診治要點(diǎn)(全文)腰推管狹窄癥是由于黃韌帶肥厚增生、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤膨隆突出、骨性退變導(dǎo)致的腰椎中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄引起其中內(nèi)容物一馬尾、神 經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。在臨床上，腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰 腿痛最常見的疾病之一。其主要臨床特點(diǎn)是神經(jīng)性間歇性跛行，以及臀部、大腿、 小腿的無力和不適，在行走或后伸后加重，另一臨床特點(diǎn)是鞍區(qū)(會(huì)陰部)感覺異 常和大小便功能異常。按國際分類法分為以下幾類：(1)脊椎退變所致的狹窄：因脊椎受老年改變及勞損的影響，而使椎板增厚， 椎體骨贅增生等，使椎管產(chǎn)生容積上的縮小，而致狹窄、小關(guān)節(jié)肥大以及黃韌帶 肥厚等。(2)復(fù)合因素所

2、致的狹窄：先天后天畸形同時(shí)存在之狹窄，推間盤突出使椎管容積變小，或椎間盤突出與椎管之輕度狹窄的復(fù)合原因之狹窄。(3)脊椎滑脫癥(退化性)與骨溶解病所致狹窄。(4)醫(yī)源性狹窄：有術(shù)后的骨質(zhì)增生與髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘連等。(5)損傷性狹窄：如壓縮骨折與骨折脫位。(6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎變形，椎管可縮小；氟中毒也 可使 增生畸形，造成狹窄。腰椎管狹窄癥從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，腰椎管狹窄的常見病因有以下類:(1)發(fā)育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致。(2)退變性腰推管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰推峽部不連或退變而

3、發(fā)生脊椎滑脫 時(shí)，因 上下椎管前后移位，使椎管進(jìn)一步變窄，同時(shí)脊椎滑脫，可促進(jìn)退 行性變，更加 重椎管狹窄。(4)外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時(shí)，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時(shí)常引起椎管狹窄。(5)醫(yī)源性椎管狹窄：除因?yàn)槭中g(shù)操作失誤外，多由于脊柱融合術(shù)后引 起棘 間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨 融合術(shù)，其結(jié)果使推管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管狹 窄癥。(6)腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新 生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側(cè)彎、強(qiáng)直性脊柱炎、 氟骨癥、Paget氏病及椎節(jié)松動(dòng)均可引起椎管狹窄癥。癥狀：

4、本病好發(fā)于40歲以上中年男性，起病緩慢。主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛及間歇性跛行，可在外傷后出現(xiàn)癥狀或加重癥狀。(1)腰腿痛發(fā)育性腰椎管狹窄病人多數(shù)有腰痛及腹股溝和股部的疼痛，而繼發(fā)性腰椎管 狹窄者幾乎皆有反復(fù)發(fā)作的下睡疼痛z并且往往伴有單惻或雙側(cè)的大腿外側(cè)、 后側(cè)度蛀部的放射性疼痛、感覺異常。常在行走或站立時(shí)癥狀加重，下蹲或平臥時(shí)癥狀減輕或消失。(2)下腰痛特點(diǎn)是前屈腰部時(shí)不受任何影響，而后伸時(shí)疼痛加重，這是因?yàn)檠颠^伸時(shí) 椎間隙前部增寬，后部變窄，使椎間盤及纖維環(huán)向椎管腔內(nèi)突出，同時(shí)黃韌帶也隨著松弛增厚，形成褶皺，使椎間孔變窄小，阻致椎管容積 進(jìn)一步減小變 窄，壓迫或刺激神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛

5、。(3)間歇性跛行間歇性跛行是腰推管狹窄癥的另一主要癥狀，多見于中央型椎管狹窄或重癥病人。有人觀察過105例腰椎骨狹窄癥中就有98例出現(xiàn)間歇性跛行，以多 椎段的腰椎管狹窄多見，并呈進(jìn)行性發(fā)展。具體表現(xiàn)為病人步行約一二百米 后，或站立約數(shù)分鐘或十多分鐘即感到一側(cè)或兩側(cè)小腿和足部出現(xiàn)疼痛、麻木、酸脹和無力，以致不能繼續(xù)行走，必須蹲下或彎腰體息片刻后方可再走。但走不久又出現(xiàn)疼痛，這種走走停停的現(xiàn)象即是間歇性跛行.對(duì)本病的診斷具有重要意義。(4)大小便障礙少數(shù)病例可伴有大小便障礙。(5)神經(jīng)體征腰推管狹窄癥因椎管腔的減小是緩慢發(fā)生的，神經(jīng)組織可逐新適應(yīng)其狹窄的改變，所以多數(shù)病人僅有輕微的體征。如令病人

6、疾步快走后可見有趾屈肌無力，踝反射減低或消失，下肢小腿外側(cè)和足部的根性分布痛覺減 低，直腿抬高 試驗(yàn)少數(shù)為陽性。發(fā)育性腰椎管狹窄者多數(shù)腰椎前凸消失，少數(shù)有側(cè)彎，脊柱活動(dòng)除后伸受限外多無其他異常。診斷要點(diǎn)：腰推椎管狹窄癥常見于中年人以上者，男多于女，患者主要癥狀是長(zhǎng) 期反 復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質(zhì)為酸痛或灼痛，有的可放射到大 腿外側(cè)或 前方等處，多為雙側(cè)，可左、右腿交替出現(xiàn)癥狀。當(dāng)站立和行走 時(shí)，出現(xiàn)腰腿痛 或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，甚至不能繼續(xù)行走， 休息后癥狀好轉(zhuǎn)，騎 自行車無妨礙。病情嚴(yán)重者，可引起尿急或排尿困難。 部分患者可出現(xiàn)下肢肌 肉萎縮，以脛前肌及伸肌最明顯，肢體痛覺

7、減退，膝或跟腱反射遲鈍，直腿抬高 試驗(yàn)陽性。但也有部分患者主訴多，沒有任 何陽性體征。拍攝腰椎正、狽L斜位X線片，有助于診斷，常在腰45，腰5舐1之間 可見椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生、椎體滑脫、腰舐角增大、小關(guān)節(jié)突肥大等改變。椎管內(nèi)造影、CT、MRI檢查，可幫助明確診斷。治療：腰椎管狹窄是導(dǎo)致慢性腰腿痛的病癥之一，對(duì)該病的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療。常用的保守治療有:(1)膏藥治療膏藥治療是指將膏藥貼外敷于患處，通過內(nèi)并外治，徹底祛除病根 ,達(dá)到藥 到病除的效果。(2)手法治療手法治療的目的是活血舒筋，疏散瘀血，松解粘連，使癥狀得到緩解。常用手法為按揉法、拿法、搓法、擦法以及下月支屈伸的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

8、。(3)針灸治療可取腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、氣海俞、命門、環(huán)跳、風(fēng)市、委中、昆 侖等穴位，每日1次，10次為一療程。藥物治療對(duì)神經(jīng)根的無菌性炎癥可采用鎮(zhèn)痛消炎藥物如扶他林、芬必得等。中 藥治 宜溫通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨，可用補(bǔ)腎壯筋湯加減，常用藥如熟地、炮姜、杜仲、牛膝、制狗脊、續(xù)斷等。氣虛血虧者加黃!、黨參、當(dāng)歸、白芍。腰腿冷痛者加雞血藤、獨(dú)活、桂枝、淫羊雷等。封閉治療可用硬膜外封閉，能消除腫脹，松解粘連，緩解癥狀，常用醋酸強(qiáng)的 松龍12.5mg加1 ”普魯卡因10ml ,每周一次。(6)醫(yī)療體育可加強(qiáng)背伸肌、腹肌的肌力鍛煉，使腰推的穩(wěn)定性增加，從而推遲腰椎關(guān)節(jié)退變演變的速度。打太極拳對(duì)本病有較好的

9、作用手術(shù)治療經(jīng)上述保守治療無效或效果不顯者，可考慮手術(shù)治療。當(dāng)病人生活質(zhì)量降低和因疼痛不可耐受且經(jīng)保守治療無效時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，同時(shí)癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)治療目的是減輕下肢適應(yīng)癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕，手術(shù)目的是減輕癥狀而不是治 愈。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪 中，仍有增生再長(zhǎng)入減壓區(qū)的可能，使神經(jīng)受壓癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)也不可能使已經(jīng)發(fā)生退行性改變的椎間盤和小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發(fā)展過程。腰椎管狹窄減壓術(shù)式文獻(xiàn)報(bào)告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。(1 )標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法在所有受累

10、的脊柱橫向平面，由側(cè)隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受 累神 經(jīng)根在直視下從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個(gè)行程行徹底減壓,所有嵌壓神 經(jīng)根的側(cè)隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄，單側(cè)神經(jīng)根受壓。 理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠(yuǎn)期效果不理想。(2)有限減壓方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折、增生忸巴厚、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出所致在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應(yīng)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出所致在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應(yīng)行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)， 從理 論上講，可減少術(shù) 后發(fā)生脊椎不穩(wěn)定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外

11、 側(cè)前部斜行切除，選擇性 的行單側(cè)或雙側(cè)以及平面部分椎板切除或椎板成形術(shù)。McCulloch介紹的方法：后正中皮膚切口(單平面5cm),向兩側(cè)游 離后，分別作雙側(cè)減壓，一般先行左側(cè)。 距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間 隙向側(cè)方剝分離椎旁肌，單側(cè)椎板切除范圍：向上達(dá)黃韌帶起點(diǎn)處，向下至黃韌 帶止點(diǎn)(連帶下位椎體 上1/4椎板)。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi)界，以保證達(dá)到關(guān) 節(jié)突下徹底減壓，對(duì)Io滑脫同時(shí)行橫突間植骨。然后，在另一側(cè)行類似手術(shù)。這 種保留棘 上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱之為減壓術(shù) (Microdecompression)。多平面推板切除減壓方法與標(biāo)準(zhǔn)的

12、廣泛推板切除減壓方法，相 t匕較的 前瞻 性與隨機(jī)分組研究的結(jié)果已有報(bào)告。 這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結(jié)果相 似。多平面椎板切除減壓手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)發(fā)生神經(jīng)損傷為 12%。多平面椎板切除 減壓中26%因術(shù)中減壓不理想不得已又改為標(biāo)準(zhǔn)的廣泛 椎板切除減壓的術(shù)式。近年來，人們主張對(duì)雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應(yīng)通過神 經(jīng)學(xué)檢 查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責(zé)任椎)，可行走路前后檢查或 選擇性神經(jīng) 阻滯。某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失，即表明該神經(jīng)根受壓。一組報(bào)告中，28例兩平面解剖性椎管狹窄中，23例(82%)認(rèn)為是一平面引 起癥狀，5例(18%)認(rèn) 為是兩平面引起癥狀，減壓手術(shù)僅在認(rèn)為引起

13、癥狀的12個(gè)平面進(jìn)行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術(shù)，術(shù)后效果與兩平面狹窄者相似。(3)植骨融合問題同時(shí)近年來，對(duì)腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多。減壓后沒有同時(shí)行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰推滑脫的報(bào)告，減壓同時(shí)行小關(guān)節(jié)全切，術(shù)后腰椎滑脫多達(dá)2倍，是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時(shí)行植骨融合 術(shù)，使手術(shù)復(fù) 雜化，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了失血量，術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，一般認(rèn)為同時(shí)行脊椎融合術(shù)對(duì)患者康復(fù)無益。下列因素應(yīng) 考慮需同時(shí)行植骨融合術(shù)：伴有退行性椎體滑脫Laus等人報(bào)告單純減壓取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而，另有資料表明，同時(shí)行滑脫

14、階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報(bào)告16例術(shù)前有滑脫， 術(shù)后隨訪8,6 年的結(jié)果，其中6例單純減壓，另10例同時(shí)行融合術(shù)，發(fā) 現(xiàn)未行融合者骨質(zhì)長(zhǎng) 入推管較多，臨床效果不及同時(shí)行融合者。近年來的文獻(xiàn)分析資料表明，若同時(shí)行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術(shù)效果。Postacchinit和Cinotti等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨質(zhì)增生在腰椎單純減壓未同時(shí)滑脫階段融合者較常見。(5)伴有脊柱側(cè)凸或后凸對(duì)腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)凸后凸者均行融合術(shù)，是否同時(shí)行融合術(shù)，取決于 4個(gè)方面：應(yīng)考慮彎曲的柔

15、韌性。如果在側(cè)屈位 X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險(xiǎn)。彎曲是否為進(jìn)展性，若有進(jìn)展就有融合的指證。伴有椎體側(cè)方滑脫，表明該階段不穩(wěn)定，單純減壓會(huì)加重不穩(wěn)定。側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時(shí)，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難 以達(dá) 到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)。(6)同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需 增加小 關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，小關(guān)節(jié)切除超過 50%會(huì)導(dǎo) 致階段性不 穩(wěn),特別是小關(guān)節(jié)向矢狀面傾斜時(shí)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源 性滑脫時(shí)，再次手 術(shù)必然要考慮植骨融合”以增加脊柱的穩(wěn)定性。(7)小關(guān)節(jié)去除過多由于手術(shù)時(shí)

16、小關(guān)節(jié)切除或切除, 50%會(huì)引起不穩(wěn)定，應(yīng)同時(shí)行脊椎融 合術(shù), 以防術(shù)后脊椎不穩(wěn)或疼痛。如果至少有 TJ9小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定 性就能維持。但是，生物力學(xué)研究表明，單側(cè)小關(guān)節(jié)切除后(表明節(jié)階活動(dòng)性明顯 增加)，即使另一側(cè)完整性良好，也將會(huì)發(fā)生不穩(wěn)定，單 側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部 分切除(50%),對(duì)脊椎的穩(wěn)定性影響甚微。(8)脊柱內(nèi)固定植骨融合是否同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定器械爭(zhēng)議較多。內(nèi)固定的目的是：糾正脊柱畸形；穩(wěn)定脊柱；保護(hù)神經(jīng)組織;降低融合失敗或提高融合率；縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。因而其適應(yīng)證為： 穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形；2個(gè)或2個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除；復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫

17、； 屈伸位X線片顯示，推體平移超過4mm，成角大于10。時(shí)。內(nèi)固定 方 法的選擇應(yīng)以短階段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和病人的實(shí)際 情況靈 活應(yīng)用。趣來趣多的資料表明，滑脫行融合術(shù)時(shí)，同時(shí)行內(nèi)固定是 有益的。手術(shù)療效:腰椎管狹窄行手術(shù)減壓的療效普遍認(rèn)為較好。文獻(xiàn)中取得療效滿意的差異較 大(26%100%),不少作者的結(jié)果表明，術(shù)后臨床癥狀改善隨時(shí)間推移又有加重的趨勢(shì)。在一組研究中，20%術(shù)后獲得短期滿意療效，平 均8.2年癥狀又復(fù) 發(fā)。另有一組，27%術(shù)后初期療效尚好，5年后癥狀又 加重。Katz等人發(fā)現(xiàn)， 不論減壓融合與否，75%效果滿意持續(xù)7? 10年 后，23%需再手術(shù)。術(shù)后遠(yuǎn)期 療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀復(fù)發(fā)可以 是原手術(shù)部位狹窄復(fù)發(fā)、鄰近平面狹窄有發(fā)展和腰痛伴腰椎不穩(wěn)。相反，也有作 者報(bào)告一組病例，術(shù)后平均13年的臨床結(jié)果滿意優(yōu)于平均7年者。影響手術(shù)效果的因素糖尿病對(duì)腰椎管狹窄手術(shù)減壓后的療效影響，文獻(xiàn)所報(bào)告的差異較大一組報(bào)告中，糖尿病術(shù)后療效差的比例較大，易發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥。優(yōu)良率僅為42